Волнительная пора

Во многих странах карантин, тотальный локдаун и социальное дистанцирование привели к сокращению количества заразившихся людей. И, хотя ни вакцины, ни лекарства от COVID-19 у нас не появилось, многие правительства с начала июня принялись снимать ограничения. Мы уже писали о том, каковы шансы у нового коронавируса стать сезонной болезнью и как могут выглядеть следующие волны пандемии. Давайте посмотрим, что происходит теперь.

Коронавирусная инфекция: где мы сейчас

Судя по данным «коронавирусных счетчиков» (1, 2, 3), круглосуточно собирающих информацию об эпидемической ситуации в разных странах, коронавирусная болезнь затронула более 210 стран. За пять с небольшим месяцев во всем мире заболело 10,2 миллиона. 30 июня заразилось еще 163 865 человек.

Однако количество новых заражений распределено по миру неравномерно, и «портрет» эпидемии в каждой стране свой. Это связано с размером страны, плотностью населения, эффективностью системы здравоохранения — и с тем, как именно боролись с эпидемией правительства.

Если посмотреть на число ежедневных заражений, станет видно, что в некоторых странах кривая снова начала загибаться вверх.

Месяц назад главный научный сотрудник Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) Сумия Сваминатан сказала, что точно не знает, как будет развиваться ситуация. Она предположила, что «это будет вторая волна, новый пик (spike) или продолжится первая волна в некоторых странах, частота заболеваний на самом деле не сильно упала к моменту снятия ограничений, так что все эти варианты реальны».

Остановиться распространение болезни может по трем причинам.

1. Коллективный иммунитет. В случае коронавирусной болезни для этого должно переболеть 60-80% всей популяции.

2. Вакцинация. Работает так же, как естественный иммунитет, но без жертв. Привить потребуется все те же 60-80% населения. В противном случае вышедшие с карантина люди неизбежно начнут заражаться по второму кругу — и начнется вторая волна инфекции.

3. Строгий 60-дневный карантин. Согласно эпидемиологическим расчетам, этого времени должно хватить, чтобы выздоровели все люди, успевшие заразиться до начала ограничений.

Помимо коронавирусной инфекции, существуют инфекционные болезни, которыми мы болеем регулярно — так называемые сезонные болезни. Самая известная — грипп. Ежегодные колебания заболеваемости гриппом связаны не с какими-то абстрактными законами, а с поведением людей, на которое влияет окружающая среда (об этом мы подробно писали в материале «Пандемия по графику»).

Зимой мы больше времени проводим в закрытых помещениях — так теплее и комфортнее. Дома и на работе заразить друг друга болезнью, которая передается воздушно-капельным путем, проще. Если летом на вашу слизистую попадут вирусные частицы гриппа, вы заболеете точно так же, как если бы это произошло зимой. Другое дело, что в теплое время года вероятность столкнуться с этими частицами меньше, потому что вы больше времени проводите на открытом воздухе. По оценкам японских ученых, риск заразиться коронавирусом на свежем воздухе в 18,7 раз ниже, чем в помещении.

Кроме того, летом в популяции больше людей, переболевших гриппом некоторое время назад, то есть зимой. У них все еще есть иммунитет от этой болезни, а сам грипп пока не успел мутировать в достаточной мере, чтобы этот иммунитет обойти (подробнее о механизме «потери» иммунитета мы рассказывали в материале «Мы его запомним?»). Это тоже замедляет распространение болезни.

Пока нет ни одного государства, население которого приобрело бы коллективный иммунитет к новому коронавирусу. О начале вакцинации от COVID-19 пока не объявляла ни одна страна — просто потому, что из полутора сотен вакцин, которые разрабатываются прямо сейчас, ни одна даже не закончила клинические испытания (о том, какие вакцины разрабатываются сейчас в России, читайте в материале «На острие иглы»).

