Шведский гамбит

Швеция — страна, избравшая свой путь в борьбе с коронавирусной инфекцией. Королевство не стало закрываться на глухой карантин и положилось на добровольно предпринимаемые жителями меры по изоляции. Авторы телеграм-канала «Рационально о коронавирусе» разбирают, почему шведы решились себе подобное позволить, как на самом деле выглядит шведский план, и какие результаты он пока что приносит.

Сильная стартовая рука

По демографическим, экономическим и политическим показателям Швеция была одной из самых готовых к эпидемии стран. В рейтинге Университета Джонса Хопкинса, оценивающем подготовленность стран к самым разнообразным опасностям здоровью, Швеция занимает седьмое место в мире и третье по Европе — после Великобритании и Нидерландов.

Шутят, что шведы практиковали социальное дистанцирование задолго до пандемии COVID-19.

52 процента шведских домохозяйств состоят из одного человека — существенно больше, чем в среднем по Европе (33 процента), плотность населения — 23 человека на квадратный километр (159-ая в мире).

Помимо этого, последние десять лет в Швеции быстро росла доля людей, регулярно работающих удаленно. По некоторым данным, к 2018 году она

первой в Европе: согласно опросу, доля работающих из дома составила 20 процентов, а периодически к «удаленке» прибегало 68 процентов опрошенных шведов.

Так что когда в страну пришла эпидемия, нарастить этот параметр им не составило особенного труда: после рекомендаций правительства в середине марта, более 90 процентов сотрудников крупных стокгольмских компаний перешли на удаленную работу.

Немаловажно также и то, что шведы, как и другие жители стран Северной Европы больше всех в мире доверяют государственным институтам и друг другу. В марте 2020 года 74 процента опрошенных шведов доверяли Агентству общественного здравоохранения, а 53 процента доверяли лично Андерсу Тегнеллу — главному государственному эпидемиологу страны. Шведские граждане ожидают, что их правительство даёт разумные рекомендации и готовы им следовать.  

Шведская защита

Первый привозной случай коронавируса в Швеции был зарегистрирован 28 февраля — месяц с лишним после начала локдауна в Ухане и на фоне уже разгоняющейся эпидемии в Италии. 10-го марта шведские власти подняли уровень риска прямой передачи вируса до максимального — число подтвержденных заболеваний в стране к этому моменту было уже 345.

11-го числа ВОЗ признает коронавирусную инфекцию пандемией, а в Швеции уже умирает первый больной. Неделю спустя шведские власти признают, что болезнь начала передаваться между жителями Стокгольма.

Вчера, 12-го мая, число заболевших в Швеции перевалило за 27 тысяч, а умерших уже больше трех тысяч. Власти запретили:

• 27 марта (16-й день с первой смерти в стране) — мероприятия на 50+ человек;

• 31 марта (на 20-й день) — посещение домов престарелых: как признают чиновники, с опозданием, уже приведшим к увеличению числа смертей в полтора раза;

• также 31 марта — путешествия внутри страны.

• 24-го марта бары и рестораны обязали контролировать число посетителей, дистанцию между столиками, запретить пить у стойки, убрать «шведские столы». Часть кафе и ресторанов, впрочем, все равно закрылись — посетителей стало намного меньше.

При этом:

• Закрылись или приостановили работу многие предприятия, в том числе заводы «Вольво» и «Скания»;

• Закрылась часть кинотеатров и музеев;

• Многие магазины сократили часы работы;

• Не закрылись кампусы университетов — хотя все перешли на дистанционное обучение после того, как власти это порекомендовали;

• Продолжают работать детские сады и начальные школы, хотя из-за пандемии родителям позволили оставить детей дома без риска санкций (в Швеции за прогулы карают штрафами или даже исключением);

• Не запрещено передвижение по городу. Министр иностранных дел Анн Линде объяснила журналистом это решение так: «Людям нужно выходить из дома, так как взаперти повышается риск депрессии, домашнего насилия и злоупотребления алкоголем». Но шведы все равно минимизировали свою уличную активность: в эпицентре шведской эпидемии, Стокгольме, она уменьшилась на 75 процентов, а поездок по главному туристическому направлению Стокгольм-Готланд на Пасху было на 96 процентов меньше, чем в прошлые годы;

• Ношение масок в перечень рекомендаций не входит и ими мало кто пользуется;

• Шведы не стали закрывать государственные границы, считая, что передвижения внутри стран вносят больший вклад в распространение вируса.

