Ликвидировать нельзя элиминировать

За последние сто лет люди многое узнали о том, как бороться с распространением инфекций, и научились держать под контролем целый ряд заразных заболеваний, а некоторые из них искоренили вовсе. Тем не менее, борьба человека с инфекционными болезнями идет безостановочно, и многое в ней зависит от скоординированности усилий многих стран, организаций и простых людей. Появляющиеся время от времени вспышки антипрививочных настроений сильно осложняют эту борьбу: так, в 2018 году Европу охватила вспышка кори и специалисты предупреждают: пятипроцентное снижение уровня вакцинации населения приведет к трехкратному увеличению числа заболевших. О том, как ведется борьба с инфекционными заболеваниями и что препятствует ее успешному завершению, по просьбе N + 1 рассказал медицинский журналист Андрей Украинский.

Недоверие к вакцинации и легкомыслие — важнейшие причины сегодняшнего всплеска заболеваемости корью. Складывается впечатление, что ложная информация о вреде прививок известна массам гораздо лучше, чем то, сколько инфекций удалось победить иммунизацией.

До того, как от кори стали прививать, она уносила 350000 случаев в 1988 году человек, в некоторых странах шла речь о победе над инфекцией. Эти цифры подчеркивают, что болезнь не так безопасна, как многие считают. Кроме того, огромное сокращение заболеваемости и смертности иллюстрировало, что от кори потенциально можно избавиться в будущем, хотя вопрос о ее полной ликвидации официально не ставился.

Искоренение натуральной оспы в 1979 году доказало, что одержать полную победу над инфекцией возможно. Еще одним подтверждением этого стала ликвидация чумы крупного рогатого скота в 2010 году. В настоящее время благодаря международным инициативам целые страны становятся свободными от некоторых инфекций; несколько болезней находятся на грани исчезновения.

Что делает болезнь «пригодной» или «непригодной» к искоренению? Что мешает ликвидации инфекции, которая вроде бы подходит для этого? Какие из них ликвидируют, а какие только стараются контролировать? Перед рассмотрением этих вопросов нужно определиться с некоторыми терминами.

Перманентная революция

Ликвидация и элиминация болезни соотносятся примерно как мировая революция и революция в отдельно взятой стране. Локальный успех — тоже успех, но его поддержание потребует постоянной борьбы (продолжения вакцинации и/или других профилактических мероприятий). В то же время без примера элиминации заболевания в каком либо регионе обычно не начинают глобальную программу эрадикации.

Искоренимость (потенциальная податливость к ликвидации) не является неизменным свойством болезни, данным ей богом. Болезни становятся искоренимыми, когда люди получают о них достаточно знаний, и на основе этих знаний разрабатывают методы борьбы. Об искоренении полиомиелита никто не заводил речь до всестороннего изучения заболевания и изобретения эффективной вакцины в 1953 году.

В качестве современного примера изменения отношения к заболеванию можно взять гепатит С. Еще 10 лет назад было бы странно говорить о его элиминации: у болезни огромный срок бессимптомного носительства, иммунопрофилактика не разработана, процент успешности лечения был очень низок. Но с появлением противовирусных препаратов с эффективностью около 95 процентов в США началась дискуссия о возможной элиминации болезни.

В настоящее время поднимаются вопросы радикальной борьбы и с менее «удобными» инфекциями. В феврале 2019 года президент США Дональд Трамп призвал покончить с ВИЧ инфекцией в стране. Многие представители профессионального сообщества встретили это скептически, учитывая текущую политику президентской администрации. Однако сама идея не является абсурдом: в планах ЮНЭЙДС (UNAIDS) прекращение эпидемии к 2030 году. Одним из факторов, делающих успех возможным, является современная антиретровирусная терапия. Под ее действием снижается концентрация вирусов в крови, что сильно уменьшает риск передачи болезни.

Термин «ликвидация» применяется к инфекционным болезням, что следует из написанного выше. В списке кандидатов на элиминацию, составленном Центром Картера (Carter Center), есть одна неинфекционная проблема — йододефицитные заболевания. Специальные программы действительно могут сделать их большой редкостью, но о необратимой победе речь вести нельзя.