А что касается карантинов — у нас, конечно, есть теперь предварительные оценки того, какой длительности и строгости нужны карантинные меры для остановки распространения болезни, но в своей «коронавирусной стратегии» правительства стран явно не опирались на публикацию в журнале Nature Human Behavior, опубликованную 22 июня 2020 года. Хотя бы только потому, что эпидемия в большинстве этих стран началась за несколько месяцев до того. Поэтому степень строгости ограничений у стран отличалась — ярким примером здесь будет Швеция, где власти ограничились намного более мягкими мерами, чем их соседи, и прогадали: по крайней мере, в ближайшей перспективе (шведский подход к эпидемии COVID-19 мы подробно разбирали).

Всем этим и объясняются опасения Сумии Сваминатан. Давайте посмотрим, есть ли у нас основания считать, что ее страхи месячной давности начали сбываться.

Мы рассмотрим ситуацию в трех странах. Это США, Бразилия и Германия — потому, что каждая переживает эпидемию по-разному.

США: когда у волны растет второй горб

Что происходит прямо сейчас. По данным Университета Джонса Хопкинса, с начала эпидемии по 30 июня в США заболело 2 590 582 человека — больше, чем где-либо еще в мире. Если в апреле казалось, что число новых выявленных случаев вышло на плато в 35 тысяч в день, а в мае пошло на спад, то с начала июня количество новых случаев опять поползло вверх. В июне американцы ежедневно регистрировали свыше 50 000 новых заражений.

Несколько дней назад глава Национальных институтов здравоохранения Энтони Фаучи прямо заявил, что говорить о второй волне коронавирусной болезни пока преждевременно — страна еще не вышла из первой. На графике ежедневного прироста новых случаев хорошо видно, что у первой волны болезни быстро растет второй «горб».

Тем не менее, многие города и штаты еще в мае начали ослаблять ограничения, которые ввели для того, чтобы «заглушить» эпидемию.

Как это можно объяснить. Графики отражают общую картину. Но США — большая страна, и поэтому эпидемиологическая картина в ней очень неоднородна. В какие-то штаты вирус пришел раньше, в какие-то позже. Где-то есть города с высокой плотностью населения (например, Нью-Йорк) — а какие-то области страны такими мегаполисами похвастаться не могут. Вот как выглядит ситуация по штатам.

Есть штаты, в которых эпидемия явно пошла на спад — например, Коннектикут (CT), Мериленд (MD) и Массачусетс (MA). В других штатах — например, в Аризоне (AZ), Миссисипи (MS) и Техасе (TX) — все только начинается.

А если объединить данные по всем штатам, получится «двугорбая» первая волна болезни. Ее хорошо видно на графике ежедневного числа случаев, но явно не наблюдают своими глазами жители многих «зеленых» уголков страны.

Поскольку в США тщательно регистрируют решения, которые принимали в каждом штате, мы можем посмотреть, что там делали — и к чему это привело. Для примера сравним «зеленый» Коннектикут и «красный» Миссисипи.

Когда первая волна уже прошла

Эпидемия в Коннектикуте началась 12 марта, к 21 апреля достигла пика, а в мае начала снижаться. При этом готовиться к ней начали заранее: уже 7 марта губернатор запретил государственным служащим выезжать за пределы штата, 10 марта заявил, что штат готов к режиму чрезвычайной ситуации, а 11 марта запросил у федеральных властей 540 000 респираторов N-95.

12 марта в Коннектикуте зарегистрировали первый случай коронавирусной болезни. В тот же день губернатор запретил все массовые мероприятия свыше 250 человек, и начал предпринимать меры против скопления народа. С 15 марта закрылись школы, родственникам запретили посещать больницы и дома престарелых. С 16 марта были запрещены все собрания свыше 50 человек (в том числе религиозные), а рестораны начали работать только на вынос.