Начиная с 6 марта государственное агентство по статистике примерно раз в неделю публикует предварительные — неполные — данные по общей смертности в Швеции. Полные цифры по смертности выходят с задержкой в пять недель.

Ретроспективный анализ предыдущих релизов показывает, что данные только за две недели предшествующие релизу — неполные, а данным за предыдущие дни можно доверять: они уже не меняются во всех следующих выпусках, следовательно, задним числом их уже не дополняют.

Этой же логики придерживается и само агентство. В последнем пресс-релизе от 11 мая утверждается, что на неделю с 6 по 12 апреля была зафиксирована максимальная смертность в стране за весь XXI век, а после — в недели с 13 по 19 апреля и 20-26 апреля смертность постепенно пошла на спад. Агентство предупреждает, что данные за последние две недели могут существенно поменяться, а за предыдущие периоды — незначительно.

Мы будем опираться на данные до 26 апреля включительно, так как данные за 18 и 19 недели 2020 года могут быть неполными и давать неверную картину.

Регион (лен) Стокгольм протестировали по количеству заражений в стране: по официальным данным там к 11 мая заболело больше 9,5 тысяч человек. Это около 36 процентов от общего числа инфицированных в стране — всего их 26,3 тысячи. Всего в Стокгольме живет примерно 23 процента населения Швеции.

Остальные заражения известно по стране более равномерно, хотя соседние со Стокгольмом регионы приближаются к нему — или даже обгоняют — по количеству заражений на душу населения.

Поскольку Стокгольм — основной очаг заражения, для оценки влияния эпидемии на смертность имеет смысл сконцентрироваться на нем. Региональные данные доступны только за 2018-2020 годы. Самым неблагополучным был 2018-й, когда эпидемия гриппа вызвала всплеск смертности — поэтому мы будем ориентироваться на него.

Общие смерти по Швеции за месяц каждого года:

Оценка за апрель 2020 года пока предварительная, может не хватать данных за последнюю неделю апреля.

По данным Агентства по Статистике Швеции с конца марта в Стокгольмском лене наблюдается аномальный рост общей смертности от всех причин: 

На графике видно, что число смертей возрастает после 20 марта, и первую половину апреля превышает смертность за неблагополучный 2018 год примерно в два раза: в первую декаду апреля (1-10 апреля) в лене Стокгольм умерли 1036 человек против 531 в 2018-м и 430 в 2019-м. А во вторую декаду (11-20 апреля) в этом году умерли 986 человека, тогда как 2018-м — 431, а в 2019-м — 440.

Число новых больных, согласно официальным данным, постепенно пошло на спад. Нужно, однако, понимать, что эти данные напрямую зависят от числа сделанных тестов. Подробные данные по тестированию в Швеции нам найти не удалось, однако 70 тыс инфекций, что с 12 марта тестирование проводится в основном в больницах и у пациентов с тяжелым протеканием болезни — для снижения нагрузки на систему здравоохранения и лаборатории. Общая динамика все еще может оказаться иной.

В лене Стокгольм с 26 марта по 3 апреля протестировали случайную выборку из 738 человек в возрасте от 2 до 86 лет: у 2,5 процентов тесты на содержание вируса в верхних дыхательных путях оказались положительными. Низкое число положительных результатов снижает байесовкую достоверность исследования: при 2,5 положительных случаев она ниже 70 процентов. Кроме того, пробы участники брали дома самостоятельно, что могло внести дополнительный шум в результаты, некоторые пробы были выбракованы. 