Выбор инструмента

Наука предлагает очень разные инструменты ликвидации: от мытья рук до современных противовирусных средств. Их можно кратко рассмотреть, исходя из уровня воздействия на инфекцию.

1. Воздействие на уровне инфицированных людей. Массовая антибиотикотерапия поставила на грань ликвидации тропическую болезньтребуется введение трех доз. В планах ВОЗ было ее уничтожение к 2020 году. Пусть это и не точно, но во многих странах, включая Индию, она действительно элиминирована.

2. Воздействие на уровне передачи возбудителя. Борьба с переносчиками патогенов – важнейшая составляющая кампании против малярии. В 2016 году ВОЗ сообщала, что малярию элиминировали 33 страны. Пресечение передачи гельминта Dracunculus medinensis почти уничтожило дракункулез. Арсенал использованных мер включал: раздачу простых и дешевых фильтров, не пропускавших паразитов, доступ к чистой воде, повышение санитарной грамотности населения и улучшение гигиенических условий.

3. Воздействие на уровне здоровых людей. В первую очередь речь, конечно, о вакцинации. Без этого метода мы бы до сих пор болели натуральной оспой, а наш крупный рогатый скот – своей чумой. Вакцинация занимает центральное место в планах элиминации краснухи, кори, паротита и ликвидации полиомиелита.

Набор качеств, которые делают болезнь предотвратимой при помощи прививок:

• вакцина должна давать стойкий иммунитет;
• антигены патогена должны быть постоянными;
• болеть должны только люди.

Также играет роль, сколько раз необходимо ввести вакцину. Одной из проблем элиминации дифтерии является то, что для получения иммунного ответа 95 процентов забытым тропическим болезням. 

Вакцина должна быть максимально стойкой. Кампания по ликвидации чумы крупного рогатого скота стала успешной только после разработки вакцины, устойчивой к жаре. До этого попытки борьбы с этой инфекцией в Африке и Южной Азии проваливались. Это подводит нас к факторам, влияющим на ликвидируемость инфекций.

Есть нюансы

Наличие определенных средств борьбы с конкретной инфекцией не делает ее автоматически ликвидируемой. На практике приходится иметь дело с дополнительными факторами различного характера. Вот наиболее важные биологические вопросы.

1. Количество возбудителей или их штаммов. Вирус кори — хорошая мишень для вакцины. Несмотря на существование нескольких штаммов, существующая вакцина дает универсальный иммунитет против каждого из них, благодаря их сравнительному антигенному постоянству. Вирус гриппа — цель неблагодарная из-за своей быстрой изменчивости.

У некоторых болезней, которые часто называют инфекциями, нет специфического возбудителя. Так, острый бронхит может вызывать множество разных вирусов и бактерий. Конечно, об искоренении таких патологий речь не идет.

2. Резервуары инфекции. Вирусологу В. М. Жданову приписывают фразу: «Ликвидировать корь просто — для этого надо лишь убедить людей во всем мире не выходить из дома в течение трех недель». Несмотря на недостоверность, выражение подчеркивает, что возбудители, поражающие только человека, уязвимее. Если восприимчивые к нему люди исчезнут, то таким патогенам будет негде существовать.

Возбудителей, которые могут долго или постоянно обходиться без человека, много, радикальная борьба с ними очень затруднена. Резервуаром для патогена могут быть животные (грипп, трипаносомоз, шистосомоз) или почва (она является неисчерпаемым источником возбудителя столбняка).

«Если у них есть резервуар возбудителя в природе среди животных, как желтая лихорадка, чума, бешенство, лихорадки Ласа, Эбола и др., то при существующих технологиях они, по нашему мнению, имеют нулевой шанс для ликвидации», — пишут отечественные паразитологи.

Переносчики инфекций не являются для патогенов альтернативным хозяином, каковым может выступать, например, птица для вируса гриппа. Они могут затруднять борьбу с инфекциями, но их наличие — не приговор, успехи борьбы с лимфатическим филяриозом (элефантиазом) и малярией демонстрируют это.