18 марта в Коннектикуте было уже 13 случаев коронавирусной болезни. Губернатор закрыл все закрытые торговые центры и места развлечений (но не парки и не открытые площадки), 19 марта перенес президентские выборы и закрыл парикмахерские и тату-салоны. 23 марта он распорядился перевести на удаленную работу всех, чье присутствие на рабочем месте не было строго необходимым. 26 марта было уже запрещено собираться в группы свыше 5 человек. В это время ежедневный прирост числа заболевших достиг 122 человек в день.

Весь апрель коннектикутцы придерживались объявленных губернатором мер. Какое-то время ежедневное число заражений продолжало расти (к 18 апреля превысило 800 случаев), но уже 22 апреля достигло пика в 1102 новых случая и постепенно пошло на спад. К 25 апреля регистрировалось около 1000 новых случаев, к 27 апреля — 900, а к 29 апреля — 614 случаев.

В первой половине мая число новых заражений в день не превышало 600 человек. Во второй половине месяца показатель упал до 500, с 26 мая стал меньше 300, а к началу июня держался в основном в пределах 200. Вплоть до 9 июня губернатор не предпринимал никаких шагов к ослаблению ограничений — новых, впрочем, тоже не вводил.

10 июня, ровно через три месяца после того, как губернатор рапортовал о готовности штата к эпидемии, открылись суды, а затем ограничения постепенно начали снимать. На 17 июня собираться в большие группы и посещать массовые мероприятия было все еще нельзя, однако людям позволили постепенно возвращаться к деловой активности. Этих ограничений коннектикутцы придерживаются до сих пор.

Второй волны в штате пока не началось.

Когда первая волна еще не набрала силу

Эпидемия пришла в Миссисипи 14 марта — появился первый заболевший. Губернатор Ривз сразу же объявил чрезвычайное положение и заявил, что штат должен придерживаться мер социального дистанцирования. До 23 марта это помогало держать ситуацию под контролем: число новых случаев не превышало 40 в день. Однако к 31 марта этот показатель вырос — ежедневное число новых заболевших стало больше 80.

1 апреля (99 случаев) губернатор отправил работать из дома весь штат. 14 апреля (167 случаев) объявил о закрытии школ до конца учебного года. Однако уже 26 апреля (234 случая) начал ослаблять режим — продолжая призывать граждан оставаться дома, разрешил открыться некоторым предприятиям.

4 мая (255 случаев) губернатор уже обсуждал правила дистанцирования, которые позволили бы открыться ресторанам, а 27 мая (297 случаев) объявил, что все предприятия могут открыться с 1 июня. В день открытия заболело уже 328 человек.

До 15 июня (290 случаев) казалось, что штат успешно справился с коронавирусом — но через неделю стало ясно, что Миссисипи «освободился» преждевременно. 23 июня в штате зарегистрировали рекордное число заболевших — 928 человек.

Хотя причины столь резких различий между «красными» и «зелеными» штатами пока не до конца понятны, американские эксперты — Том Инглсби из университета Джонса Хопкинса, специалист по инфекционным заболеваниям Йонатан Град из Гарварда и эпидемиолог Кейси Эрнст из университета Аризоны — считают, что дело может быть в преждевременно снятых ограничениях и отказе от социального дистанцирования.

Логично, что плотно заселенные регионы пострадали сильнее малонаселенных — однако дело не только в этом. В некоторых штатах (например, в Аризоне, Южной Каролине и Алабаме) регулярно появляются очаги заражения, которые власти не успевают отслеживать. Из-за этого в относительно малонаселенной Аризоне (7,3 миллиона человек) количество зараженных людей растет быстрее, чем в густонаселенном Нью-Йорке (19,8 миллионов человек).

Эпидемия и протесты в связи с убийством Джорджа Флойда

С точки зрения эпидемиолога, массовые протесты — это большие толпы, в которых люди находятся в тесном контакте. Инфекционист Энтони Фаучи прямо заявил, что, хотя причины для демонстраций серьезные, пребывание в толпе создает дополнительный риск заражения — и посоветовал протестующим надевать маски. Судя по фотографиям, часть демонстрантов последовала совету. Тем не менее, полностью защитить от заражения маски не способны.

