Мартышкин труд?

Восемь с лишним десятков достоверно заболевших, еще полсотни — с пока не подтвержденным диагнозом. Два с половиной года назад при таком же числе случаев пневмонии китайские власти признали, что началась вспышка новой инфекции. Но сейчас зараженные обезьяньей оспой люди распределены сразу по нескольким континентам. Это крупнейшая вспышка за пределами Африки за те 70 лет, что мы знаем о существовании такой болезни. Рассказываем, что известно об ее возбудителе — и каковы его шансы устроить нам новую пандемию с гонкой вакцин и локдаунами.

Как, снова оспа? Ее же искоренили?

Оспа, да не та. Вирусов оспы много

Последний раз натуральной (или черной) оспой человек болел в 1977 году — по крайней мере из тех, о которых известно врачам. Через два года тишины, в 1979-м, ВОЗ признала ее полностью побежденной, а с 1980 года от нее перестали прививать детей. Черную оспу и по сей день действительно никто нигде не встречал. Последние ее образцы — на случай, если она вернется и придется экстренно дорабатывать вакцину — хранятся всего в двух лабораториях: американском Центре контроля и предотвращения болезней в Атланте и новосибирском «Векторе».

Победа над оспой считается абсолютной и вошла в учебники эпидемиологии. Но она удалась только потому, что черная оспа не живет ни в ком, кроме человека — а людей можно привить или хотя бы изолировать от носителей инфекции. Со многими другими вирусами это провернуть невозможно (об этом наш текст «Ликвидировать нельзя элиминировать»), особенно если у них есть другие хозяева.

Именно так обстоит дело с другими оспами — а их немало. В семейство вирусов оспы Poxviridae входит 23 рода, и в каждый из них — до полутора десятков видов. Их хозяевами могут быть самые разные животные: домашний скот, олени, свиньи, кролики, грызуны, птицы, крокодилы и даже насекомые. Некоторые из этих вирусов могут заражать человека (это называют зоонозными инфекциями), а такие заболевания мы еще ни разу не побеждали — поскольку они, даже если удается прогнать их из человеческой популяции, отступают в природный резервуар, и чтобы их уничтожить, понадобится лечить и прививать не только людей. Такого пока еще никто не предпринимал (хотя есть проекты победы над малярией методом истребления комаров — о подобном читайте в материале «Скептикам хорошо бы самим пожить в Африке»).

Нынешняя вспышка — это последствие очередного такого прыжка вируса на человека. На этот раз перепрыгнул вирус оспы обезьян.

Это первая ее вспышка?

Нет, но самая большая в истории

Первые заражения обезьяньей оспой врачи описали в 1970 году. Но были ли они действительно первыми, неизвестно. Дело в том, что на вид оспа обезьян протекает похоже на черную оспу — те же пустулы на коже, те же симптомы на старте (температура, усталость, головная боль). Разница только в том, что при обезьяньей оспе раздуваются подмышечные лимфоузлы. Поэтому ученые подозревают, что оспа обезьян с людьми уже давно — просто до конца 1970-х ее не отличали от черной.

Еще одна сложность с тем, чтобы выследить обезьянью оспу, в том, что обитает она в основном в лесах Центральной и Западной Африки. И не вполне понятно, где ее там искать. На самом деле она может быть вовсе и не обезьяньей — так ее назвали в 1958-м, когда впервые описали, наблюдая больных макаков-крабоедов в лаборатории. Но в природе ее часто находили и у грызунов: африканских сонь, белок и хомяковидных крыс. Так что еще неизвестно, кто кого первым заразил.

Подавляющее число больных обезьяньей оспой — жители Африки, причем почти исключительно в Демократической Республике Конго (ДРК). Отдельные вспышки бывали и в некоторых других африканских странах — Конго, Нигерии, Южном Судане, ЦАР — но куда меньшего масштаба. За пределы Африки вирус до сих пор попадал буквально несколько раз — он приезжал либо в организме инфицированных людей, либо внутри экзотических животных.

В первый раз это произошло в 2003 году: в США привезли зараженную хомяковидную крысу, и от нее вирус перекинулся на других грызунов — луговых собачек, которых тогда продавали как домашних питомцев. А те уже начали заражать своих хозяев — всего в той вспышке заболели 47 человек.

