Укололся — и что?

Иммунные клетки некоторых россиян уже познакомились с S-белками коронавируса благодаря вакцинации. Привитых еще не так много, чтобы забыть про коронавирус и коронавирусные ограничения насовсем — но какие-то изменения в их жизни все-таки наступили? Отвечаем на вопросы, которые мучают уже привитых людей и рассказываем, каких данных нам не хватает, чтобы эти ответы стали однозначными.

1. Теперь я неуязвим перед коронавирусом?
2. Могу ли я заразиться коронавирусом и заболеть?
3. Могу ли я стать носителем коронавируса и заразить других?
4. Я получил пока только первую дозу вакцины. Я уже рискую меньше?
5. Есть ли теперь смысл сдавать ПЦР-тесты на SARS-CoV-2?
6. Может ли мой тест на антитела быть отрицательным?
7. Нужно ли будет потом прививаться снова?
8. Что будет, если я привьюсь двумя разными вакцинами?

Теперь я неуязвим перед коронавирусом?

После болезни или прививки в организме остается иммунологическая память — набор клеток и антител, специфичных к конкретному возбудителю. Если она настолько крепка, что не дает патогену шансов задержаться в теле даже на короткое время, ее называют стерилизующим иммунитетом. Считается, что такого результата организм может добиться только одним способом: произвести достаточно много нейтрализующих антител, чтобы они облепили вирус и помешали ему проникнуть в клетки.

Но это происходит далеко не всегда: например, вакцины от вируса папилломы человека, что против многих респираторных вирусов (среди которых и коронавирусы) вообще невозможно получить стерилизующий иммунитет — то ли потому, что они находят свои клетки-мишени, как только попадают в организм, а может потому, что приспособились подавлять реакции врожденного иммунитета и не дают клеткам слизистых оболочек быстро забить тревогу и позвать клетки памяти на помощь. Если это так, то иммунитет от коронавируса может оказаться «неполноценным» — защищая от болезни, он будет все же позволять вирусу селиться в дыхательных путях.

Тем не менее, кому-то из вакцинированных людей может повезти, и его иммунитет окажется стерилизующим. В таком случае он мог бы считать себя надежно защищенным и заведомо безопасным для окружающих.

Но надежного способа это выяснить до сих пор нет. Можно было бы измерить количество антител в слюне — поскольку именно она служит первой линией защиты от коронавируса на слизистых оболочках — но эти тесты пока не отработаны до конца. Есть некоторые данные о том, что количество антител в слюне коррелирует с их количеством в крови — но мы пока не знаем, какая концентрация дает необходимую защиту. Наконец, известны случаи, когда люди заболевали ковидом, несмотря на наличие антител — а значит, для стерилизующего иммунитета могут быть критичны и другие механизмы защиты, например, Т-клетки памяти, которые убивают зараженные вирусом клетки слизистой. Но массовых тестов на Т-клеточную память пока очень мало, и в российских коммерческих лабораториях они еще не доступны.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Подсчитать, какая концентрация антител обеспечивает защиту от заражения и насколько по концентрации антител в крови можно судить о наличии антител в слюне. Выяснить, насколько важны для стерилизующего иммунитета Т-клетки памяти.

Вернуться наверх

Могу ли я заразиться коронавирусом и заболеть?

Даже те вакцины, которые защищают человека надежно, не могут гарантировать эту защиту всем и каждому. Это справедливо даже для проверенных временем вакцин, против полиомиелита или кори — они эффективны примерно на 99 процентов (о том, как это рассчитывают, мы рассказывали в тексте «Магия чисел»). Что и говорить о совсем свежих антикоронавирусных вакцинах — которые появились недавно, изучены слабо и наверняка потребуют доработки.

Но достичь ста процентов им мешают вовсе не недостатки в конструкции, а несовершенство человеческой иммунной системы. Вакцина знакомит организм с бактерией или вирусом, а дальше должны вступить в игру иммунные клетки. Но иммунный ответ может вообще не сформироваться — например, если человек болен иммунодефицитом. Поэтому для пожилых людей, которые слабее реагируют на инфекцию, ищут специальные лекарства, которые помогали бы раскрутить ответ на вакцину. Впрочем, даже у молодых и здоровых иммунитет может работать с разной силой.

