Мы переехали сюда

Предыдущий обзор, посвященный ковиду, мы написали полгода назад — тогда только-только появились предварительные данные об эффективности коронавирусных прививок. С тех пор в разных странах зарегистрировали больше десятка разных вакцин, а привились ими сотни миллионов людей. Давайте разберемся с тем, как живет мир, в котором появилась защита от ковида, и чего ему стоит ждать.

1. Успешны ли вакцины?
2. Есть ли от ковида лекарство?
3. Как изменился коронавирус?
4. Пандемия закончится?

Успешны ли вакцины?

Есть только одна вирусная болезнь, от которой человечеству удалось избавиться насовсем — это натуральная оспа. Удалось это только благодаря вакцинации: в течение 20 лет прививку получали все, кто мог контактировать с заболевшим. Препарат работал с 95-процентной эффективностью и защищал по меньшей мере на 5-10 лет, а у некоторых привитых людей антитела к оспе находили в крови даже через несколько десятилетий после прививки.

Сейчас к исчезновению близится полиомиелит — тоже благодаря массовой вакцинации. Прививка от полиомиелита эффективна показывает, а защита держится по меньшей мере несколько лет. Но для многих вирусов — вроде гриппа — столь же эффективных вакцин до сих пор не существует. И нам приходится жить с ними бок о бок, регулярно прививаться и не удивляться, если кто-то ими заразился и заболел.

На что больше похожа ситуация с коронавирусными вакцинами: на сценарий гриппа или оспы?

Какие вакцины уже используются?

В список ниже попали вакцины, которые:

1. Получили одобрение от регулятора по меньшей мере в одной стране
2. Реально используются для массовой вакцинации

Поэтому здесь нет вакцин, о которых вы наверняка слышали — например, американской вакцины NovaVax (ее клинические испытания еще не завершены, а регулятор не одобрил их применение) или «Спутник Лайт» (который пока не дошел до массовой вакцинации).

Эффективны ли вакцины?

Когда разработчики вакцин начали публиковать первые данные о ходе испытаний, они в первую очередь соревновались показателями эффективности в защите от ковида. Чтобы ее вычислить, организаторы испытаний следили за здоровьем участников и призывали их обращаться ко врачам при всех подозрительных симптомах болезни.

ВОЗ считает применение вакцины осмысленным, если на клинических испытаниях она показывает хотя бы 50-процентную эффективность. Однако в разгар пандемии национальные регуляторы одобряли вакцины на основе данных — причем зачастую непубличных — которые в «мирное время» наверняка сочли бы недостаточными. Поэтому о некоторых разработках мы до сих пор ничего не знаем: итоги третьей фазы испытаний не опубликованы ни для российских «ЭпиВакКороны» и «КовиВака», ни для большинства китайских вакцин (лишь 26 мая появилась первая статья, описывающая результаты третьей фазы клинических испытаний двух вакцин Sinopharm, одну из которых ВОЗ одобрила месяц назад). Более того, иногда регуляторы выдавали одобрение даже до начала клинических испытаний — как, например, в случае «КовиВака».

Но даже в тех случаях, где эффективность была известна, а данные выложены в открытый доступ, компании не успевали отследить долгосрочные последствия вакцинации — на тот момент, когда получали одобрение своего продукта. До сих пор единственный разработчик, который отчитался о результатах долгосрочных наблюдений — Pfizer/BioNTech. По предварительным данным, эффективность их вакцины не снизилась за полгода после инъекций. А поскольку с начала клинических испытаний и других вакцин тоже прошли положенные шесть месяцев, можно ждать заявлений и от остальных компаний.

Впрочем, уже сейчас можно судить о том, соответствует ли реальная эффективность вакцин тому, что обещали их разработчики на старте. Строго говоря, даже для хорошего препарата «полевая» эффективность может оказаться ниже «экспериментальной» — хотя бы потому, что участники испытаний могут вести себя осторожнее, чем те, кто получил прививку уже в ходе массовой вакцинации. А еще потому, что эпидемиологическая ситуация в тот момент, когда проходили испытания, может не совпадать с той, на которую накладывается массовая вакцинация (об этом мы рассуждали в блоге «Будут хуже?»).

В Израиле и США вакцина Pfizer оказалась так же эффективна, как и в испытаниях — около 94 процентов. Того же в США добилась и прививка от компании Moderna, а «полевую» эффективность разработки Johnson&Johnson оценили в 76,7 процента, что на 10 процентов выше результатов клинических испытаний. Превзошел ожидания, по словам разработчиков, и российский «Спутник», в ходе массовой вакцинации показав эффективность в целых 97,6 процента вместо обещанных 91,4. Однако подробный отчет, равно как и методы подсчета, по «Спутнику» пока не опубликованы: в пресс-релизе сообщается только, что исследователи учитывали официально зарегистрированные случаи ковида — а значит, недиагностированные инфекции могли не попасть в эту статистику.

Тем не менее, с точки зрения эпидемиологии эффективность против ковида не так важна, как два других параметра: эффективность против тяжелых форм болезни и эффективность против бессимптомного носительства.

Первая отражает, насколько у вакцинированного человека снижается риск попасть в больницу или умереть от ковида. Как показывает практика, этот риск редко оказывается нулевым — некоторое количество вакцинированных все-таки заболевает, а кто-то даже умирает. Однако эффективность прививки против тяжелых форм, как правило, выше, чем эффективность «вообще», и в некоторых отдельных исследованиях — например, у Pfizer/BioNTech — может достигать 100 процентов.