3. Яркость проявления болезни. Хронический гепатит С — характерный пример длительного течения заболевания без симптомов с возможностью заражать других. При краснухе человек становится заразен за несколько дней до появления симптомов. Это замедляет обнаружение, лечение и изоляцию больных, способствует распространению болезни. Чем выразительнее проявления, чем меньше период бессимптомного выделения возбудителя, тем проще контроль.

Помимо этого, для радикальной борьбы с инфекцией требуется наличие диагностических тестов, доступных во всех задействованных странах.

Вечные инфекции

Мы не можем знать, какие инфекции станут «по зубам» человечеству в будущем. Однако противоречивый термин «неликвидируемые» (not eradicable) используется Международной рабочей группой по ликвидации болезней (International Task Force for Disease Eradication).

В качестве такой болезни указывается африканский трипаносомоз (сонная болезнь). К факторам, препятствующим его ликвидации, относят существование резервуарных хозяев, обеспечивающих патогену непрерывное существование. Диагностика и лечение болезни также затруднены. Это заболевание относят к забытым тропическим болезням (мы также писали о них), к разработке препаратов против которых фармкомпании не проявляют интереса (хотя определенные разработки все-таки ведутся). Не исключено, что этот фактор можно рассматривать в качестве дополнительной причины «неискоренимости» некоторых заболеваний.

К неликвидируемым болезням также относят амебиаз, бартонеллез, язву Бурули, клонорхоз.

Аскаридоз называется той же организацией болезнью, которую нельзя ликвидировать в настоящее время. Яйца возбудителя могут оставаться жизнеспособными в почве в течение многих лет, диагностика трудоемка, а количество носителей огромно — около миллиарда. К той же категории по разным причинам относят холеру, лепру, коклюш, менингококковый менингит, туберкулез, коклюш, шистосомоз.

Инфекция, политика, экономика

ВОЗ и мировое сообщество не станут пытаться ликвидировать болезнь лишь потому, что она удобный кандидат в биологическом плане. Они взвесят, является ли она существенной угрозой общественному здоровью, каково сочетание уровня заболеваемости, смертности и социальной значимости инфекции. Например, энтеробиоз довольно неприятен, но международные институты не делают из него драмы.

Меры борьбы с болезнью должны быть не только эффективными и простыми, важным параметром является их относительная дешевизна. Если кампания по ликвидации окажется слишком затратной, ей могут предпочесть контроль заболеваемости. Мобилизация финансов может потребоваться для подготовки персонала и создания достаточной инфраструктуры в странах, где ее нет.

Наконец, огромную роль играют политическая обстановка, традиции и обычаи, религиозные взгляды населения целевых стран. Хорошей иллюстрацией всего хорошего и всего плохого может служить Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (Global Polio Eradication Initiative). Подсчитано, что эрадикация болезни даст экономию в полтора миллиарда долларов в год во всем мире за счет прекращения вакцинации. Программа приносит плоды: заболеваемость снизилась с 350000 случаев в 1988 году до трех-четырех десятков случаев в год в настоящее время.

В 2003 году в Нигерии стали распространяться слухи, что вакцина стерилизует девочек, а вакцинация — акция против мусульманского населения. Политические и духовные лидеры севера Нигерии утверждали, что в вакцине есть ВИЧ и канцерогены. Программа вакцинации в стране была заморожена на 11 месяцев, что вылилось в 1143 случая болезни в 2006 году по сравнению с 202 случаями в 2002 году.

Важность скоординированности усилий в борьбе с инфекцией можно подчеркнуть и забавным, курьезным примером. В 2006 году английские врачи сообщили о резком сокращении количества случаев лобкового педикулеза из-за массового удаления волос в интимных зонах. Массовая мода могла привести к исчезновению паразитарного заболевания.

Во времена, когда болезни, приводившие к миллионам смертей и инвалидностей, приносившие миллиардные убытки, отступают и исчезают, мы наблюдаем всплески антинаучных настроений. Понимание того, что настоящая медицина с политической поддержкой может безвозвратно искоренять болезни, — важный момент в борьбе с распространением скептического отношения к вакцинации и другим околомедицинским мракобесием. Ликвидация инфекций — процесс, происходящий у нас на глазах. 

Андрей Украинский