В клинических испытаниях всех вакцин, которые сегодня одобрены в разных странах для профилактики COVID-19, нашлись люди, которые после вакцинации все равно заболели. В испытаниях вакцины Pfizer таких было 9 из 21 669 человек, у Moderna — 12 из 14 550, у российского «Спутника» — 8 из 14 095 (хотя окончательные данные третьей фазы испытаний еще не опубликованы). Исходя из этого, можно оценить вероятность, с которой заболеет человек, получивший ту или иную прививку — это 0,04-0,05 процента (для сравнения — риск заразиться без прививки еще недавно ученые оценили от 0,0001 процента для детей до 15 процентов для пожилых людей).

Эта оценка, впрочем, условная. Риск заболеть связан не только с наличием или отсутствием иммунного ответа, но и с вероятностью самой встречи с вирусом — а она уже зависит от социальной активности, числа контактов и эпидемиологической обстановки в конкретной стране в конкретный момент. К тому же, поскольку о симптомах (то есть непосредственно заболевании) участников испытаний врачи обычно узнавали по их собственным рассказам, не исключено, что заболевших на самом деле было больше — просто некоторые недооценили симптомы своей болезни или приняли их за обычное недомогание.

Тем не менее, если человек и заболеет после прививки, болезнь почти наверняка окажется мягкой: в некоторых испытаниях (Moderna и «Спутника») тяжелых случаев COVID-19 в группе вакцины вообще не возникло. При этом тяжелыми случаями врачи зачастую считали не только те, где участников пришлось везти в больницу. Например, в ходе испытаний Pfizer в тяжелые записали человека, у которого насыщение крови кислородом составило 93 процента (при норме больше 95) — хотя никаких других симптомов он не заметил, чувствовал себя хорошо и успешно пересидел болезнь дома.

Впрочем, риск заболеть и даже тяжело перенести болезнь может вырасти, если изменится сам коронавирус. Недавно мы уже рассказывали о новом «британском варианте» вируса (в материале «У нас новенький»), а с тех пор успели появиться и распространиться и другие варианты: например, бразильский и южноафриканский. Их мутации изменили форму того участка S-белка, который иммунитет учится распознавать на примере вакцин. Производители большинства вакцин утверждают, что проверяют свои разработки против новых вариантов вируса — и они по-прежнему эффективны. Однако есть данные и о том, что антитела, появляющиеся после вакцинации, хуже «липнут» к мутантным вирусным белкам.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться, когда разработчики российских вакцин опубликуют результаты третьей фазы испытаний, а разработчики всех одобренных вакцин — результаты проверки вакцин против новых вариантов коронавируса.

Вернуться наверх

Могу ли я стать носителем коронавируса и заразить других?

Сама по себе прививка, хоть и знакомит иммунную систему с коронавирусом, заразным человека не делает, поскольку содержит или отдельные детали вируса и его генетического материала, или инактивированные вирусные частицы, которые размножаться не способны.

В то же время, прививка не делает человека абсолютно неуязвимым. Как показывают клинические испытания вакцин, в редких случаях привитый человек все-таки может заболеть — и тогда он, как и любой другой заболевший, может передать вирус окружающим. При этом заразнее всего он будет в момент появления первых симптомов и за несколько дней до этого. Таких людей называют досимптомными носителями, и, по оценкам ученых, они могут быть ответственны примерно за каждый третий случай передачи SARS-CoV-2.

Но может быть и так, что, не дав вирусу распространиться по организму, иммунитет проиграет сражение на слизистых оболочках — и тогда человек останется бессимптомным носителем вируса. Такой носитель конечно, распространяет инфекцию хуже, чем те, кто активно чихает и кашляет (о приметах суперраспространителей мы писали в тексте «Самый страшный человек»). Кроме того, тяжесть симптомов обычно коррелирует с количеством вируса на слизистой — а следовательно, с тем количеством, которое человек может передать другим. Тем не менее, на счет бессимптомных носителей ученые относят около четверти случаев передачи вируса.

Насколько часто привитые люди становятся бессимптомными носителями, мы пока не знаем. Большинство клинических испытаний проверяли, насколько хорошо вакцины предотвращают атаку вируса на легкие и другие органы тела, но не попадание в дыхательные пути и размножение в слизистых оболочках. Это отчасти связано с техническими ограничениями: чтобы выяснить, защищает ли вакцина от ковида, достаточно время от времени обзванивать участников испытаний (или попросить их самих регулярно заполнять анкету) и спрашивать, не появляются ли у них характерные симптомы.