Второй показатель отражает, с какой вероятностью вакцинированный человек не окажется даже бессимптомным носителем вируса. Это значение, наоборот, должно быть ниже эффективности против любых форм болезни — потому что довольно сложно помешать вирусу поселиться в отдельных клетках слизистой на короткое время (защиту такого уровня называют стерилизующим иммунитетом, мы упоминали об этом в тексте «Укололся — и что?»). В то же время, вычислить эту эффективность тоже непросто — для этого нужно регулярно тестировать всех вакцинированных на наличие вируса, включая тех, кто не чувствует никаких симптомов. Поэтому эти данные есть далеко не для всех вакцин — но для мРНК-вакцин, например, эффективность против бессимптомного носительства оказалась около 90 процентов.

Вакцины — это безопасно?

Долгосрочных данных о безопасности вакцин, как и об эффективности, пока совсем мало. Поэтому, хотя все разработчики предполагают, что их вакцины безопасны и не вызывают, например, рост опухолей или бесплодие, фактических подтверждений этому еще нет. Зато израильские ученые специально подсчитали, что вакцинация препаратом Pfizer/BioNTech не вызывает дополнительных сложностей при ЭКО у женщин — то есть не влияет на их репродуктивные способности.

О краткосрочных последствиях известно гораздо больше. Несмотря на длинный список возможных побочных эффектов, который указывают все производители, большинство из них мягкие и проходят быстро — вроде боли в месте укола или простудных симптомов (мы рассказывали о них в материале «Страдания неизбежны?»).

Из тяжелых эффектов самый распространенный — аллергическая реакция, которая может привести к анафилактическому шоку. Однако, по некоторым подсчетам, она возникает крайне редко — в одном американском исследовании анафилаксию зафиксировали у 16 человек из 65 тысяч привитых — а поскольку развивается она в первые минуты после укола, врач может успеть ее заметить и остановить.

Изредка поступают сообщения и о других побочных реакциях. Это, например, миокардит (воспаление сердечной мышцы) после укола вакцины от Pfizer/BioNTech или синдром Гийена-Барре (воспаление периферических нервов) — после AstraZeneca. Однако во всех этих случаях врачи даже не уверены, что виновата именно вакцина.

Некоторые вакцины могут также вызвать аномальное свертывание крови — тромботическую тромбоцитопению. Это состояние, при котором организм человека производит антитела к PF4 — молекуле, которая вызывает склеивание тромбоцитов. Когда антител становится много и они связываются с PF4, тромбоциты реагируют на этот комплекс, и кровь начинает сворачиваться — а количество свободных тромбоцитов падает. Это может привести, например, к инсульту — если эти тромбы попадут в мозговую артерию, или смерти — если они застрянут в сосудах легких.

Такие реакции изредка возникают после вакцинации препаратами AstraZeneca и Johnson&Johnson. Единичные тромбозы врачи фиксировали и после прививки мРНК-вакцинами (Pfizer/BioNTech и Moderna). И несмотря на то, что этот риск примерно в восемь раз меньше, чем риск заработать тромб в результате ковида (который тоже может привести к аномальному свертыванию крови), некоторые страны ограничили применение вакцин AstraZeneca и Johnson&Johnson — теперь ее вводят только людям старшего возраста (в Бельгии — с 41 года, а других странах 55-60).

С чем связано это аномальное тромбообразование и откуда берутся антитела к PF4, пока неясно. Некоторые исследователи предполагают, что дело в аденовирусах, которые входят в состав препаратов AstraZeneca и Johnson&Johnson и якобы могут связываться с тромбоцитами. Или же проблема может быть в том, что внутрь вакцины попали остатки вирусной ДНК или РНК в чистом виде. Они могут связываться с PF4, и тогда иммунные клетки могут счесть подозрительными не только нуклеиновые кислоты, но и сам PF4 — и начнут производить к нему антитела. Разработчики российской векторной вакцины на основе аденовирусов, «Спутника V», пока ни о каких случаях тромбоза не сообщали.

Надолго ли хватит защиты?

Это еще один вопрос, на который должны ответить долгосрочные наблюдения за участниками клинических испытаний. Пока об этом отчитались только две компании — Moderna и Pfizer/BioNTech — и только по результатам шести месяцев. Обе они сообщают, что в течение полугода антитела в крови вакцинированных людей сохраняются, и защитный эффект сохраняется тоже.

От того, что покажут дальнейшие наблюдения, зависит, как скоро тем, кто уже вакцинирован, придется прививаться снова. Согласно одной из недавних моделей, если антитела после прививок угасают так же, как приобретенные после болезни, то новая прививка может потребоваться уже через год. Правда, исследователи отмечают, что угасание может сильно зависеть от первоначального уровня антител: по их подсчетам, если вакцина дает человеку 95-процентную защиту, то за восемь месяцев она ослабнет до 77-процентной, а вот исходная 70-процентная за тот же срок превратится в 33 процента.

Впрочем, есть надежда, что в следующий раз хватит одного-единственного укола — чтобы «напомнить» иммунной системе о том, от кого она должна защищать. По крайней мере, известно, что переболевшие ковидом люди после одного укола мРНК-вакцины производят больше антител, чем не болевшие. Поэтому Великобритания запускает большое клиническое испытание, чтобы выяснить, насколько хорошо третий укол вакцины «оживляет воспоминания» о первых двух. И даже российский «Вектор» начал испытания третьего укола своей «ЭпиВакКороны».

Будут ли вакцины меняться?

Сегодняшний список вакцин, скорее всего, не окончательный. Сейчас клинические испытания проходят более сотни препаратов — и кто-то из них наверняка окажется достоин одобрения регуляторов. Правда, новые вакцины не обязательно окажутся лучше старых — чем дольше длится пандемия и чем больше стран начинают массовую вакцинацию, тем сложнее проводить клинические испытания (мы рассказывали об этом в блоге «Будут хуже?»).

