Невидимая корона

Для некоторых людей встреча с новым коронавирусом оборачивается только лишь положительным ПЦР-тестом — ни кашля, ни пневмонии, никаких тревог. Кто они такие, бессимптомные носители инфекции, о которых все давно наслышаны, а ВОЗ до сих пор избегает упоминать? Стоит ли бояться их, завидовать им — или, наоборот, жалеть?

«Теперь нам кажется, что SARS-CoV-2 имеет двойственную природу», — пишут кардиолог Эрик Тополь и его коллега, этолог Даниель Оран через несколько месяцев после начала пандемии. Первый лик COVID-19 ученые называют «трагически летальным»: лежачие пациенты, палаты интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких. Однако, собрав данные полутора десятков исследований, Тополь с коллегой взялись описать второй лик болезни — «на удивление безобидный» — так исследователь окрестил бессимптомных носителей вируса, которых, по его подсчетам, не менее 40 процентов среди всех инфицированных SARS-CoV-2. Но при ближайшем рассмотрении этот лик может не выглядеть таким уж и безобидным — если носители окажутся способны распространять инфекцию дальше.

Люди, которые меняют мир

С точки зрения эпидемиолога, «заразиться» и «заболеть» какой-нибудь инфекцией — далеко не одно и то же. Заразив человека, ВИЧ может в течение десятка лет прятаться от своего хозяина, не вызывая видимых трудностей («болезни»). Носителей холеры, по разным оценкам, в десятки раз больше, чем тех, кто ей болеет всерьез. А туберкулезную палочку, по данным ВОЗ, в среднем больше в своем теле каждый четвертый житель Земли.

Но если латентный носитель туберкулеза не заразен, а от холеры и ВИЧ несложно уберечься, то некоторые патогены успешно пользуются бессимптомными носителями, чтобы захватывать новые территории. Самая знаменитая из таких носителей, Мэри Маллон (больше известная как Тифозная Мэри), спровоцировала в Нью-Йорке пару десятков локальных вспышек брюшного тифа — по числу мест, где она работала кухаркой и прачкой. А когда в США началась прививочная кампания против полиомиелита, разносчиками становились дети: ослабленного полиовируса в их организме (собственно, вакцины) оказывалось достаточно для того, чтобы заразить непривитых взрослых.

Чтобы избежать новых вспышек брюшного тифа, нью-йоркцам оказалось достаточно отправить Мэри в карантин (поскольку мыть руки во время готовки еды она так и не научилась). Ситуация с полиомиелитом разрешилась после того, как вакцинировать удалось почти все население Земли. Но что, если инфекция респираторная (поэтому, в отличие от холеры, мыть руки и дезинфицировать воду недостаточно), латентные носители заразны (в отличие от туберкулеза), а пропорция их — значительна (по сравнению с тифом, где бессимптомных носителей всего 1-6 процентов)?

В 2020 году мир столкнулся именно с такой, «неудобной» инфекцией. И первое, что нужно было сделать — это понять, насколько активно SARS-CoV-2 пользуется своими бессимптомными хозяевами. От этого напрямую зависит стратегия сдерживания эпидемии. Если бессимптомных носителей немного, то их существованием можно пренебречь и сосредоточиться на тех, у кого симптомы уже проявились — помещать их в карантин и отслеживать их социальные контакты. Если же, наоборот, случаев бессимптомной передачи много, то контролировать нужно всех подряд — в том числе и тех, кто выглядит абсолютно здоровым.

По следам невидимки

Чтобы выяснить, насколько сильно бессимптомные носители участвуют в распространении вируса, необходимо проследить за цепочками его передачи. В них эпидемиологов интересуют два параметра: инкубационный период и серийный интервал. Первый — это время, которое проходит между заражением человека и появлением у него первых симптомов. Второй — это время от появления первых симптомов у инфицирующего до появления первых же симптомов у инфицированных.

Чаще всего серийный интервал в среднем больше, чем инкубационный период: например, у кори это около 15 дней, а инкубационный период — 10-12. Это значит, что большинство людей заражают других уже после того, как у них самих появились симптомы. Так было и в случае предыдущей коронавирусной эпидемии: у SARS-CoV инкубационный период в среднем составлял 4-5 дней, а серийный интервал — 10-11. А поскольку новый коронавирус — близкий родственник предыдущего, разумно было предполагать, что и популяционная динамика у них может быть схожей — то есть доля бессимптомного заражения относительно невелика.