В истории США уже был пример, когда массовое собрание людей спровоцировало вторую волну болезни — тогда это была пандемия гриппа-испанки. В сентябре 1918 года в Филадельфии провели военный парад на 200 000 участников. После этого в течение недели все больницы оказались забиты до отказа, а за 6 недель погибло более 12 000 человек. Так что повод для волнения у американских эпидемиологов возник нешуточный.

Протесты в связи с гибелью Джорджа Флойда прошли по всей стране, однако в четырех штатах — Массачусетсе, Миннесоте, Вашингтоне и Нью-Йорке — протестная активность была наиболее высокой. Логично было бы предположить, что в четырех самых «горячих» штатах ежедневное число заражений коронавирусной болезнью должно вырасти. Однако реальная картина выглядит очень неоднородно.

Джордж Флойд погиб 25 мая. Первые протесты начались почти сразу же после его смерти: первый митинг в Миннесоте прошел уже на следующий день, а в Вашингтоне — 29 мая. Если учесть, что инкубационный (или бессимптомный) период коронавирусной болезни длится от 1 до 14 дней (в среднем 5 дней), то можно предположить, что число заболевших в этих штатах должно было начать расти уже в начале июня.

Если взглянуть на графики, становится видно, что в июне в Массачусетсе число заразившихся практически не выросло, а в Нью-Йорке выросло очень незначительно. Зато в Миннесоте количество заболевших пошло вверх, а в Вашингтоне даже сформировался второй пик заболеваемости.

Возможно, все дело в характере митингов. В Массачусетсе протесты в основном были мирными, а число протестующих редко превышало несколько сотен человек. В Нью-Йорке ситуация была почти такой же, как в Массачусетсе.

В Миннесоте протестующих было примерно столько же, но они порой устраивали силовые акции. В Вашингтоне протесты были бурными — в Сиэттле протестующие оккупировали и удерживали Капитолийский холм три недели, 13-го июня провели марш на 60 000 человек. Протесты активно подавляла полиция: практиковались массовые задержания, в толпу распыляли слезоточивый газ, а 2-го июля правоохранители выбили протестующих из «оккупированной» теми зоны.

По мнению некоторых эпидемиологов, сами по себе мирные протесты не слишком опасны для их участников, поскольку пребывание на свежем воздухе снижает риск передачи вируса в 20-500 раз. Однако силовые действия полиции провоцируют скученность и тесные контакты большого числа незнакомых друг с другом людей. В таких условиях вирус передается значительно легче.

Однозначно заявлять, что второй «горб» заболеваний в США связан именно с протестами, нельзя. Динамика заболеваемости в июне выросла не только в штатах с самыми массовыми протестами и жестокими разгонами. Но и отрицать вклад протестов в рост заболеваемости в некоторых штатах также нельзя.

Самое очевидное, однако, что объединяет штаты, в которых сейчас растет заболеваемость коронавирусной инфекцией — не протесты, а снятие карантинов (или пренебрежение их строгостью).

Бразилия: разгар первой волны

Что происходит прямо сейчас. По данным университета Джонcа Хопкинса, с начала эпидемии по 30 июня в Бразилии заболело 1 368 195 человек. На графике ежедневного прироста новых случаев видно, что с марта по июнь число заразившихся людей непрерывно растет. Это значит, что первая волна инфекции пока не прошла — и, может быть, даже еще не достигла пика.

Как это можно объяснить. Бразилия объявила режим чрезвычайной ситуации еще 3 февраля, а первый случай коронавирусной болезни зарегистрировали 25 числа. Число зараженных стало быстро расти, и к началу марта достигло 1000 человек в день, причем 81% заражений приходится на пять наиболее населенных областей.