В то же время, разработчики уже одобренных препаратов продолжают их дорабатывать. Некоторые компании уже проверяют «экономный» вариант своих вакцин, из одного укола вместо двух. Такая усеченная версия «Спутника V» — «Спутник Лайт» — уже одобрена в России и еще нескольких странах. Результаты ее испытаний не опубликованы, но, если верить данным из испытаний самого «Спутника V», одна доза обеспечивает защиту в 73-86 процентов. Похожие данные в США получили и для мРНК-вакцин — 82 процента защиты после одной инъекции.

Кроме того, идет работа по усовершенствованию уже созданных вакцин, чтобы повысить их эффективность — в том числе и против новых вариантов коронавируса. Для этого можно, например, изменить последовательность вирусного белка в составе вакцины — чтобы он стал больше похож на циркулирующий в популяции вирусный вариант (подробно о разных вариантах читайте ниже). Представители Pfizer заявляли, что на такую доработку уйдет около шести недель — однако до сих пор ни одной усовершенствованной вакцины не зарегистрировано.

Наконец, некоторые разработчики проверяют эффективность «перекрестной» вакцинации, когда человеку вводят по очереди две разных прививки. Этот метод тоже может оказаться эффективнее, чем два «одинаковых» укола, потому что знакомит организм человека с вирусным белком разными способами — а значит, может задействовать разные ветви иммунного ответа. Первыми такие смешанные испытания запланировали Центр Гамалеи и компания AstraZeneca — однако об их результатах пока ничего не известно. Зато комбинации мРНК- и векторных вакцин уже неплохо показали себя на мышах, а по предварительным неопубликованным данным — и на людях. И хотя в некоторых случаях смесь вакцин чаще вызывает побочные эффекты — все они, по словам врачей, оказываются мягкими.

Это победа?

Вакцины от коронавируса, судя по данным из «полей», выглядят вполне достойно в ряду других противовирусных вакцин. Кажется, что они работают гораздо эффективнее, чем от гриппа (которые защищают в лучшем случае на 60 процентов), и не хуже, чем препараты, которые позволили избавиться от натуральной оспы и почти победить полиомиелит. Правда, по длительности защиты коронавирусные вакцины пока больше напоминают вакцины от гриппа — хотя наверняка мы еще этого не знаем.

Но для того, чтобы остановить пандемию, придумать хорошую вакцину недостаточно: нужно еще обеспечить защитой достаточное количество людей и проследить, чтобы вирус не успел научиться эту защиту обходить.

Вернуться наверх

Есть ли от ковида лекарство?

Ни оспу, ни полиомиелит мы так и не научились лечить по-настоящему — только снимать некоторые симптомы. Зато с другими вирусами, для которых не получается придумать эффективную вакцину, дела обстоят лучше. Например, таблетки от ВИЧ, хоть и не могут вылечить человека окончательно, снижают концентрацию вируса в крови и других жидкостях — в результате болезнь прогрессирует очень медленно, десятилетиями, а носитель вируса не может никого заразить (и это позволяет сдерживать эпидемию ВИЧ, мы рассказывали об этом в тексте «Без вакцины»). А лекарства от гриппа, хотя и не уменьшают число зараженных людей, но все же помогают им выжить и справиться с болезнью. Что мы знаем о таблетках от коронавирусной инфекции?

Чем уже не лечат?

Большинство таблеток, которые в 2020 году пытались перебросить с других фронтов на работу против ковида, по итогам клинических испытаний оказались неэффективны. Не сработали ни перепрофилированные лекарства от других вирусов (лопиравир и ритонавир), ни средства борьбы с паразитами (глистогонный ивермектин и противомалярийный гидроксихлорохин).

Чем еще лечат?

Клинические рекомендации в отдельных странах и в ВОЗ могут не совпадать друг с другом, поэтому говорить о едином на весь мир стандарте лечения не приходится. Всего в них встречаются три группы препаратов:

1. Противовирусные. Кое-где (например, в России и США) в рекомендациях остается ремдесивир, хотя ВОЗ его уже на 90 процентов эффективным.

2. Антитела. В России продолжают переливать плазму крови людей, переболевших ковидом (конвалесцентную плазму) — но доказанной эффективности у этого средства нет. Тем временем, в США одобрили два препарата моноклональных антител — от компаний Regeneron/Roche и Eli Lilly — это наиболее удачные варианты антител из человеческой плазмы, размноженные внутри бактерий. ВОЗ пока еще не решила, включать ли эти лекарства в рекомендации — но британские ученые уже считают их надежным средством. Они начали эксперименты с намеренным заражением (об этом в тексте «Болей за нас»), в ходе которых участники получают известную дозу коронавируса — а моноклональные антитела служат им гарантией, что их вылечат, если они заболеют.

3. Симптоматическая терапия. Можно оставить убийство вируса на совести иммунной системы больного и постараться облегчить состояние его организма в целом. Например, защитить легкие от случайных бактерий (здесь в дело идут антибиотики), не допустить сворачивание крови (для этого врачи применяют антикоагулянты) и притушить активность иммунитета, чтобы сохранить ткань легких (это можно сделать с помощью блокаторов интерлейкина-6, но не во всех исследованиях они оказались эффективны). Тем не менее, единственное средство, которое встречается в большинстве рекомендаций, включая ВОЗовские — стероид дексаметазон, призванный остановить избыточное воспаление при тяжелых формах ковида.

Чем думают лечить?

Клинических испытаний разных лекарств от ковида — больше полутора тысяч. Среди них встречаются разные перепрофилированные средства от других болезней: иммуносупрессоры, антибиотики, антигельминтные препараты и даже антидепрессанты (о них мы рассказывали в тексте «Крутись, колесо»). Но судя по тому, что до сих пор ни одно лекарство не удалось эффективно перепрофилировать, более успешными могут оказаться препараты, которые разрабатывают специально против SARS-CoV-2. Подробнее о них читайте в нашем материале «Изобретая колесо».

Это провал?

