Альпина нон-фикшн

Научно-популярное издательство

«Все возможное: Как врачи спасают наши жизни»

В 1847 году акушер Игнац Земмельвейс предположил, что медикам достаточно как следует мыть руки и обрабатывать инструменты антисептиком, чтобы пациентки не умирали от послеродовой лихорадки. Медицинское сообщество высмеяло эту инициативу, но Земмельвейс продолжал стоять на своем. Конфликт с научным сообществом привел к тому, что позже акушера сперва отлучили от профессии, а затем он угодил в психиатрическую лечебницу. Идеи Земмельвейса в конце концов обрели признание, однако случилось это уже после его смерти. Врачам и сегодня приходится иметь дело с предубеждениями, обстоятельствами и собственными недостатками. В книге «Все возможное: Как врачи спасают наши жизни» (издательство «Альпина нон-фикшн»), переведенной на русский язык Ольгой Лосон, американский хирург, глава программы ВОЗ по безопасной хирургии Атул Гаванде рассказывает, как врачи добиваются результатов, совершая ошибки и предлагая изобретательные решения. N + 1 предлагает своим читателям ознакомиться с отрывком, посвященным оценке качества работы врачей и больниц — в частности, в области лечения муковисцидоза.


Здоровье

Принято считать, что различия между больницами или врачами той или иной специальности в целом незначительны. Если бы вы стали строить график, отражающий результаты работы всех центров, занимающихся лечением муковисцидоза — да собственно говоря, и любого другого заболевания, — люди предположили бы, что кривая будет похожа на акулий плавник, где большинство лечебных учреждений демонстрируют лучшие клинические результаты.

Но данные свидетельствуют обратном. Вместо этого, как правило, мы обнаруживаем график нормального распределения, где некоторые коллективы демонстрируют плохие результаты для своих пациентов, очень немногие могут похвастаться серьезными достижениями и большинство — ничем не примечательные середнячки.

После обычной операции по удалению грыжи, например, шансы на то, что грыжа у пациента появится снова, составляют 1 к 10 — у хирургов на неутешительном конце спектра, 1 к 20 — у среднего большинства и менее 1 к 500 — у элитной горстки. Для новорожденных, поступивших в неонатальное отделение реанимации и интенсивной терапии, смертность с поправкой на риск в среднем составляет 10 процентов при разбросе от 6 до 16 процентов в зависимости от центра. При экстракорпоральном оплодотворении вероятность успешно забеременеть после отдельно взятой попытки имплантации оплодотворенного эмбриона составляет около 40 процентов в большинстве центров, но колеблется в диапазоне от менее 15 процентов до более 65 процентов в зависимости от того, куда женщина обращается. Безусловно, такой разброс отчасти объясняется различиями в возрасте пациентов, которых принимает центр, его готовностью принимать пациентов из группы высокого риска и другими факторами. Тем не менее для конкретного пациента существуют огромные и значимые различия между центрами, и совсем немногие из них просто лучше остальных.

Врачам неприятно признавать факт нормального распределения. Это противоречит тому, что мы обещаем пациентам: мол, они могут рассчитывать на то, что медицинская система предоставит им самый лучший шанс. Это также противоречит вере почти каждого из нас в то, что мы делаем свою работу максимально хорошо. Но свидетельства действия закона нормального распределения стали доходить и до врачей, и до пациентов, а мы только еще начинаем выяснять, что происходит, когда оно уже происходит.

В медицине мы привыкли противостоять неудачам; у всех врачей случаются непредвиденные смерти и осложнения. Что мы не привыкли делать, так это сравнивать свои показатели успеха и неудач с данными наших коллег. Я — хирург в отделении, которое, как нравится считать нашим сотрудникам, одно из лучших в стране. Но правда заключается в том, что у нас не было и нет надежных доказательств того, что мы настолько хороши, как нам кажется. Бейсбольные команды регистрируют количество побед и поражений. Предприятия имеют ежеквартальные отчеты о доходах. А что можно сказать о врачах?

В интернете есть компания под названием HealthGrades, которая за 17,95 доллара выдаст вам информацию с оценками любого врача, какого пожелаете. Не так давно я запросил в этой компании такую информацию о себе и нескольких коллегах. Там не так много сведений. Например, вы узнаете, что я сертифицирован по своей специальности, не имею судимостей, меня никогда не увольняли ни из какой больницы, мою лицензию не приостанавливали и не отзывали, меня не привлекали к дисциплинарной ответственности за неправомерные действия. Все это, несомненно, полезно знать. Но планка установлена как-то низковато, не правда ли?