Тем не менее это дало основание властям заключить, что на начало апреля в лене Стокгольм могло быть до 60 тысяч инфицированных, хотя во всей стране было зарегистрировано только 5466 подтвержденных инфекций, что означает крайне низкое покрытие тестами. Учитывая, что от начала проявления симптомов до смерти может проходить порядка двух недель использовать эти данные для оценки летальности невозможно.

Однако на основе этих данных Агенство Здравоохранения Швеции спрогнозировало, что пик заболеваемости в регионе должен был прийтись на 8 апреля 2020 года с оценкой в 70 тыс инфекций, а к 1 мая переболеет 26 процентов населения лена.

Этот прогноз использовался в том числе для определения мер по борьбе с коронавирусом. Если принять, что от первых симптомов до смерти проходит до 14 дней (чем старше больной, тем этот период короче), то пик смертности в Стокгольме должен был прийтись примерно на 22 апреля или даже чуть раньше.

Судя по всему, прогноз оказался верным. По последним на сегодня данным общая смертность и в Швеции целиком, и в Стокгольме пошла на спад. Однако, чтобы сделать окончательные выводы, нужно будет следить за динамикой в последующие недели.

Швеция и другие

В Ломбардии — эпицентре итальянской эпидемии — смертность на пике была в четыре раза больше, чем в прошлые годы. Так что если верить данным, Швеция легче переживает эпидемию, чем Италия — в Стокгольме на пике, если он действительно прошел, рост был двукратный.

Но Швеция и Италия — очень разные страны по множеству параметров, например по плотности населения и уровню медицины. Не исключено, что одним из факторов может быть даже сложно формализуемая «национальная культура»: например, что дистанцирование, которого в Италии добились только жесткими мерами и запретами, социальной культуре шведов не особенно претит.

Поэтому резонно сравнивать данные Швеции с другими северными странами, которые гораздо ближе ей культурно, социально и географически. Напомним, что у Швеции плотность населения 23 человека на квадратный километр. В Финляндии же и Новергии это число составляет — 16 и 17 человек на квадратный километр сответственно, а вот в Дании намного выше — 125. Хотя самих шведов в два раза больше, чем у соседей — десять миллионов против пяти во всех остальных странах.

Соседям шведов удалось практически предотвратить избыточную смертность — а они ввели карантин той или иной степени строгости, в отличие от шведов. В Дании на 14-ой (30 марта-5 апреля) и 15-ой неделях (6-12 апреля) 2020 года было зарегистрировано всего 17 и 7 избыточных смертей, тогда как в Швеции 78 (на 30 процентов выше нормы) и 113 (на 45 процентов выше нормы).

Это же видно и на графиках избыточных смертей, которые предоставляет проект мониторинга смертности в Европе Euromomo (желтым на графиках отмечены периоды с неполными данными): график шведской смертности намного больше напоминает итальянский, а не другие «нордические». 

Абсолютные цифры не выглядят большими, но и население северных стран не слишком велико. Если нормировать на размер населения подтвержденные смерти от коронавируса, то окажется что в Швеции их существенно больше, чем у соседей, но и ниже, чем в Италии:

Для того, чтобы эпидемия пошла на спад, необходимо, чтобы R_e эффективное репродуктивное число (количество людей, которых заражает один инфицированный), стало ниже единицы. По недавним оценкам группы Нила Фергюсона из Имперского колледжа Лондона — именно они подготовили доклады, из-за которых Великобритания и многие другие страны ввели карантин — принятые меры снизили это число. Полной уверенности в том, что снижение в Швеции достаточно, пока нет — модели, подготовленные исследователями, дают значения R_e между 0,90 и 2,01, с наиболее вероятным значением в районе 1,29. Для датчан это значение 0,76, финнов 0,54 (норвежцев отчет ученых не рассматривает).

Что выиграла Швеция

Шведам, кажется, удалось избежать перегрузки медицинской системы: около половины коек в отделениях интенсивной терапии остаются свободными.

С другой стороны данные показывают, что мягкие ограничения — по крайней мере в том виде, в котором они были введены в Швеции — не смогли «погасить» рост смертности. А пример их соседей демонстрирует, что добиться этого было можно.