После этого случая американские власти временно запретили торговать луговыми собачками и импортировать африканских грызунов, и следующие вспышки за пределы Африки не выходили. В дальнейшем, когда вирус оказывался на другом континенте, дело ограничивалось буквально несколькими зараженными.

Нынешняя волна заболеваний уже превзошла по масштабу не только американскую вспышку 2003 года, но и многие африканские (хотя до конголезских масштабов ей пока далеко). К моменту публикации этого текста известно о 87 случаях заражения, еще 57 человек пока находятся под наблюдением врачей с неподтвержденным диагнозом. И на этот раз география заболеваний не ограничивается одной страной, и даже одним континентом: оспа добралась и до Европы, и до Канады, и до Австралии.

Это опасно?

Смотря с чем сравнить

«Оспа обезьян не считается тяжелым заболеванием, — говорит N + 1 Владимир Никифоров, профессор, заведующий кафедры инфекционных болезней РНИМУ им. Пирогова. — Летальность от 1 до 10 процентов».

Похожие цифры приводит и ВОЗ — также уточняя, что риск умереть зависит от разновидности вируса. В Африке циркулируют две клады оспы обезьян: западноафриканская и центральноафриканская (клада бассейна Конго). 10-процентная летальность считается свойством центральноафриканской ветви вируса, в то время как западноафриканскую называют более мягкой. Именно она, судя по сиквенсам, вызвала как американскую вспышку 2003 года, так и нынешнюю.

Летальность у оспы обезьян заметно ниже, чем у черной оспы — от той умирали до трети зараженных. Но выше, чем для ковида на нынешней фазе пандемии, — после появления вакцин и протоколов лечения он смертелен только для десятых долей процента от всех инфицированных.

Кроме того, в отличие от ковида, обезьянья оспа, кажется, опаснее для детей, чем для взрослых. По крайней мере, некоторые исследователи, работавшие со вспышками в ДРК, замечали, что в больнице с этой оспой оказываются только дети.

Правда, до сих пор вся информация о смертях от обезьяньей оспы поступала из Африки. «Я не знаю, где они 10 процентов нашли, — замечает Никифоров. — Я ни про одного европейца, умершего от оспы обезьян, не слышал за все эти годы. А про Африку никто [ничего определенного] не знает».

Среди тех, кто заразился оспой в ходе нынешней вспышки, смертей тоже пока нет.

Это лечится?

Специальных лекарств нет, но снизить риск можно

От обезьяньей оспы, как и от прочих вирусных инфекций, специфического лекарства не существует. Да и болезнь чаще всего проходит сама собой — хотя для этого приходится несколько недель промучаться с сыпью, которая бывает довольно неприятной.

Тем не менее, есть несколько препаратов, которые теоретически могли бы помочь заболевшим. Одним из них сегодня обычно лечат цитомегаловирусную инфекцию. Другое — специально разработанное средство от натуральной оспы на случай, если она вернется или если кто-то применит ее как биологическое оружие. Правда, их испытывали только на животных, поскольку достаточного количества больных людей разработчики не нашли, а специально заражать не решились (о подобных исследованиях читайте в материале «Болей за нас»). На человеке проверяли только безопасность этих препаратов — поэтому, прежде чем применять их широко, придется все-таки провести третью фазу клинических испытаний, чтобы оценить их эффективность.

Кроме того, снизить риск и тяжесть болезни можно с помощью вакцин. В США есть одна вакцина, которая получила лицензию против именно оспы обезьян (но широко ее никто, по понятным причинам, не применял). Кроме того, считается, что сойдет даже старая вакцина от натуральной оспы — по некоторым данным, она и от обезьяньей эффективна на 85 процентов. Правда, ее перестали использовать 42 года назад — а значит, все, кому нет 50, сейчас никак не защищены.

Да и стоит ли считать прививку полувековой давности эффективной защитой, неясно. Никифоров считает, что эффекта от давно введенных препаратов уже нет: «Вакцинация от оспы действовала ну, максимум 10 лет. Хотя свежая прививка несомненно дает защитный эффект и от оспы обезьян». ВОЗ, напротив, утверждает, что «какой-то уровень защиты» все равно сохраняется, по крайней мере, от тяжелого течения болезни. А небольшие титры антител у людей находили и спустя 88 лет после прививки.