В том, что сделать лекарство от ковида до сих пор не удалось, нет ничего удивительного. Создать с нуля лекарство от нового вируса часто бывает гораздо дольше и сложнее, чем вакцину. Прививка опирается на собственный иммунитет человека, поэтому основная часть ее разработки — это поиск части вируса, которую достаточно ввести в организм, чтобы запустить иммунный ответ. Это тоже, конечно, непростая задача — но быстрее, чем найти вещество, которое заблокирует какой-нибудь процесс, критичный для размножения вируса в клетке. И финиш в этой гонке — как видно на примере тех же оспы и полиомиелита — не гарантирован.

Значимость симптоматического лечения не стоит недооценивать. Судя по показателям смертности, в лечении ковида наметился прогресс. В ноябре доля погибших среди людей с диагностированной инфекцией (case fatality rate, CFR) составляла в среднем от 2 до 6 процентов в разных странах. Сейчас, по данным Института Джонса Хопкинса, CFR колеблется от 0 до 3 процентов, в среднем по миру — 2,16 процента. Получается, что за полгода от ковида стали умирать реже. Тем не менее, пока хорошего лекарства не найдено, останавливать пандемию придется через вакцинацию.

Вернуться наверх

Как изменился коронавирус?

Как и почему эволюционирует SARS-CoV-2?

За полтора года, что мы знакомимся с новым коронавирусом, он успел измениться. Вирусам свойственно быстро мутировать (мы писали об этом в тексте «Великий комбинатор»), и SARS-CoV-2 здесь не исключение. По подсчетам вирусологов, за месяц он накапливает в среднем одно-два устойчивых в популяции точечных отличия от своего предшественника. Это в четыре раза медленнее, чем эволюция гриппа, и все же это значит, что через год можно ожидать уже десяток или два изменений в структуре коронавируса. Кроме того, SARS-CoV-2 использует немного другие механизмы: его мутации — это не только точечные замены нуклеотидов, но и потеря целых кусков последовательности (делеции).

А иногда мутации начинают копиться в разы быстрее положенного — если внутри одного человека встречаются две разновидности вируса и обмениваются генами или если вирус оказывается в организме человека-«инкубатора». Это может быть, например, пациент с ослабленным иммунитетом, силы которого не хватает, чтобы изгнать вирус насовсем. За время долгой болезни в организме пациента накапливаются копии вируса с мутациями, которые позволяют ускользать от иммунной системы — и эти вирусные варианты могут быть опасны и для всей остальной популяции. Таких пациентов за время пандемии врачи встречали уже несколько раз (мы рассказывали о них в тексте «„Бэтмены“ среди нас»), хотя напрямую обвинить их в инкубировании того или иного «озлобленного» варианта вируса пока никто не решился.

Известно также, что в случае некоторых других вирусов в роли инкубатора может выступить популяция привитых людей — при том условии, что вакцины, предотвращая болезнь, не мешают вирусу в небольших количествах размножаться в организме вакцинированного. Но с SARS-CoV-2, кажется, этого произойти не должно — судя по тому, что многие из одобренных на сегодня вакцин предотвращают не только ковид, но и бессимптомную инфекцию.

Что известно о новых вариантах SARS-CoV-2?

Поскольку коронавирус активно распространяется по планете (сейчас, только по официальным данным, им болеют почти 20 миллионов человек), он эволюционирует одновременно во всех странах — а не только в тех, где живут «люди-инкубаторы». Каждая страна может стать таким инкубатором, особенно с учетом закрытых границ. Поэтому свои варианты коронавируса есть практически у каждой крупной страны — нашли их и в России.

Но мировую известность получают только те из них, которые попадают в список «вариантов, представляющих интерес» (variants of interest) или «вариантов, вызывающих опасения» (variants of concern). В первом списке оказываются все варианты, которые эпидемиологи обнаруживают в эпицентре вспышек и которые есть какие-то основания подозревать в повышенной «агрессивности»: в них есть какая-нибудь новая мутация или они по косвенным данным кажутся особенно заразными или смертельными. Для попадания во второй список необходимо, чтобы появились прямые доказательства того, что вариант более заразен, более смертелен или что принимаемые меры (вакцины, тесты, лекарства, карантин) против него не работают.

Списки подозрительных вариантов минздрав каждой страны формирует сам. В перечне ВОЗ сегодня значатся 6 вариантов, представляющих интерес. Родом они, предположительно, из США, Франции, Бразилии и Филиппин — хотя это означает лишь то, что их там впервые заметили, а возникнуть они могли и в каком-то другом месте. Вариантов, которые вызывают у ВОЗ опасения, пока только 4. Это:

«Британский», он же B.1.1.7.

Особые приметы. 69/70del, 144del, N501Y, A570D, P681H, T716I, S982A, D1118H

Где распространен. 143 страны (почти везде, кроме некоторых стран Африки, Латинской Америки, Центральной Азии и Гренландии).

Он заразнее? Да — по разным оценкам, на 50-100 процентов, чем самый первый, уханьский вариант коронавируса.

Он смертельнее? Здесь данные противоречивы. Судя по некоторым работам, тяжесть болезни не меняется, а по другим — риск умереть растет в среднем на 61 процент.

«Южноафриканский», он же B.1.351

Особые приметы. D80A, D215G, 241/243del, K417N, E484K, N501Y, A701V

Где распространен. 96 стран (Америка, Европа, некоторые страны Африки и Азии, Австралия, в России его тоже нашли).

Он заразнее? Специалисты из ЮАР считают, что этот вариант может обладать повышенной заразностью (около 50 процентов), но это пока не доказано. Возможно, дело в том, что повышенная заразность британского варианта хорошо видна на фоне эпидемиологических ограничений и вакцинации, а в ЮАР, где и то, и другое работает гораздо хуже, разницу между «оригинальным» коронавирусом и B.1.351 заметить сложно.