Но бывают и более «шустрые» инфекции, у которых серийный интервал равен инкубационному периоду или даже короче. Поэтому человек может заразить другого еще до конца собственного инкубационного периода, то есть когда ни он сам, ни окружающие не могут легко определить, что он заразен. Так происходит с менингококком или гриппом — еще одной респираторной инфекцией, с которой часто сравнивают SARS-CoV-2. У гриппа инкубационный период — два дня, а средний серийный интервал — от двух до четырех.

ВОЗ молчала до последнего, отказываясь признавать бессимптомную передачу важным способом распространения инфекции. А в начале июня представитель Организации на пресс-брифинге вовсе сказала, что случаи бессимптомной передачи болезни описаны, однако «крайне редки». Экспертное сообщество было крайне удивлено. Энди Славитт, один из людей, руководивших реформой здравоохранения в США при Обаме, опубликовал в тот же день в твиттере свой разговор с представителями ВОЗ, в ходе которого указал, что из «крайней редкости» бессимптомной передачи следует отсутствие необходимости носить маски — судя по ответу его собеседника, в ВОЗ, видимо, подобная интерпретация в голову даже не пришла. Вскоре организация скорректировала свою позицию, заявив, что «крайне редки» исследования, демонстрирующие факт бессимптомной передачи, а насколько она на самом деле часто происходит — вопрос все еще открытый, поэтому от масок отказываться не следует ни в коем случае.

ВОЗ не первый раз медлит, прежде чем делать громкие утверждения — вероятно, понимая, что за ними должны последовать не менее серьезные действия. Рекомендации по ношению масок тоже появились не сразу, и сильно после того, как они стали обязательны во многих странах мира. Впрочем, в случаях с бессимптомной передачей Китай, страны Европы, США, а затем и Россия сами сделали для себя соответствующий вывод, когда ввели строгий общий карантин — не дожидаясь решения ВОЗ и окончательных цифр.

А был ли носитель

Итак, около половины бессимптомных носителей SARS-CoV-2 теоретически может передать вирусную эстафету дальше. Однако чтобы оценить, насколько серьезно они влияют на развитие эпидемии, необходимо выяснить, сколько их всего. И здесь начинается путаница в терминах.

Теоретически, «бессимптомный носитель» — это тот, у кого симптомы не развиваются вовсе — подобно Тифозной Мэри, чьим единственным недугом был нервный срыв после того, как ее силой увезли в карантин с болезнью, в которую она не верила. Но чтобы назвать кого-то «бессимптомным носителем», за ним нужно достаточно долго наблюдать — если не до конца жизни, то хотя бы до конца инкубационного периода или на время, сопоставимое с естественным течением болезни. В условиях пандемии совершенно новой болезни это проблематично, поэтому бессимптомных носителей SARS-CoV-2 определяют по совокупности двух признаков: вирус в мазках есть, внешних признаков болезни нет.

Это приводит к тому, что группа «бессимптомных» оказывается неоднородной: в нее попадают как «настоящие» бессимптомные носители, подобные Тифозной Мэри, так и «досимптомные» носители — те, кому еще предстоит заболеть по-настоящему. Более того, не все из группы «настоящих» носителей на поверку оказываются бессимптомными: поскольку стандартные ПЦР-тесты на SARS-CoV-2 дают определенный процент ложно негативных результатов, многие врачи рекомендуют подтверждать их с помощью томографии легких.

В определенном проценте случаев на КТ удается обнаружить область «матового стекла» — признак поражения легочной ткани. Это порождает парадоксальные на первый взгляд разговоры о том, что человек может перенести болезнь без симптомов и все же повредить свои легкие. Но строго говоря, повреждение легких и есть симптом, и КТ в данном случае просто переводит человека из настоящих бессимптомных в разряд досимптомных или больных.

Подобные расхождения в терминологии и методах выявления носителей порождают разброс и в итоговых цифрах: так, в одном исследовании бессимптомным оказался 81 процент инфицированных, в другом — 75 процентов, а в третьем — всего 42 процента. А в работе, где применяли несколько методов проверки сразу, у 56 процентов «бессимптомников» обнаружили поражение легких, поэтому «настоящими» остались меньше половины.