По сравнению пожертвовавшими большим числом личных свобод своих граждан соседями, в Швеции заметно возросла общая смертность, вплоть до двукратного роста в лене Стокгольм.

Один из главных аргументов сторонников мягких мер — что жесткий карантин препятствует иммунизации населения, а это может вызвать вторую волну болезни. Он пока ни опровергнут, ни доказан. Учитывая масштаб добровольной самоизоляции шведов и то, что проведенное исследование показало долю 2,5 процента заразившихся, вторая волна может ждать и их. 

Для сравнения: серологические тесты людей в самом эпицентре итальянской эпидемии, долине Валь Сериана, где умер каждый сотый человек, показывают, что антитела к вирусу есть в лучшем случае у 62 процентов. Причем пока что известны данные только по переболевшим и контактникам, и значит фактически эта доля имеет все шансы быть меньше. Те немногие запреты, что шведы все-таки ввели, закрыв для визитов дома для престарелых, опоздали: коронавирус успел попасть сразу в несколько домов престарелых, что во многом привело к значительному росту смертности. 

Все это делает опыт Швеции мало применимым. При значительной временной форе (эпидемия началась в Швеции на месяц позже, чем в южной Европе) и более выигрышных социальных и географических условиях стране не удалось защитить уязвимые группы населения и избежать роста избыточной смертности.

Шведских эпидемиологов критиковали — в том числе шведские ученые — не только за мягкость карантинных мер, но и за возможные ошибки в используемых ими предпосылках:

• Андерс Тегнелл сказал в недавнем интервью Nature, что бессимптомные носители не столь важны для оценки рисков: но есть как новые, так и доступные ранее (апрель, апрель, март) данные о том, что бессимптомные носители играют существенную роль в распространении болезни;
• Продолжение работы начальных школ основано на предположении, что дети не распространяют инфекцию, однако недавнее немецкое исследование показало высокую вирусную нагрузку у детей;
• Недооценка летальности заболевания: в недавнем интервью одного из авторитетных профессоров, советника шведского правительства упоминается показатель 0,1 процент. Который, скорее всего, на порядок занижен;
• Надежда на долгосрочное сохранение иммунитета (против которой пока что предостерегает ВОЗ) и нежелание учитывать возможные долгосрочные последствия перенесенного заболевания для тех, кто выживает.

В своем прошлом материале мы на итальянских данных показали, что тезис «это просто грипп» применительно к эпидемии COVID-19 не подходит: в Ломбардии смертность от всех причин в марте 2020 оказалась в разы больше, чем на пике тяжелой эпидемии гриппа 2018 года. Теперь это же видно и при анализе данных шведской статистики.

Однако — если бы сторонники «это-просто-гриппа» смотрели на данные о смертности других северных стран, их тезис мог бы сработать. Для этого, правда, пришлось бы забыть о том, что Норвегия, Дания и Финляндия вводили карантин, хотя и не такой же жесткости, как это были вынуждены сделать итальянцы. Швеция этими мерами пренебрегла чуть сильнее, поэтому их сценарий «гриппозным» назвать не получится в принципе.

Следует также признать, что попытка повторить подобный эксперимент в другой европейской стране была бы еще более рискованной. В крупных городах стран Европы и России плотность населения намного выше, в одном домохозяйстве чаще живут несколько поколений, принято снимать квартиры с соседями. Итоговая картина могла бы быть гораздо печальнее шведской.

Это хорошо видно на примере Лондона, где даже при введении карантина на пике был трехкратный рост смертности по предварительным данным — можно только догадываться, насколько хуже была бы ситуация без введения ограничений.

При этом самоограничения жителей и закрытие внутренних границ уже привели к рекордному спаду экономики в Швеции, полный эффект от которого еще предстоит оценить. За один только март в стране было уволено больше 18 тысяч работников — в девять раз больше, чем за месяц до того. Так что уже понятно, что свой след эпидемия оставит и в экономике страны.

Татьяна Ландо, Дмитрий Калупин