Он смертельнее? Такие подозрения есть, но конкретных данных, подтверждающих это, нет.

«Бразильский», он же P.1

Особые приметы: L18F, T20N, P26S, D138Y, R190S, K417T, E484K, N501Y, H655Y, T1027I, V1176F

Где распространен: 58 стран (США, Канада, Австралия, Европа, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка. В России пока не встречался).

Он заразнее? Вероятно, в 2 раза, чем предшественники.

Он смертельнее? По некоторым подсчетам, бразильский вариант может быть в 1,1-1,8 раз смертельнее, и чаще атаковать молодых людей — но непонятно, не связано ли это с кризисом системы здравоохранения в Бразилии.

«Индийский», он же B.1.617

Особые приметы. L452R, P681R, E484Q, Q107H, T19R, del157/158, T478K, D950N

Где распространен. 57 стран (Северная Америка, Аргентина, Европа, Австралия, Юго-Восточная Азия, Россия).

Он заразнее? По данным ВОЗ, этот вариант коронавируса не менее заразен, чем «британский» — однако этот вывод основан на всплеске заболеваемости в Индии, у которой могут быть и другие причины.

Он смертельнее? Об этом пока ничего не известно.

Защищают ли от них вакцины?

Есть три способа выяснить, работает ли вакцина против новой разновидности вируса.

1. Проверить в лаборатории. Взять сыворотку вакцинированного человека и вылить ее на новые образцы вируса. Так можно проверить, связываются ли антитела с вирусом и — если добавить эту смесь к культуре клеток — мешают ли антитела проникновению внутрь клеток. Поскольку этот способ самый простой и дешевый, таких тестов уже проделали немало.

Из них мы знаем, что с британским вариантом большинство вакцин справляются хорошо. С бразильским неплохо взаимодействуют антитела после прививки вакцинами AstraZeneca и SinoVac и чуть хуже — Pfizer/BioNTech и Moderna. Южноафриканский пока, кажется, ускользает от всех антител, но в разной степени: антитела, выработанные после мРНК-вакцин (Pfizer/BioNTech и Moderna), несильно теряют в активности, в отличие от антител, которые «производят» векторные вакцины (AstraZeneca и «Спутник V»).

Но к этим данным стоит относиться с осторожностью. В большинстве таких исследований исследователи измеряют необходимую концентрацию (титр) антител, которая нужна, чтобы нейтрализовать ту или иную разновидность вируса и не дать ей проникнуть внутрь клеток. Если по итогам авторы работы заявляют, что «вирус ускользает» — это может означать, что некоторые образцы антител с ним не связываются или что их просто нужно взять больше. Из этого не следует, что привитый человек перед таким вирусом беззащитен — только что антител ему потребуется больше, чем для «обычного» коронавируса. А вот хватит ему собственных антител или нет — зависит от его индивидуальной реакции на вакцину и того, сколько времени прошло после прививки.

2. Посмотреть на результаты клинических испытаний. Некоторые разработчики начали испытания своих вакцин позже прочих — когда по миру начали распространяться новые варианты. Например, американские компании Johnson&Johnson и NovaVax проверяли свои вакцины зимой в Южной Африке, одновременно со вспышкой местного варианта коронавируса. И теперь мы знаем, что эти препараты справляются с B.1.351 не очень успешно: их эффективность в ЮАР составила всего 66 и 60 процентов — по сравнению с 72 и 89 процентами в других странах. Но поскольку это только клинические испытания, сложно сказать, заключается ли проблема в новом варианте или в самих вакцинах.

3. Оценить эффективность «в поле». Здесь примером снова может служить Израиль: там давно обнаружили «британский» вариант, но среди населения, привитого вакциной Pfizer/BioNTech, ее эффективность остается близка к ожидаемой (95,3 процента). Похожая ситуация сложилась в Катаре: там 44,5 процента людей заражаются «британским» вариантом, а другие 50 процентов — «южноафриканским». Но несмотря на это, массовое применение вакцины Pfizer/BioNTech дало высокий результат: эффективность 89,5 процента против заражения B.1.1.7 и 75 — для B.1.351.

Таких данных пока довольно мало. Для того чтобы их получить нужно, чтобы: вакцину начали применять недавно, та же самая популяция не прививалась другими вакцинами, а еще чтобы люди в этой популяции активно болели новыми вариантами коронавируса. Поэтому пока данные есть не обо всех вариантах и не обо всех вакцинах. Тем не менее, из того, что есть, видно, что падение эффективности касается в основном вероятности заражения и развития легких форм болезни, а тяжелую форму большинство проверенных вакцин пока успешно предотвращают.

Работают ли против них лекарства?

Большинство лекарств, которые сегодня используют от ковида, действуют не на сам вирус, а на организм больного — например, снижают воспаление. Поэтому на их эффективность варианты влиять не должны — если только не окажется, что они особенно смертельны и вызывают слишком сильный иммунный ответ или, наоборот, существенно его подавляют.

Но есть исключение — это моноклональные антитела, единственные препараты, которые призваны действовать на вирус вне клеток. Таких лекарств всего два, их пока применяют только в США. Одно из них — по словам производителя, компании Roche — сохраняет активность против вариантов. А вот второе, от компании Eli Lilly, может оказаться слабее: сначала антитела, входящие в его состав, перестали выпускать поодиночке, а теперь и весь «коктейль» прекратили применять в некоторых штатах — из-за распространения «бразильского» варианта P.1. Теперь компания разрабатывает новые антитела, нацеленные уже на мутировавший вирус.

Каким будет вирус дальше?

