Это (будет) нормально

Короткий сезон российских локдаунов закончился, а коронавирус никуда не делся. В ближайшие недели или месяцы мы снова будем встречаться друг с другом, а число новых случаев ковида начнет расти. В какой-то момент властям, скорее всего, придется вводить новые ограничения. Как прервать череду волн и локдаунов и наконец вернуться к привычной жизни? Немецкие ученые рассчитали один способ. Осталось узнать, сможем ли мы, если захотим, им воспользоваться — и к чему придется привыкать.

Жить по принципу «локдаун — свобода — волна — локдаун» не только утомительно, но и опасно. Это тысячи жертв на пике волны, переполненные больницы, закрытые производства, банкроты-предприниматели и на выходе экономические потери для всех. За без малого два года пандемии мы уже неплохо знаем, каково это. А еще знаем, что дать коронавирусу нагуляться, а людям — переболеть и приобрести естественную защиту, не поможет. Такой естественный эксперимент в 2020 году уже ненароком поставили власти Бразилии — и в тексте «Страдания одного города» мы рассказывали о том, почему из него не вышло ничего хорошего.

Можно было бы переложить надежду на возвращение к нормальной жизни на вакцины, которых со времен бразильского эксперимента появилось множество. Но и они, как показала практика, не способны в одиночку остановить эпидемию коронавируса.

Еще весной 2021 года, когда прививочная кампания только набирала обороты, британские ученые подсчитали, как быстро она позволит вернуться к нормальной жизни. В их модели фигурировала гипотетическая усредненная вакцина, которая защищает человека от болезни на 88 процентов (с учетом, что часть населения Великобритании получала более эффективные мРНК-вакцины, а часть — менее эффективный препарат от AstraZeneca). Кроме того, они предположили, что властям удастся привить около 62 процентов от всего населения страны, то есть чуть более 40 миллионов человек.

Этого оказалось недостаточно, чтобы снизить R в модельной Великобритании до заветной единицы, — то есть каждый инфицированный все равно продолжал передавать вирус более чем одному человеку, и число зараженных продолжило расти. И это в самом оптимистичном сценарии, когда вакцина защищала привитых людей от заражения в 85 процентах случаев.

Потом, правда, выяснилось, что исследователи недооценили своих соотечественников — сейчас в стране привито почти 70 процентов населения. Но сам вирус с того времени стал заразнее, и эпидемия не закончилась, а наоборот, вышла на очередную волну.

Тем временем немецкие ученые построили свою модель европейского государства в ковидную эпоху — и оказалось, что в этой гипотетической стране можно добиться того, чтобы коронавирус и локдауны не ходили волнами. Но на пути к норме придется справиться с тремя испытаниями.

Расставьте барьеры

Чтобы остановить рост заражений, нужно постоянно удерживать значение R около единицы или ниже, то есть не давать каждому заболевшему инфицировать более одного человека. А поскольку R₀ («собственная заразность») коронавируса сильно больше единицы, его приходится снижать насильно, вводя эпидемиологические ограничения. Даже если человек носит в себе особенно опасный вариант, который в норме должен перепрыгнуть еще на пятерых, можно этого зараженного человека не пускать никуда, кроме работы и магазина — и тогда есть шанс, что этих пятерых на его пути просто не встретится. Так, чтобы компенсировать R₀ равное 3,3, авторы статьи предлагают оставить населению не больше 61 процента контактов от доковидного уровня.

Эти ограничения, замечают они, далеко не самые жесткие из возможных. Один только запрет на массовые мероприятия, по разным подсчетам, уже помогает избавиться от 10-40 процентов контактов. А в сочетании с закрытием школ и университетов он позволяет — по опыту весны 2020 года — опустить R на уровень чуть выше единицы, даже если большинство прочих заведений и мелких бизнесов продолжают работать.

По-настоящему жесткий локдаун, согласно этим оценкам, это ситуация, когда от прежних контактов остается не больше 40 процентов. Например, в той же Великобритании во время локдауна в марте-мае 2020 года были закрыты школы и большинство бизнесов, а людям разрешалось выходить на улицу только ради еды и занятий спортом. При этом среднее число близких контактов (тех, с кем человек разговаривает лично, а значит, тех, на кого он дышит) сократились до 25 процентов от нормы: с 10,8 до 2,8 в день.

Но ограничения контактов, какой бы силы они ни были, должны действовать в первую очередь на тех, кто не знает о том, что заражен — например, потому что переживает инкубационный период или болеет без симптомов. Именно они по неведению могут поднять R выше единицы. Те же, кто заражены и знают об этом (потому что сдали положительный тест), в модельной стране, естественно, изолированы и сидят взаперти, в идеале даже отдельно от домочадцев — тем самым сводя свое собственное R к нулю. Следовательно, успех всего дела зависит от того, удается ли найти и изолировать зараженных, пока они не передали вирус дальше.