О реальных противоэпидемических мерах, которые принимает правительство Бразилии, известно немногое. По данным официальных источников, с 6 февраля в стране действует «Закон о карантине», который подразумевает введение строгой изоляции для заболевших, меры социального дистанцирования, ограничения на въезд и выезд из страны. Однако есть подозрения, что эти меры оказались не слишком эффективными: согласно некоторым данным, в марте только один из четырех опрошенных бразильцев избегал больших скоплений народа, чтобы не заразиться.

Бразилия считается страной, население которой имеет средний или даже низкий уровень дохода. Именно поэтому исследователи из этой страны считают, что меры профилактики и контроля болезни в Бразилии явно недостаточны. Попросту говоря, у населения нет воды и мыла, чтобы качественно мыть руки, а больницы не справляются с наплывом пациентов.

Учитывая подобные обстоятельства, скорее всего, распространение коронавирусной болезни в Бразилии прекратится, только когда переболеет 60-80% населения. Но тогда второй волны болезни уже может и не быть — либо же она придет, если появится новый штамм коронавируса.

Германия: мелкие вспышки

Что происходит прямо сейчас. По данным университета Джонса Хопкинса, с начала эпидемии по 30 июня в Германии заразилось 195 387 человек. На пике эпидемии, которой пришелся на конец марта — начало апреля, заражалось по 6 500 человек в день. С апреля по май число новых случаев болезни пошло на спад, однако полностью эпидемия не прекратилась: с начала мая и до сих пор ежедневный прирост больных держится в пределах 1000 человек в день.

Как это можно объяснить. В начале пандемии Германия оказалась в числе наиболее затронутых эпидемией европейских стран. Первый подтвержденный случай заражения произошел на юге Баварии 28 января 2020 года. Болезнь распространялась быстро, и к началу марта каждый день в стране прибавлялось по тысяче новых больных.

В начале марта в Германии закрыли детские сады, школы и университеты, спортивные залы, музеи, театры, клубы, бары, рестораны, библиотеки, кинотеатры и магазины. При этом продовольственные магазины и больницы продолжали работать — хотя и с ограничением контактов.

23 марта правительство Германии ввело «запрет на контакты среди населения». Хотя немцам по-прежнему разрешалось выходить на улицу, было запрещено собираться в общественных местах в группы, превышающие двух человек — если эти двое не жили в одном доме или не пользовались общественным транспортом. На улице все, за исключением семей или людей, проживающих под одной крышей, были обязаны соблюдать социальную дистанцию — не подходить друг к другу ближе чем на два метра. За соблюдением правил, позже получивших название «социальное дистанцирование», следили полицейские.

С середины апреля до начала мая противовирусные меры в Германии стали постепенно смягчать — это получило название «Lockerung». Начали открываться общественные места (вроде торговых центров и не продовольственных магазинов) — при условии строгих соблюдений гигиенических правил. Кафе и рестораны все еще были закрыты. При этом население продолжало носить маски на улице и соблюдать социальную дистанцию.

Однако руководителям 16-ти немецких земель не удалось договориться о едином плане действий по снятию социальных ограничений. В результате к началу июня жителям некоторых областей уже можно было посещать тренажерный зал, а другим это было все еще запрещено.

Председатель Всемирной медицинской ассоциации, профессор Франк Ульрих Монтгомери тогда же заявил, что ограничения сняты слишком рано — и это грозит немцам второй волной болезни. Немцы уже ввели жесткий карантин в нескольких округах земли Северный Рейн-Вестфалия, где число заболевших резко подскочило.

Россия: где мы сейчас

Что происходит прямо сейчас. По данным университета Джонса Хопкинса, с начала эпидемии по 30 июня в России заразилось 653 479 человек. На пике эпидемии, который пришелся на начало мая, в стране заражалось более 11 000 человек в день. С середины мая по начало июня ситуация стабилизировалась на уровне 9 000 новых случаев в день, а с конца мая ежедневное число зараженных людей держится на уровне 7 000 человек в день.