Этого, конечно, никто не знает наверняка. Распространенная теория снижающейся вирулентности предполагает, что со временем любой паразит становится «добрее» по отношению к хозяину — поскольку ему невыгодно быть слишком агрессивным, а выгодно закрепиться в популяции на как можно более долгое время. С этой точки зрения можно ожидать, что SARS-CoV-2 последует примеру гриппа, самая известная (мы, впрочем, не знаем, была ли она первой) пандемия которого унесла не меньше 50 миллионов жизней. При этом ее вторая волна, в конце 1918-го, оказалась гораздо сильнее первой (в начале года), зато последующие стали гораздо мягче — и сегодня от него умирает «всего» несколько сотен тысяч людей ежегодно.

Похожую тенденцию ученые заметили и у SARS-CoV-2. Несмотря на то, что новые варианты кажутся агрессивнее «оригинального» коронавируса, исследователи заметили, что с момента появления их заразность постепенно, хоть и слабо, снижается. Возможно, это связано с тем, что они медленно накапливают мутации, которые делают их менее «жизнеспособными».

Впрочем, у теории снижающейся вирулентности не так много хороших подтверждений. Множество вирусов, с которыми люди боролись в ХХ веке, не утратили своей силы — СПИД и лихорадка Эбола так же смертельны сейчас, как и 50 лет назад (особенно если их не лечить). Да и для гриппа мы до сих пор не уверены, ослаб ли он по внутренним причинам — или здесь дело в вакцинах, лекарствах и большом числе переболевших людей в популяции.

И в случае с SARS-CoV-2 тоже все не так просто. Несложно, например, заметить, что новые варианты коронавируса по составу мутаций довольно сильно похожи друг на друга. Даже новый, индийский вариант несет в себе две уже известные нам мутации: первая характерна для бразильского и южноафриканского, вторую уже встречали в Калифорнии (но калифорнийский вариант пока серьезных опасений у ВОЗ не вызывает). То есть за полгода с момента, как новые варианты заявили о себе, коронавирус не «придумал» ничего особенно нового. А повышенная заразность его вариантов может быть связана не только с самими мутациями, но и с поведением людей и, возможно, какими-то пока неизвестными факторами отбора. По крайней мере, прямой предок P.1, по недавним подсчетам, циркулировал в популяции бразильцев за месяцы до всплеска заражений — и новых волн не вызывал.

Вернуться наверх

Пандемия закончится?

Все пандемии рано или поздно заканчиваются. Правда, это редко означает полную и однозначную победу над болезнью, как в случае оспы и полиомиелита. Чаще всего, события развиваются по одному из двух сценариев:

1. Болезнь отброшена. Появляется эффективная вакцина или хорошее лекарство. Тогда болезнь превращается в проблему стран, которым не хватило ресурсов на вакцинацию или лечение. Вспышки болезней предыдущих веков — чумы, холеры, тифа, дифтерии — до сих пор случаются, но жители развитых стран практически с ними не встречаются. 

2. Болезнь остается с нами — как это произошло с гриппом после 1918 года. Мы уже не считаем его смертельной болезнью, хотя продолжаем и болеть, и умирать, и искать лекарства, и придумывать новые вакцины.

Ковида уже стало меньше?

Если смотреть на абсолютные числа заболеваемости — то есть сравнивать, сколько заболевших регистрируют в мире каждый день — то кажется, что пандемия только разгоняется. Год назад таких случаев было около 90 тысяч в день, полгода назад — 500 с лишним тысяч в день, а недавний пик был выше 600 тысяч.

Около года назад мы написали текст «Болезненное волнение», в котором рассказывали о трех возможных сценариях развития пандемии ковида: «прибой», «рябь» и «цунами». Если смотреть на график заражений по миру в целом, то кажется, что человечество пока движется по последнему сценарию, и до сих пор неясно, прошли мы пик цунами, или он еще впереди. По крайней мере, на графике выше отчетливо видны четыре волны заражений, каждая из которых выше предыдущей.

Тем не менее, мало по какой стране действительно прошлись все четыре волны (это зависит еще и от того, что считать волной — никакого порогового прироста заражений не существует, каждый регион определяет это сам). О них сообщали только в Японии, Испании и отдельных штатах США. Большинство же стран перенесли только два-три всплеска заражений (мы писали об этом в материале «Волнительная пора»).

Россия пока прошла две полноценные волны: в конце весны 2020-го и зимой 2021-го года. При этом вторая оказалась почти в три раза «выше» первой — что похоже на сценарий «цунами» — но только если смотреть на общие значения по стране. В Москве, где заражений больше всего и волны начинаются раньше, чем в других регионах, по высоте обе волны почти не отличались (около 6 тысяч на пике первой и около 7 — на пике второй), что ближе к сценарию «прибой».

Сейчас, если верить официальной статистике, то в России третья волна еще не началась, и заражения находятся на плато. А вот в Москве с конца марта случаев стало больше. Правда, представители Минздрава пока не спешат признавать это новой волной — хотя неофициально, с опорой на внутренние неопубликованные данные, они говорили о том, что она уже идет.

Ситуация с коронавирусом в России напоминает то, что происходит и в мире в целом: вспышки в разных областях возникают не одновременно, поэтому суммарная картина не отражает то, что происходит на местах. Если внимательно посмотреть на график заражений, то видно, что наибольший вклад в третью мировую волну внесли США, а четвертую почти полностью сделала Индия. Так что говорить о мировом успехе или провале в борьбе с пандемией едва ли имеет смысл, гораздо полезнее посмотреть, как с ней справляется каждая отдельная страна — и как на динамику эпидемии влияет вакцинация.

Как добиться коллективного иммунитета?