А вот чтобы узнать, не поселился ли вирус в их дыхательных путях, нужно регулярно брать у них мазки для ПЦР-теста — то есть либо вызывать самих участников в медпункты, либо отправлять к ним выездные бригады врачей, либо посылать им почтой наборы для взятия анализа (и смириться с тем, что пробы могут оказаться некачественными). Так поступила компания AstraZeneca. Разработчики вакцины предложили части добровольцев самостоятельно брать у себя мазки, а также учитывали результаты тестов, которые испытуемые сдавали в независимых лабораториях. В итоге оказалось, что если учитывать не только тех, кто получил диагноз «COVID-19», но и все положительные ПЦР-тесты, то вместо декларированных 70,4 процента эффективность британской вакцины составляет всего 55,7 процента.

А разработчик другой вакцины, американская Moderna, брала мазок у всех участников испытаний перед второй инъекцией. Таким образом исследователи пытались отследить, насколько хорошо первая доза вакцины защищает от бессимптомного носительства. Они не подсчитывали вклад таких носителей в общую эффективность вакцины, однако 15 положительных ПЦР-тестов в группе вакцины обнаружили.

Это значит, что в некоторых случаях вакцинированный человек все же может быть заразен. Насколько часто это происходит — покажут дальнейшие наблюдения. В испытаниях Moderna бессимптомными носителями оказались 0,1 процента среди всех получивших вакцину. Однако исследователи не проверяли людей после второй инъекции, а также могли упустить тех, кто уже успел заразиться и избавиться от вируса в промежутке между инъекциями.

Дальше исследователи из Moderna и Pfizer планируют проверить часть добровольцев из своих испытаний на антитела к коронавирусному белку — но не тому, который должна имитировать вакцина, а другому. Таким образом они рассчитывают выяснить, в чьем организме побывал настоящий коронавирус, а не его прообраз из вакцины.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться, пока Pfizer и Moderna подведут итоги и объявят, насколько часто вирус поселяется на слизистой привитых людей. Дальше можно было бы вычислить, какая концентрация вируса на слизистой критична для распространения инфекции, и сравнить ее с количествами, которые встречаются у вакцинированных.

Есть и другой способ: по мере массовой вакцинации будут появляться сообщества с высокой долей привитых людей — например, университеты или дома престарелых. Можно будет подсчитывать скорость распространения вируса в таких сообществах — и косвенно оценить, какой вклад в него вносят бессимптомные носители.

Вернуться наверх

Я получил пока только первую дозу вакцины. Я уже рискую меньше?

Иммунологическая память о вирусе — вне зависимости от того, оказался он в организме целиком или только кусочками в составе вакцины — формируется постепенно. Это многоступенчатый и небыстрый процесс: сначала вирус (или вакцина) должен попасть внутрь клеток, потом клетки должны представить его хелперным Т-лимфоцитам, а те должны его распознать, размножиться и расползтись по органам иммунной системы. Там Т-хелперы должны найти специфичные В-клетки и Т-киллеры, чтобы помочь им «раскачаться» при первой встрече с вирусом. После этого Т-киллеры и В-клетки, в свою очередь начинают размножаться, а последние — выделять антитела. И только тогда можно говорить о том, что появился какой-то ответ на вакцину.

Вся эта цепочка событий занимает не меньше 12 дней — по крайней мере, только за это время в клинических испытаниях вакцины Pfizer удалось обнаружить первые достоверные различия в иммунитете у привитых и непривитых людей.

Большинство коронавирусных вакцин сегодня предполагают две инъекции, то есть действуют по схеме «прайм — буст». Первая доза запускает «примирование» иммунитета, то есть знакомство с вирусным белком. Вторая доза должна усилить иммунный ответ, то есть заставить Т- и В-клетки дополнительно размножиться и выделить больше антител. В промежуточных результатах клинических испытаний защитный эффект после первый дозы оказался слабее, чем после двух: 64,1 против 70,4 процента эффективности у AstraZeneca и 52,4 против 95 процентов у Pfizer. А по предварительным «полевым» данным Pfizer из Израиля эффективность единственной дозы может оказаться еще ниже — около 33 процентов.