Как это можно объяснить. Первые случая коронавирусной болезни были зарегистрированы в России еще 31 января 2020 года — болезнь диагностировали у двух граждан Китая. Правительство России закрыло китайскую границу, поэтому новых случаев заражения не было до марта 2020 года — в это время болезнь появилась в Европе. Вероятнее всего, коронавирус проник на территорию страны вместе с туристами, вернувшимися из Италии, и быстро распространился по стране.

Люди заражались по всей стране, но больше всего случаев было зафиксировано в Москве, Московской области и в Санкт-Петербурге. Поскольку число заболевших быстро росло, российское правительство сначала призвало к социальному дистанцированию, а затем объявило «нерабочий период» до 11 мая 2020 года.

Предпринимались попытки контролировать перемещения людей: вводились цифровые пропуска, а на телефоны заболевших ставили приложения для социального мониторинга. С 12 мая блокировку ослабили, и карантинные меры начали постепенно смягчаться. В настоящее время действует только часть ограничений: перчаточно-масочный режим в Москве и некоторые ограничительные мероприятия в части регионов.

Судя по графику, говорить, что в России закончилась первая волна эпидемии — преждевременно. Хотя она, если смотреть на публикуемую отчетность о заболеваемости, все-таки идет на спад.

Здесь важно понимать, что эпидемия нового коронавируса в России по сравнению с Европой и США началась позже: это хорошо видно на графике, где число новых случаев заболевания отсчитываются от «дня ноль».

Поэтому говорить о второй волне в нашей стране попросту рано. И уж тем более сложно предсказать, будет ли это американский или немецкий сценарий. Максимум, что мы можем сказать с относительной определенностью прямо сейчас — это то, что он не бразильский: динамику заболеваний нам удалось если не отправить на снижение, то вывести на плато. Тем не менее, поскольку ограничения были сняты меньше месяца назад, об их эффекте говорить рано.

Есть и другие нюансы

Все рассмотренное выше — это спекуляции вокруг цифр о новых случаях болезни. Как мы уже неоднократно проговаривали в других наших «коронавирусных» текстах, эти данные, даже сглаженные, не являются действительно хорошей метрикой, если использовать ее для сравнения стран друг с другом. Просто для разговора о второй волне ничего лучше у нас пока нет. Это самые оперативные цифры, которые в принципе могут быть доступны.

В разных государствах по-разному ставят диагноз «коронавирусная болезнь». Это может быть диагноз, поставленный по результатам ПЦР-теста на наличие генетического материала нового коронавируса в организме больного человека. Это может быть диагноз по данным компьютерной томографии легких, на который перешли в России в апреле. В Бразилии, по некоторым сведениям, диагноз COVID-19 где-то ставят только по симптомам — потому что больницам просто не хватает не только ПЦР-тестов, но и томографов.

Чуть более точной «линейкой» могут быть данные о смертности от коронавирусной инфекции — однако и такой подход не очень хорош. В разных странах погибших с диагнозом COVID-19 не всегда записывают в число умерших именно от коронавирусной инфекции. Например, где-то в умерших от этой болезни записывают всех, кто получал соответствующий диагноз незадолго до смерти. Где-то вердикт выносит паталогоанатом, который может решить, что к смерти на самом деле привели какие-то иные причины, а COVID-19 был только сопутствующей инфекцией. К таким странам относится и Россия.

Наиболее точным способом сравнивать динамику болезни в разных странах по-прежнему остается изучение аномальных отклонений смертности от всех причин за 2020 год по сравнению с предыдущими периодами. Для этого, однако, нужны демографические данные, которые публикуют национальные агентства — например, в России это Росстат. Публикация таких данных во многих странах идет с опозданием, иногда значительным. Например, самые свежие данные о смертности по России — за апрель, они были опубликованы 13-го июня. Поэтому о том, когда именно началась (если она начнется) вторая волна, или хотя бы вышла на плато первая, мы с большей достоверностью узнаем позже.