В пределе, как бы мы ни старались, защитить от инфекции всех и каждого невозможно. Всегда останется сколько-то людей со слабым иммунитетом и сколько-то людей, которых нельзя вакцинировать — они в любом случае будут уязвимы. Но, вероятно, можно добиться того, чтобы защиту — естественным путем (переболев) или искусственным путем (привившись) — получило большинство населения. Тогда вирус будет встречать новых жертв гораздо реже прежнего и станет медленнее распространяться. Получится, что те, у кого есть иммунитет к вирусу, «поделятся» им с теми, кому иммунитета не хватает — это и называют коллективным иммунитетом. Примерно так во многих странах работает, например, защита от кори — большинство людей получают прививку от нее в детстве, и этого достаточно, чтобы не заболели те, кто не хочет или не может привиться.

Соответственно, если все пойдет по плану и удастся защитить достаточно человек, вирус перестанет находить себе новых хозяев и исчезнет — как случилось с вирусом оспы и, кажется, вот-вот случится с полиовирусом. Тогда можно будет говорить о коллективном иммунитете в масштабах планеты, а обзаводиться индивидуальным иммунитетом больше не понадобится никому.

Успех этой операции зависит от двух параметров: насколько заразен вирус и насколько надежно от него защищает иммунитет. В зависимости от них можно рассчитать, сколько людей должны получить иммунитет — естественным или искусственным путем — чтобы остановить эпидемию окончательно. Для кори это около 95 процентов. SARS-CoV-2, с одной стороны, далеко не так заразен, как корь. С другой стороны, коронавирусные вакцины не так надежны, как вакцины от кори. И чем больше мы узнаем о SARS-CoV-2, тем выше кажется порог коллективного иммунитета. Весной 2020 года ученые считали, что мы сможем обойтись 60-70 процентами населения. Весной 2021-го Энтони Фаучи, один из ведущих эпидемиологов США, поднял ставки: по его словам, может потребоваться от 70 до 90 процентов.

Что может пойти не так?

1. Нет ни естественного, ни искусственного иммунитета. Из 500 с лишним тысяч новых случаев ковида в мире почти половина приходится на Индию — и по некоторым данным, эти оценки могут быть сильно занижены: например, из-за того, что сократились масштабы тестирования. Причин у индийской вспышки, судя по всему, несколько: это и новый вариант коронавируса (подробнее о нем мы говорили выше), и то, что Индия относительно легко перенесла предыдущие волны заражений. Однако местные СМИ винят прежде всего власти — за то, что те преждевременно ослабили ограничения, чтобы дать населению отметить религиозные праздники и провести подготовку к выборам.

2. Ставка на естественный иммунитет. По этому пути пошла Бразилия. Это не было, конечно, сознательным решением властей — просто так вышло, что первая волна эпидемии там оказалась выше, чем во многих других странах. К лету 2020-го, когда заражения пошли на спад, бразильские ученые попробовали подсчитать, много ли людей приобрели антитела к коронавирусу — и у них получилось 76 процентов (подробно об этом истории мы рассказывали в тексте «Страдания одного города»). Теоретически, этого должно было хватить, чтобы защитить страну от следующих волн.

И до зимы новых вспышек, действительно, не было. Но с конца 2020-го года заражения снова начали расти, зимой по Бразилии прошлась вторая волна эпидемии, а весной началась третья. До сих пор неясно, почему защиты оказалось недостаточно — то ли ученые промахнулись в своих оценках, то ли дело в новом варианте P.1 (который более заразный и от которого хуже спасает иммунитет), то ли в отсутствии карантина, то ли во всем сразу. Но, так или иначе, история Бразилии показывает, что стратегия «дадим всем переболеть» не дает выиграть даже ценой сотен тысяч жертв.

3. Подвели вакцины. Как и многим маленьким государствам, Сейшелам оказалось несложно быстро привить большинство населения. Сейчас они на втором месте в мире по проценту вакцинированных людей (круче только Гибралтар) — 15 мая доля привитых была 71 процент всего населения (соответственно, среди взрослых доля должна быть выше). К апрелю казалось, что с коронавирусом там стало полегче, и даже несколько дней прошли без единого нового случая. Но в мае началась новая вспышка — и сейчас Сейшелы регистрируют по нескольку сотен заражений в день.

Судя по всему, Сейшелам не повезло с вакцинами. 57 процентов привитых взрослых получили разработку китайской компании Sinopharm, еще 43 процента — вакцину AstraZeneca. У второй прочно сложилась репутация вакцины-«неудачницы»: она не только менее эффективна, чем многие другие европейские и американские разработки (около 70 процентов), но и, по некоторым данным, хуже них справляется с новыми вариантами коронавируса. И хотя первую ВОЗ одобрила и оценила ее эффективность в 78,1 процента, ее клинические испытания проходили еще до того, как по миру начали распространяться новые варианты SARS-CoV-2.

А если обе вакцины, которые достались Сейшельским островам, не отличаются эффективностью, то для достижения коллективного иммунитета недостаточно привить 60 или 70 процентов взрослых — поскольку у трети из них такие вакцины не сработают. Как раз около трети людей, которые сейчас заболевают ковидом на Сейшелах, уже прошли полный курс вакцинации.

Поэтому пока надежной дорогой к коллективному иммунитету кажется только массовая вакцинация высокоэффективным препаратом.

Коллективный иммунитет — это вообще реально?

Уже есть страны, которые заявили о победе над ковидом — это Гибралтар и Сан-Марино. В течение большей части мая в них не выявлено ни одного нового случая, в больницах остаются всего пара десятков зараженных. Еще в нескольких странах резко снизилась смертность: в середине мая в Лос-Анджелесе, на большей части Великобритании и в Израиле зафиксировали ноль смертей.