Тем не менее, есть вероятность, что без «буста» удастся обойтись. Поскольку производители вакцин не могут быстро обеспечить ими весь мир, а спрос на вакцины велик, то и дело возникают идеи ограничиться одной дозой. Например, власти Великобритании еще в конце декабря обещали, что постараются привить максимальное количество людей хотя бы одной дозой — а потом по возможности обеспечить их второй в разумный срок. Одновременно с тем компания Johnson&Johnson тестирует свою вакцину, которая состоит только из одной инъекции. А Центр Гамалеи запустил испытания вакцины «Спутник Лайт» — усеченной версии классического «Спутника», которая, по словам разработчиков, может давать не такой стойкий иммунитет, зато в короткий срок.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться результатов клинических испытаний «усеченных» вакцин. Или собрать данные по результатам массовой вакцинации и посмотреть, как действуют «в поле» одобренные двухинъекционные вакцины.

Вернуться наверх

Есть ли теперь смысл сдавать ПЦР-тесты на SARS-CoV-2?

Любой человек, у которого не проявляются симптомы COVID-19, может быть бессимптомным носителем вируса. Это справедливо и для привитых людей — потому что мы все еще не знаем, насколько хорошо вакцина защищает от заражения. Они могут стать бессимптомными носителями по разным причинам:

• если иммунологическая память после вакцинации не сформировалась или получилась недостаточно сильной;
• если вирус оказался в слизистой оболочке гортани раньше, чем до него добрались иммунные клетки из периферических иммунных органов и крови. Впоследствии они найдут и уничтожат возбудителя ковида, но за то время, что тот проведет в клетках слизистой, он может размножиться и перепрыгнуть по воздуху на нового носителя.

Точно вычислить бессимптомного носителя может только ПЦР-тест — то есть подсчет количества вирусной РНК в клетках гортани. Несмотря на то, что многие вакцины несут в себе фрагменты генома коронавируса, на них тест реагировать не должен:

• укол делают внутримышечно, поэтому до гортани сама вакцина может и не добраться (зато потом доберутся иммунные клетки памяти);
• вакцинная РНК в клетках не размножается, в отличие от вирусной, поэтому ее концентрация гораздо меньше;
• участки генома, которые детектируют тест-системы, часто не совпадают с теми, которые используются в вакцине.

То же самое справедливо и для экспресс-тестов (который работают быстрее, чем ПЦР, но считаются менее точными): они «ловят» коронавирусный белок, но не тот, что поставляет в организм вакцина.

Вернуться наверх

Может ли мой тест на антитела быть отрицательным?

Теоретически вполне возможно, чтобы иммунитет человека не отреагировал на вакцину и не запасся антителами к коронавирусу. Однако, судя по клиническим испытаниям действующих вакцин, это происходит крайне редко. По крайней мере, в опубликованных данных по испытаниям вакцины Pfizer и российского «Спутника» иммуногенность составила 100 процентов — то есть антитела удалось обнаружить у всех участников (похожие данные есть и о вакцине Центра «Вектор» — ЭпиВакКорона — но они еще не опубликованы). Правда, это данные по первым фазам испытаний, в которых участвовали несколько десятков человек, причем чаще всего молодых. Возможно, в популяции иммуногенность не окажется стопроцентной — но чтобы это выяснить, необходимо дождаться расширенных данных по третьей фазе испытаний.

Иногда тест может упустить плавающие в крови антитела. Это зависит от того, на какой белок он нацелен. Большинство вакцин знакомят организм с S-белком — тем, с помощью которого коронавирус прилипает к клеткам и проникает внутрь. А многие тесты проверяют антитела к другой молекуле — N-белку. Поэтому у вакцинированного человека такой тест должен быть отрицателен, если он не болел настоящим ковидом.

Кроме того, некоторые тесты могут оказаться слепы к антителам, сформированным конкретной вакциной. По крайней мере, «Вектор» разработал свою собственную тест-систему, чтобы оценивать эффект от ЭпиВакКороны. Дело здесь в том, что в вакцине от «Вектора» содержится не генетический материал вирусного белка и не сам белок, а искусственный белок, увешанный фрагментами (эпитопами) вирусного белка. Это означает, что у людей, получивших такую вакцину, антитела будут производиться не ко всем участкам вирусного белка одновременно, а только к нескольким. В результате суммарно их оказывается меньше, чем антител у тех, кто получил другие вакцины, и тест может дать отрицательный результат. Это, впрочем, не значит, что ЭпиВакКорона работает хуже прочих вакцин — об этом мы пока ничего не можем сказать до публикации результатов ее испытаний.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться результатов по иммуногенности на широкой выборке.