В последние годы предпринимается все больше усилий по оценке качества работы различных больниц и врачей. Непростая задача. Одна из трудностей заключается в том, чтобы понять, что именно нужно оценивать. В течение шести лет, с 1986 по 1992 год, федеральное правительство выпускало ежегодный доклад, получивший название «Смертный список». В нем все больницы страны были ранжированы по уровню смертности пожилых людей и инвалидов, проходящих лечение по программе Medicare. Разброс был тревожно широким, и в течение года после публикации «Смертный список» активно обсуждался в прессе. Но рейтинги оказались практически бесполезными. Хотя бы потому, что смертность среди пожилых людей или инвалидов в основном определяется их возрастом или тем, насколько они больны, и специалистам по статистике никак не удавалось придумать, как распределить вину между природой и врачами. Изменчивость показателей была одним из признаков проблемы. От года к году рейтинг больниц резко колебался из-за горстки случайных смертей. Было неясно, какие изменения могли бы улучшить их работу (разве что отправлять самых тяжелых пациентов в другие больницы). Довольно скоро общественность просто стала игнорировать рейтинги.

Даже для молодых пациентов смертность — плохой показатель оценки работы врачей. В конце концов, очень немногие молодые пациенты умирают, а когда такое происходит, это редко становится неожиданностью; у большинства из них бывает рак с метастазами, или ужасные травмы, или что-то подобное. На самом деле людям нужно знать, как мы работаем в обычных условиях, — наверное, это должна быть своего рода оценка непосредственных результатов, а также описание предпринятых мер. Для пациентов с пневмонией: как часто в моей больнице им назначают правильные антибиотики и в целом — насколько хорошо у них идут дела? Как наши результаты соотносятся с результатами других больниц?

Собирать такие данные порой бывает сложно. Медицина по-прежнему в значительной степени полагается на бумажные документы, поэтому для сбора информации вы должны посылать людей либо просматривать медицинские карты, либо отслеживать самих пациентов — оба этих метода дорогие и трудоемкие. Недавние меры по защите персональных данных только усложнили задачу. Тем не менее этим начинают заниматься. В госпиталях для ветеранов страны теперь работают сотрудники, единственной задачей которых являются регистрация и сравнение показателей работы хирургов с точки зрения осложнений и смертности. Четырнадцать университетских больниц, в том числе и моя, недавно объединили усилия, чтобы делать то же самое. Калифорния, Нью-Джерси, Нью-Йорк и Пенсильвания собирают и сообщают данные по каждому кардиохирургу в своих штатах уже много лет.


Одна небольшая область в медицине значительно опережает большинство других в оценке результатов своих практикующих врачей: лечение больных муковисцидозом. На протяжении 40 лет Фонд борьбы с муковисцидозом (Cystic Fibrosis Foundation) собирает подробные данные из центров лечения муковисцидоза по всей стране. Фонд начал этим заниматься не потому, что его сотрудники более просвещенные, чем все остальные, а потому, что в 1960-х годах педиатр из Кливленда по имени Лерой Мэтьюс всерьез озадачил людей, работающих в этой области.

В 1957 году Мэтьюс, молодой специалист в сфере пульмонологии, начал программу лечения муковисцидоза в Кливлендской больнице для младенцев и детей (Babies and Children’s Hospital in Cleveland) и в течение нескольких лет заявлял, что ежегодная смертность у него составляет менее 2 процентов. Для любого, кто в то время занимался муковисцидозом, это утверждение звучало абсурдно. Национальные показатели смертности от этого заболевания оценивались более чем в 20 процентов в год, а среднестатистический пациент умирал к трем годам. Тем не менее Мэтьюс говорил, что им с коллегами удается сдерживать болезнь, не давая ей причинять серьезный вред в течение многих лет. «Сколько проживут [наши пациенты], пока не ясно, но я ожидаю, что большинство из них придут на мои похороны», — сказал он на одной из врачебных конференций.

В 1964 году Фонд борьбы с муковисцидозом выделил педиатру из Университета Миннесоты по имени Уоррен Уорик скромный бюджет в десять тысяч долларов, чтобы собрать отчетность по каждому пациенту 31 центра муковисцидоза в США за тот год — данные, призванные подтвердить или опровергнуть заявление Мэтьюса. Через несколько месяцев он получил результаты: медиана ожидаемого возраста на момент смерти у пациентов в центре Мэтьюса составила 21 год, что в семь раз превышало возраст пациентов, проходящих лечение в других местах. Мэтьюс был тем, что мы сейчас называем положительным отклонением. В течение по крайней мере пяти лет у него не умер ни один пациент младше шести лет.