Причиной тому, скорее всего, массовая вакцинация. В Сан-Марино прививают в основном «Спутником V» — его получили уже более 60 процентов взрослых. Израиль — «полигон» для вакцины Pfizer/BioNTech: там привито почти 63 процента людей. А Великобритания — родина вакцины AstraZeneca, там вакцинация началась раньше всего в Европе, и сейчас там 48 процентов привитых людей. Кроме того, британские власти придумали свою стратегию вакцинации: сначала максимальное число людей обеспечивают первой дозой, а второй — по мере поступления. И в некоторых случаях долгая отсрочка пошла даже на пользу: у пожилых людей, которые получили две дозы вакцины Pfizer с промежутком в 3 месяца, антител оказалось больше, чем если перерыв составил 3 недели.

Но вот человечеству в целом, судя по темпам вакцинации, остановить распространение коронавируса удастся нескоро. Если верить официальным данным, которые публикуют правительства разных стран, всего в мире сделано более полутора миллиардов инъекций вакцин. Напрямую перевести это в число вакцинированных сложно — кто-то из людей, попавших в эту статистику, получил оба укола, кто-то только один, кто-то привился несколькими вакцинами, а кому-то досталась вакцина от Johnson&Johnson, для которой второй укол не нужен. По миру эти полтора миллиарда уколов распределены неравномерно. В каких-то странах на каждые 100 человек приходится 120 уколов (как в Израиле), а где-то всего доли укола. Есть и такие страны — например, Чад или Французская Гвиана — правительства которых даже не начали отчитываться о вакцинации, а это может означать, что она еще не началась.

Если считать каждый укол за человека (а это совершенно точное преувеличение наших успехов), мы получим, что за полгода с появления вакцин мы привили 1/5 населения Земли. Соответственно, если темпы вакцинации дальше меняться не будут, то до финиша человечеству осталось два года. Некоторые, страны, конечно, справятся быстрее — вроде США или Великобритании, которые привили около половины населения менее чем за полгода. А кому-то, наоборот, понадобится больше времени. В России, например, взрослое население составляет немногим меньше 80 процентов. Даже если принять, что для коллективного иммунитета необходимо защитить 70 процентов популяции, то за вычетом тех, кому прививки противопоказаны по состоянию здоровья, получается, что привить необходимо почти всех — но пока за полгода массовой вакцинации привиты всего 7 процентов.

Кроме того, даже в тех странах, где доля привитых высока, остаются люди, которым вакцинация пока не показана: это, например, люди с тяжелыми заболеваниями (вроде онкологических болезней крови) или маленькие дети. Большинство вакцин одобрены для людей старше 16-18 лет. И хотя испытания на детях ведут сразу несколько разработчиков, пока только Pfizer/BioNTech подтвердили, что их препарат годится для подростков с 12 лет. Те же, кто младше, остаются непривитыми — и хотя дети до 9 лет болеют и заражают других редко, старшие классы продолжают распространять инфекцию.

Правда, коллективный иммунитет складывается не только из вакцинированных людей, но и из переболевших. За их счет можно было бы снизить число тех, кого нужно привить. Проблема в том, что мы точно не знаем, сколько именно людей переболело — многие из них могли перенести болезнь легко или бессимптомно или не сообщить о ней врачам.

К тому же, мы не знаем и того, долго ли продержится приобретенный ими иммунитет. С одной стороны, сейчас уже ясно, что в некоторых случаях антитела у переболевших ковидом могут сохраняться до года. С другой стороны, их концентрация со временем падает — и тогда человек может заразиться снова. По подсчетам датских ученых, иммунологическая память через полгода после первой болезни защищает людей от реинфекции примерно на 80 процентов — что сравнимо с действием многих вакцин. Впрочем, для других коронавирусов среднее время между заражениями составляет около 500-600 дней, поэтому можно ожидать, что и к новому коронавирусу иммунитет продержится не дольше пары лет в лучшем случае.

Можно ли справиться с вирусом без коллективного иммунитета?

70, и тем более 90 процентов населения — довольно высокий порог. Чтобы его добиться и остановить пандемию, нужно либо одномоментно всех привить (или заразить), либо прививать (или заражать) людей постепенно, но при условии, что иммунитета привитых (или переболевших) хватит до конца этой кампании. Но для большинства вирусов это не работает: либо вакцины недостаточно надежные, либо вирусы слишком заразные. Поэтому, кроме полиомиелита и оспы, человечеству больше не представляется поводов похвастаться коллективным иммунитетом размером со всю планету.

Для SARS-CoV-2, судя по тому, что мы о нем знаем, это крайне маловероятный сценарий — за полгода массовых вакцинаций мало какая страна привила хотя бы 50 процентов населения, а через год-два иммунологическая память у большинства людей может ослабнуть настолько, чтобы они снова оказались беззащитными. Поэтому гораздо более реалистичная картина — коллективный иммунитет в рамках одной (небольшой) страны или города.

Впрочем, даже такой иммунитет может оказаться недолговечным. Поскольку коронавирус эволюционирует, и мутирует довольно быстро, то он может повторить судьбу гриппа — и регулярно прорывать нашу вакцинную защиту у некоторых людей. В таком случае можно ожидать, что сосуществование SARS-CoV-2 и человека будет устроено так же, как и у других сезонных болезней (подробнее об этом — в тексте «Пандемия по графику»): вспышка в холодное время года, «набор» коллективного иммунитета и затишье — в теплое.

Возможно, некоторые особенно успешные варианты коронавируса будут вызывать новые всплески эпидемии (подобно птичьему и свиному гриппу) и будут отходить на второй план, если разразится пандемия какого-нибудь нового вируса (о том, как это произошло с гриппом в 2020-м, читайте в нашем материале «Грипп отменяется?»). В «мирное» же время нам придется выстроить свою жизнь бок о бок с коронавирусом так же, как мы делаем это с гриппом: вписать его в свой календарь сезонных болезней, каждый год придумывать новые вакцины и убеждать людей прививаться — иными словами, возглавить ежегодную эпидемию, если не получается отменить ее насовсем.

Вернуться наверх

Полина Лосева