Вернуться наверх

Нужно ли будет потом прививаться снова?

Далеко не все вакцины защищают человека раз и навсегда, даже против кори титр антител постепенно падает, и через десять лет имеет смысл прививаться заново. Иммунитет к респираторным вирусам так долго обычно не держится. Иммунологическая память о предыдущем коронавирусе, SARS-CoV, у переболевших им людей держалась до трех лет, постепенно угасая. А о новом коронавирусе данных пока не так много, и все они противоречивые.

Еще осенью выходили работы, согласно которым антитела у переболевших людей постепенно исчезали — по крайней мере, в течение нескольких месяцев исследования у британцев их обнаруживали все реже. Но позже появились новые данные — о том, что в организме переболевших ковидом людей по меньшей мере полгода сохраняются не только антитела, но также, что даже важнее, специализирующиеся на SARS-CoV-2 В- и Т-клетки памяти.

Но вот о стойкости вакцинного иммунитета мы пока ничего не знаем. Для того, чтобы вакцины получили одобрение, разработчикам достаточно показать, что они вызывают образование антител и снижают число заболеваний в группе вакцины. А поскольку протоколы испытаний рассчитаны, как правило, на полгода, рано или поздно исследователям придется рассказать, что происходит с антителами в крови участников испытаний в течение шести месяцев.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Дождаться результатов долгосрочных наблюдений за участниками клинических испытаний. Или подсчитать, какая концентрация антител дает надежную защиту — и дальше ориентироваться на нее.

Вернуться наверх

Что будет, если я привьюсь двумя разными вакцинами?

Большинство одобренных сегодня вакцин от коронавируса работают по одному и тому же принципу — они заставляют клетки человека производить вирусный белок и показывать его иммунной системе. Разница только в системе доставки генетического материала в клетки.

Это означает, что если человек привьется одной вакциной, а затем другой, ничего опасного для его жизни произойти не должно (если не считать штатных побочных реакций на вакцины, среди которых встречается тяжелая аллергия — правда, крайне редко). Иммунная система примется знакомиться с новым генетическим материалом так же, как и с предыдущим.

Другой вопрос — будет ли такая двойная прививка более или менее эффективна, чем полный курс одной вакцины. Об этом пока судить сложно. Если верить опубликованным результатам испытаний и предварительным подсчетам, то эффективность у всех этих разработок приблизительно одинаковая (за исключением вакцины от AstraZeneca, у которой эффективность ниже), поэтому такая стратегия может не дать заметного результата.

Но возможны и другие случаи — например, если человек получил первую дозу одной вакцины, но не может получить вторую. Правительство Великобритании рекомендовало в таком случае в качестве исключения привить его второй дозой другой вакцины — исходя из того, что сомнительная защита лучше, чем никакой.

На самом деле, никаких данных о том, чем обернется смешивание вакцин, у нас пока нет. Большинство антикоронавирусных вакцин работают по принципу «прайм — буст», то есть первая доза знакомит иммунную систему с белком, а вторая «разгоняет» иммунный ответ. Если белок, который клетки производят под действием второй вакцины, окажется не вполне похож на то, с чем организм познакомила первая, то «разгона» может и не случиться, а эффективность окажется сильно ниже. Поэтому регуляторные органы США не рекомендуют смешивать вакцины, а The British Medical Journal предупредил об опасности такой стратегии: поскольку никто не знает, эффективна ли такая комбинация, она может создать у человека чувство ложной защищенности.

В то же время, для многих других инфекций исследователи уже пробовали «смешанные» вакцины, это называют гетерологичным прайм-бустом. И довольно часто такая стратегия оказывается успешной — особенно если удается совместить, например, векторную вакцину и пептидную, поскольку первая лучше формирует Т-клеточную, а вторая — В-клеточную память. Поэтому можно ожидать, что и производители антикоронавирусных вакцин однажды начнут искать удачные сочетания своих разработок.

Что нужно, чтобы узнать наверняка?

Сейчас только два разработчика договорились о совместном тестировании — это AstraZeneca и Центр Гамалеи. Когда появятся результаты их испытаний, можно будет делать первые выводы о том, насколько это хорошая идея — смешивать вакцины.

Вернуться наверх

Полина Лосева