В отличие от педиатров других медицинских учреждений, Мэтьюс рассматривал муковисцидоз не как внезапную напасть, а как постепенно развивающееся заболевание и проводил активное профилактическое лечение, чтобы отсрочить проявление видимых симптомов. От своих пациентов он требовал, чтобы те каждую ночь спали в пластиковой палатке, постоянно заполненной распыленным водяным туманом, настолько густым, что сквозь него было практически ничего не видно. Это разжижало вязкую мокроту, которая забивала их дыхательные пути, и им удавалось откашливать ее. Используя новаторский метод британских педиатров, он обучал членов семей ежедневно простукивать грудную клетку детей, чтобы разрыхлить мокроту. После публикации доклада Уорика принцип лечения Мэтьюса быстро стал стандартом в нашей стране. Американское общество специалистов в области торакальной медицины (American Thoracic Society) одобрило его подход, а регистр данных Уорика о лечебных центрах оказался настолько полезным, что Фонд борьбы с муковисцидозом продолжил собирать эту информацию.

Знакомство с данными на протяжении долгих лет — процесс и захватывающий, и озадачивающий. К 1966 году смертность от муковисцидоза в стране снизилась настолько, что средняя продолжительность жизни больных уже достигала десяти лет. К 1972 году она составила 18 лет — это была быстрая и замечательная трансформация. Однако центр Мэтьюса добился большего. Фонд никогда не указывал названия центров в своих данных; чтобы обеспечить участие, он гарантировал анонимность. Но центр Мэтьюса публиковал свои результаты. К началу 1970-х годов 95 процентов пациентов, которые обратились туда прежде, чем у них развилось тяжелое заболевание легких, пережили свое 18-летие. Кривая нормального распределения присутствовала, но разброс значений стал чуточку меньше. Тем не менее каждый раз, когда среднее значение становилось выше, центр Мэтьюса и несколько других каким-то образом умудрялись оставаться в лидерах.

В 2003 году ожидаемая продолжительность жизни больных с муковисцидозом увеличилась до 33 лет по всей стране, но в лучшем центре она превысила 47 лет. Эксперты стали так же осторожны в расчетах ожидаемой продолжительности жизни, как и в расчетах уровня смертности в больницах, но другие оценки говорят о том же. Например, в медианном центре функция легких у пациентов с муковисцидозом — лучший показатель для прогноза выживаемости — составляет около трех четвертей от значения для людей без муковисцидоза. В самых лучших центрах средняя функция легких у пациентов неотличима от функции легких у детей, не страдающих муковисцидозом. Некоторые утверждают, что это объясняется просто различиями в конкретном гене, унаследованном пациентом, или социальным классом, к которому принадлежит его семья. Но, согласно недавнему исследованию, такие факторы, даже вместе взятые, объясняют в лучшем случае четверть вариабельности — и ничего не говорят о том, как некоторым центрам удается поддерживать состояние своего среднего пациента с муковисцидозом в норме, как у детей без этого заболевания.

Особенно озадачивает широкий разброс значений потому, что наша система лечения муковисцидоза гораздо более тщательно продумана, чем протоколы лечения большинства других заболеваний. Хотелось бы, чтобы вся медицина работала так, как работает лечение муковисцидоза. Пациенты получают помощь в одном из 117 ультраспециализированных центров по всей стране. Все центры проходят строгий процесс сертификации. Их врачи имеют большой опыт лечения пациентов с муковисцидозом. Все они следуют одним и тем же схемам лечения муковисцидоза, гораздо более подробным, чем протоколы в большинстве других направлений медицины. Все они участвуют в исследованиях, чтобы найти новые и лучшие методы лечения. Поэтому можно подумать, что их результаты должны быть во многом одинаковыми. Тем не менее различия огромны. Пациенты об этом не знают. А что происходит, когда они обнаруживают это?


Подробнее читайте:
Гаванде, А. Все возможное: Как врачи спасают наши жизни / Атул Гаванде ; Пер. с англ. [Ольги Лосон] — М.: Альпина нон-фикшн, 2021. — 284 с.

Ранее в этом блоге

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.