Таким образом, истинного бессимптомного больного найти не так просто, а оценить их количество — еще сложнее. Оран и Тополь, описывая два лика коронавируса, попробовали дать итоговую оценку, суммировав результаты 16 исследований. Их вердикт: 40-45 процентов бессимптомных носителей SARS-CoV-2 — впрочем, и он тут же подвергся критике. Группа врачей заметила, что среди этих 16 работ далеко не все учитывают «настоящих бессимптомников», и более аккуратная выборка дает цифры поменьше: 15-20 процентов. И можно предположить, что пока выборки не отличаются однородностью и большим размером, оценки продолжат мигать, и точных цифр мы в ближайшее время не узнаем.

Тем не менее, оценку числа бессимптомников в 40 процентов сегодня считают самой аккуратной — основываясь на работе Тополя и Орана и других отчетах. Это означает, что число носителей SARS-CoV-2 может быть почти в два раза больше, чем сообщает официальная статистика — по крайней мере, в тех странах, где в нее попадают только люди из больниц и поликлиник, обратившиеся туда с конкретными симптомами. Верно и обратное: среди общего числа носителей симптоматических немногим больше половины. Например, в начале июля московские власти подсчитали, что к тому моменту ковидом переболело 21,7 процента населения города — из этих 2,586 миллионов, получается, как минимум около миллиона были «спящими агентами» болезни.

Счастливцы или неудачники

Несмотря на отсутствие внешних проявлений инфекции, по количеству вирусных частиц на слизистой бессимптомные носители SARS-CoV-2 не отстают от тех, кто болеет «по-настоящему». Среди них есть и те, кто перекрывают рекорд Тифозной Мэри. Легендарной разносчице тифа приписывают порядка 50 инфицированных людей, но для этого потребовались годы работы в разных семьях, в то время как на одной только конференции биотехнологической компании Biogen в марте 2020 года несколько бессимптомных человек заразили коронавирусом более сотни коллег. Тем не менее, чаще такие вспышки остаются локальными — страдают ближайшие родственники или соседи носителей.

Суммарный же вклад тайных носителей инфекции в распространение эпидемии подсчитать гораздо сложнее. Если отталкиваться от конкретных случаев, то, например, по китайским данным на начало пандемии, всего 12 процентов бессимптомных больных заразили кого-то еще. Если же пытаться построить модель, которая описывала бы распространение инфекции, и попробовать вывести вклад бессимптомной передачи из нее, то цифры получаются куда больше — от трети до половины случаев или даже целых 79 процентов. Этот разброс несложно объяснить, если учесть, что статистика по конкретным случаям опирается только на подтвержденные медицинские диагнозы, а эпидемиологические модели допускают, что часть случаев проходит мимо официальной статистики.

Второй лик коронавирусной инфекции, в который предложил вглядеться Эрик Тополь, оказывается хоть и не таким устрашающим, как первый, но все же довольно тревожным. В отличие от множества инфекций, которые не раз гуляли по миру и вызывали эпидемии, SARS-CoV-2, судя по всему, не просто может распространяться скрытно, но и делает это довольно часто. По крайней мере, достаточно часто, чтобы оправдать общий карантин как способ остановить пандемию.

Что же до самих бессимптомных носителей, то мы до сих пор не знаем наверняка, чем для них оборачивается тайное соседство с вирусом. По одним данным, они могут выйти из схватки с вирусом беззащитными: по крайней мере, в одной работе у 40 процентов людей, которые перенесли инфекцию без единого симптома, через два месяца не удалось обнаружить противовирусных антител. По другим данным, у них все же остается на память кое-что ценное: шведские ученые заметили у своих бессимптомников Т-клетки памяти, обученные атаковать SARS-CoV-2 при повторной встрече — такие же, какие должны появиться после вакцинации.

В нашем портрете бессимптомных носителей коронавируса остается немало белых пятен. Сложно сказать, что именно творится на их слизистых оболочках, почему их клетки остаются неуязвимы и чем заканчивается их незаметное противостояние вирусу. Бессимптомников очень трудно найти и еще труднее сосчитать, но мы точно знаем, что они существуют — а значит, у пандемии есть не только красный зёв, но и «невидимая рука».