Вакцину можно ввести и после контакта с зараженным — поскольку у обезьяньей оспы довольно долгий инкубационный период, до двух–трех недель. Но сделать это нужно в первые дни после инфицирования, чтобы иммунный ответ успел сформироваться — а значит, это сработает, только если человек или его врач вовремя узнают о заражении и быстро примут меры.

Как можно заразиться?

Как всегда: физиологические жидкости и грязные предметы

Как и черная оспа, оспа обезьян передается через капли, которые выдыхает зараженный и которые выделяются из пустул на его коже. А кроме того, через все те поверхности, на которые могут осесть эти капли: здоровую часть кожи, одежду, постельное белье и другие предметы. Чаще всего люди заражаются от животных, если проводят с ними много времени в одном помещении или контактируют еще теснее: касаются, становятся жертвой укуса или готовят их мясо (по крайней мере, так это происходит в ДРК). Но известны и случаи передачи вируса от человека к человеку: например, от соседей по дому или по больничной палате.

По данным из Африки, репродуктивное число (R0) обезьяньей оспы около двух, то есть один человек в среднем передает инфекцию двум другим. Это больше, чем у гриппа, но меньше, чем у SARS-CoV-2 в начале пандемии, и сильно меньше, чем у кори — одного из чемпионов по заразности среди человеческих инфекций.

Правда, мы пока не знаем двух важных вещей о заразности обезьяньей оспы.

• Может ли она передаваться с помощью аэрозолей — мельчайших капель жидкости, которые долго висят в воздухе и очень медленно оседают на землю? От этого напрямую зависит, насколько серьезные меры нужно принимать для защиты от заражения: достаточно ли просто мыть руки и носить обычную маску или нужно применять системы усиленной вентиляции помещений (о том, как непросто эту проблему решали с ковидом, наш текст «ВОЗдушные споры»). По некоторым данным, вирус оспы обезьян может выживать внутри аэрозольных капель — но это еще не значит, что он при этом сохраняет заразность и действительно может заражать новых жертв.

• Бывают ли у обезьяньей оспы бессимптомные носители и насколько они заразны (о том, как их искали во время ковида, мы рассказывали в материале «Невидимая корона»)? Считается, что обычно инфицированный человек начинает выделять вирус уже после появления симптомов. А их сложно не заметить: поднимается температура, а через пару дней появляется характерная сыпь. Тем не менее, чтобы выяснить, действительно ли бессимптомно болеть обезьяньей оспой невозможно, нужно протестировать много людей, которые контактировали с заболевшими.

Есть подозрение, что мы уже сейчас недооцениваем число зараженных. Некоторые случаи, которые сейчас фиксируют в разных странах, не связаны друг с другом — равно как с дикими животными или с приехавшими из Африки людьми. Это означает, что либо эти связи пока не удалось найти, либо где-то есть невидимый источник инфекции — возможно, как раз бессимптомный носитель.

Сейчас минздравы некоторых стран предупреждают, что многие зараженные обезьяньей оспой — мужчины, которые практикуют секс с мужчинами. Из этого совершенно не следует, что инфекция передается половым путем (хотя ситуация чем-то напоминает начало эпидемии ВИЧ в 1980-х) — достаточно просто контактировать с кожей или одеждой зараженного человека или просто побыть с ним в одном помещении. Скорее, таким образом власти пытаются предупредить мужчин из этого сообщества, что именно среди них могут оказаться бессимптомные носители.

Сколько таких носителей, пока оценить никто не берется. Но некоторые ученые подозревают, что уже известные случаи — это только вершина айсберга.

Откуда она и почему сейчас?

Никто не знает, есть только догадки, которые мы уже однажды слышали

Вспышка обезьяньей оспы стала неожиданностью только для тех, кто мало интересуется Африкой. В ДРК заболеваемость растет уже не один десяток лет, и на ее фоне европейский пик выглядит еле заметным холмиком. В 1970–1979 годах врачи зафиксировали 38 случаев. В 1980-х — уже 343, в 1990-х — 551, в 2000-х — больше 10 тысяч. Еще в 2010 году ученые предупреждали, что заболеваемость будет расти и дальше, — и были правы, с 2010 по 2019 год случаев набралось уже почти 19 тысяч. Поэтому нет ничего удивительного в том, что африканская вспышка не только не прекратилась, но и выплеснулась на другие континенты.