Ищите и обезвреживайте

Второй компонент успеха — система тестирования, выявления и изоляции (TTI, test-trace-isolate). В немецкой модели эта система работает так: люди с подозрительными симптомами обращаются к врачу и сдают тест. Все, чей тест оказался положительным, отправляются на изоляцию, то же самое происходит с их ближайшими контактами — их сначала изолируют и потом тестируют. В некоторых странах для отслеживания контактов были разработаны даже специальные приложения, но в Германии врачи это делали вручную — и это, по некоторым подсчетам, получается у людей лучше, чем у автоматики.

Но поскольку этим занимаются люди, возможности у такой системы сильно ограничены. По оценкам исследователей, европейские системы отслеживания будут справляться со своей работой, если каждый день инфицированных будет не больше 85 на миллион населения. Если заражается больше людей, то система с такой нагрузкой уже не справляется, и люди продолжают разносить вирус дальше, увеличивая R. Впрочем, мощность системы зависит и от эпидемиологических ограничений: чем больше у человека ежедневных контактов, тем больше ресурсов уходит на то, чтобы их отследить.

Две эти стратегии, ограничение и отслеживание контактов, кажется, плохо работают друг без друга. Можно никого не тестировать и не обзванивать друзей и коллег зараженного — но тогда всем придется сидеть в постоянном локдауне.

Можно отказаться от локдаунов и сделать ставку на постоянные тесты и слежку. Но для того, чтобы такая система справлялась с удержанием эпидемиологического спокойствия в стране, нужно сажать на карантин до 90 процентов всех, кто контактировал с больным. А это значит, что каждый заболевший будет давать до 40 людей в изоляции, причем большинство из них так и не заболеют. По такому пути пытается идти Китай: например, в начале ноября там обнаружили одного зараженного человека в диснейленде — после чего власти закрыли остальные 34 тысячи посетителей внутри, пока те не сдадут тесты, и обещали пристально следить за их здоровьем в последующие дни. Более реалистичной выглядит система, которой удается найти и изолировать до 66 процентов близких контактов заболевшего, но она справляется только при R ниже 3 — а такое бывает, опять же, только в условиях эпидемиологических ограничений.

Поэтому, чтобы сдержать эпидемию, согласно рецепту немецких ученых, нужно ограничить контакты ровно настолько, чтобы ежедневное число новых случаев не превышало мощность системы отслеживания. Это позволяет стране существовать в стабильном режиме — подобно тому, какой был в странах Европы и США летом 2020 года.

Правда, этот рецепт не работает без третьего ингредиента: число новых случаев должно на старте быть низким — чтобы его можно было удержать в стабильном состоянии. Если же страна находится в ситуации, когда новых случаев каждый день сильно больше, чем можно отследить и изолировать, нужно сначала снизить заболеваемость. И здесь наука знает только один быстрый путь.

Сбейте волну

Немецкие ученые предлагают восстанавливать баланс коротким и жестким локдауном. Жесткий, в их представлении, — это 25 процентов контактов от нормы: закрытые школы и никаких социальных взаимодействий, кроме жизненно необходимых. Каждая неделя локдауна снижает реальное R примерно в два раза. Поэтому, чем длиннее локдаун, тем ближе удается подобраться к предельной мощности системы отслеживания. В этой модели оптимальным оказался месяц суровых ограничений, которые постепенно сменяются более мягкими — и остаются насовсем, в виде новой нормы.

Всегда есть, конечно, риск, что выход из локдауна обернется новой волной. В немецкой модели это означает, что либо локдаун был коротковат, либо выход из него — слишком скор. Можно от 25-процентного ограничения сразу вернуться к почти полноценной жизни с 80 процентами контактов. Но это приведет к тому, что на карантин надо будет садиться снова — как только больницы вновь перестанут справляться с наплывом заболевших. Если же после выхода на свободу поддерживать 60 процентов контактов, то новые радикальные меры не потребуются. По мнению авторов модели, лучше постоянные мягкие ограничения, чем вечные колебания между привычной жизнью и полной несвободой.

Введем вакцину

В стране, которую построили немецкие ученые, вакцин от коронавируса не существует. Это неспроста: они создавали свою модель на европейских данных по лету 2020 года, когда первые кандидаты в вакцины только проходили клинические испытания. И сейчас, по их расчетам, модель не теряет актуальности: она может пригодиться в странах, где вакцинация до сих пор идет очень медленно. Или на случай эпидемии новой болезни — которая когда-нибудь непременно случится.