Эпидемиологи

рост заболеваемости в ДРК с угасающим коллективным иммунитетом. Случаи начали встречаться чаще, говорят они, как раз с 80-х годов, когда конголезцы перестали прививать детей от натуральной оспы — и следовательно, те остались беззащитны и перед обезьяньей оспой.

На это накладывается постепенное разрушение экосистем — о котором часто говорят в контексте зоонозных инфекций, включая тот же ковид (об этом подробнее в материале «Вирусы наших мышей»). В ДРК эта проблема, вероятно, стоит особенно остро: с 1980-х годов ее население увеличилось почти в четыре раза, а в середине 1990-х началась гражданская война. Соответственно, здесь стало больше бедных, молодых и не привитых от оспы людей, которым приходится добывать себе пищу на охоте.

Наконец, свою роль могла сыграть и пандемия ВИЧ — которая особенно сильно затронула Африку. Люди с иммунодефицитом, с одной стороны, не поддаются действию вакцин и остаются уязвимы для вируса, а с другой стороны могут сами стать резервуаром для долгого размножения и эволюции вируса (о том, какую роль они могли сыграть в пандемии ковида, читайте в материале «„Бэтмены“ среди нас»).

Рост заболеваемости в Африке объяснить несложно — но почему столько случаев возникло в других странах прямо сейчас, никто пока объяснить не готов. Вероятно, в этом отчасти виновато затишье на ковидном фронте — сейчас многие страны сняли ограничения на полеты, и разносить оспу по миру стало проще.

Или мы действительно имеем дело с новым вариантом обезьяньей оспы, которая непохожа на своего предшественника, например своей заразностью или частотой бессимптомных случаев. А может быть, это просто неудачное стечение обстоятельств или событие суперраспространения — как часто бывает в основе крупных вспышек и эпидемий.

И что теперь делать?

Ничего. Следить за новостями на N + 1

ВОЗ собирает экстренное заседание, посвященное обезьяньей оспе, — но пока не призывала принимать какие бы то ни было особенные меры. Страны, в которых обнаружились заболевшие, ищут источник инфекции и других ее носителей, остальные выясняют, есть ли у них запасы вакцин и лекарств. Великобритания предлагает вакцинироваться врачам, контактировавшим с заболевшими. США закупает миллионы доз новой вакцины. «Вектор» заявил, что в России уже начали прививать от оспы врачей, а пограничный контроль будет усилен (хотя ни одного случая в стране пока не обнаружено).

Чтобы понять, есть ли действительно основания для паники, нужно дождаться, пока появится больше эпидемиологической и медицинской статистики, а еще:

1. по возможности выяснить, где источник инфекции и что общего между казалось бы не связанными случаями;

2. проверить наличие вируса в крови тех, кто контактировал с заболевшими — так станет ясно, есть ли риск бессимптомного распространения;

3. отсеквенировать больше геномов (пока это сделали только с двумя образцами, одним из Португалии и одним из Бельгии, они довольно близки друг другу генетически) — и отследить, есть ли там существенные отличия от «классических» вариантов обезьяньей оспы.

Если отличий не найдется — то перед нами такая же вспышка, как и прежде, просто в нескольких странах сразу. А по опыту прошлых лет мы знаем, что ее несложно контейнировать. Рецепт здесь простой: изоляция, отслеживание, тестирование — и тогда, возможно, обойдется даже без карантинов (о том, как можно было бы таким образом сдержать и ковид, наш текст «Это (будет) нормально»).

Если отличия найдутся — что ж, придется иметь дело с новым вариантом оспы обезьян. К счастью, за последние два года мы натренировались работать и жить с вирусом, который распространяется аэрозольно и бессимптомно — поэтому можем представить себе, чего ждать даже в худшем из вариантов. Но поскольку к этой вспышке, в отличие от ковида, мы подошли если не с запасами, то хотя бы с прообразами вакцин и лекарств, можно считать, что, по сравнению с началом предыдущей пандемии, мы уже на два шага впереди.

Полина Лосева при участии Ильи Ферапонтова