Тем не менее, для вакцины можно найти место и в этом гипотетическом государстве. Поскольку прививка снижает шанс, что вирус заразит нового хозяина, сам факт распространения вакцин постепенно снижает R. Это значит, что понадобится меньше эпидемиологических ограничений, чтобы удержать число новых случаев в пределах мощности отслеживания.

Поэтому модельная страна, в которой привиты 70 процентов населения, а вакцина на 80 процентов эффективна, может позволить себе более активный выход из локдауна — новой нормой станут не 60, а 80 процентов контактов от доковидных времен. И хотя после этого, возможно, гражданам этой страны придется пережить еще несколько локдаунов, в итоге, по подсчетам исследователей, ситуация стабилизируется сама собой — за счет того, что популяция постепенно приобретает иммунитет.

А мы так можем?

Итак, рецепт готов: сначала локдаун, потом ограничение контактов плюс отслеживание и карантин. Правда, применить его к российским реалиям не так-то просто.

Данным, на которых построена модель, уже больше года. В то время в мире еще не распространился даже альфа-вариант коронавируса, не говоря уж о дельте. Следовательно, и R₀ у него была примерно в два раза ниже. Одна из авторов статьи, Виола Приземанн (Viola Priesemann) в переписке с N + 1 сообщила, что этим изменением можно пренебречь: за этот год выросла и доля иммунного населения, в первую очередь, за счет вакцинации — так что одно вполне компенсирует другое, а принцип сдерживания пандемии остается прежним.

Однако неизвестно, насколько эта компенсация работает для России. По официальным данным, в стране сейчас привито чуть больше 36 процентов людей. Сколько из них получили вакцину на самом деле (а не купили сертификат) и насколько хорошо она их защищает (эффективность до сих пор известна только для «Спутника V»), точно подсчитать невозможно.

Эта ситуация в некотором роде воспроизводит один из вариантов немецкой модели, который включает в себя низко эффективную вакцину. Она работает в 40 процентах случаев, поэтому даже при 70 процентах привитых иммунными оказываются около 30 процентов населения. В этом варианте, по подсчетам ученых, выйти из череды локдаунов все равно можно, если за жестким первым следует ряд коротких. При этом, когда ситуация стабилизируется, ее можно поддерживать ограничением контактов до 80 процентов — что похоже на меры, которые на некоторое время принимали в России этим летом, ограничивая массовые мероприятия и заполняемость кинотеатров.

Но этот рецепт, как и прочие сценарии в рамках модели, работает только в том случае, если удастся удерживать число случаев заражения ниже мощности отслеживания. А вот чему эта мощность равна в России, совершенно непонятно. На вопрос N + 1 о том, насколько эффективно в России работает система отслеживания зараженных, пресс-служба Роспотребнадзора со ссылкой на РосНИПЧИ «Микроб» сообщила, что «в настоящее время удается установить источник инфекции в более чем 80 процентов случаев». Это означает, что для четырех людей из пяти удается выяснить, от кого они заразились.

В ответ на наш уточняющий вопрос об отслеживании контактов заболевших людей, ведомство пояснило, что «соотношение 5 к 1 в среднем соответствует и эффективности определения тех лиц, которые заразились от зарегистрированного больного». Эти ответы означают, что в большинстве случаев врачам удается восстановить цепочку заражений — но ничего не говорят нам о том, сколько контактов каждого заболевшего удается найти и поместить в карантин.

В то же время, среди людей, опрошенных N + 1, нашлось немало переболевших, у которых даже ближайших членов семьи никто не тестировал и не изолировал — и ни одного, у которого отслеживание контактов дошло бы до коллег по работе (впрочем, выборка этого опроса не позволяет считать эти данные чем-то большим, чем ряд единичных свидетельств).

Если, однако, предположить, что российская система все-таки работает, и не хуже европейской (то есть отслеживает 66 процентов контактов), то она может каждый день отслеживать контакты не больше 85 человек на каждый миллион населения страны. Значит, для того, чтобы выйти из череды локдаунов, нам нужно не только ввести постоянные эпидемиологические ограничения, но и держать заражения на уровне не более 12 тысяч случаев — а сейчас в России каждый день официально регистрируют более 30 тысяч новых случаев. И, согласно немецким ученым, быстро свести это число до нужного значения нам поможет только локдаун.

А если мы хотим, чтобы он стал последним, нам придется принять условия, которые выдвигает нам новая норма. Она обещает свободу в обмен на 20 или 40 процентов нашей социальности — в зависимости от числа привитых — и готовность к дисциплинированной самоизоляции. По крайней мере, до тех пор, пока вирус не придумает что-нибудь новое — или у нас не появится стратегии получше.