Недопокоренные

В России в 2023 году корь. Первым в январе ушел на карантин Новосибирский университет экономики и управления, весной закрылись еще несколько московских вузов. К лету студенты ушли на каникулы, но корь осталась: ей все еще болеют в Пензенской и Челябинской областях, а в конце июля инфекция вспыхнула в Татарстане. В этом, возможно, не было бы ничего удивительного, если бы вакцина от кори не была готова еще в 1963 году. Разбираемся в том, откуда взялась эта вспышка и почему корь за 60 лет никуда не делась.

Мы побеждаем корь

Корь — крайне заразный вирус: считается, что его индекс репродукции (R0) составляет от 12 до 18. То есть в популяции, где никто не защищен от инфекции, каждый больной корью человек заражает в среднем 12–18 человек. Тем не менее мы точно знаем, что нужно, чтобы сдержать эпидемию кори.

Для коронавируса (у омикрон-варианта индекс репродукции около пяти) потребовались локдауны, системы отслеживания заболевших, социальная дистанция и маски (о том, как эти меры можно комбинировать и какой результат получается на выходе, мы рассказывали в материале «Это (будет) нормально»). Это было дорого, неудобно, и — как показал опыт Китая — не всегда эффективно.

Если бы мы попробовали справиться с корью тем же путем, то мест в больницах просто не хватило бы: по российским нормативам каждый больной корью должен провести в инфекционном отделении около пяти дней. Заставить людей постоянно держать дистанцию и носить маски — поскольку корь, как и коронавирус, передается воздушно-капельным путем — тоже нелегкая задача.

Поэтому врачи сделали ставку на вакцины, которые, к тому же, надежнее, чем большинство коронавирусных (ВОЗ говорит об эффективности в 95 процентов после второй дозы), и не устаревают, потому что вирус кори не мутирует так быстро.

Стратегия борьбы с корью в России — как и во всем мире — выглядит так. Детей прививают дважды: в год и в шесть лет. Взрослым, которые пропустили вакцину в детстве и не болели корью, нужно привиться до 35 лет. Но прививать все население без исключения необязательно (у кого-то могут быть и противопоказания к вакцинации). Роспотребнадзор считает, что для сдерживания болезни достаточно защитить 95 процентов детей и 90 процентов взрослых. И с этой задачей государство справляется: в 2022 году в стране были вакцинированы 97,5 процента двухлетних детей и 99,05 процента взрослых, то есть даже с избытком.

Успешная прививочная кампания позволяет избегать эпидемий. Но отдельные непривитые люди все-таки иногда заболевают, и тогда приходится прибегать ко всем остальным мерам. Заболевшего изолируют: или в отдельной комнате дома, или в больнице — если он, например, живет в общежитии. В течение суток врачи и эпидемиологи определяют границы очага: выясняют, где был заболевший, с кем он общался и есть ли у этих людей иммунитет к кори. Непривитых и не болевших корью прививают в течение трех суток, а в случае противопоказаний к прививке им вводят иммуноглобулины. Университеты закрывают, студентов отправляют учиться дистанционно — и примерно за три недели такого карантина вспышку обычно удается потушить.

Иногда она возвращается

Однако, несмотря на все предосторожности, и вспышки, и  все равно случаются. Причем регулярно и почти в каждой стране — в среднем одна крупная вспышка каждые пять-шесть лет. Судя по всему, за это время в популяции накапливается критическое количество восприимчивых к вирусу людей. Во-первых, новорожденные. Во-вторых, дети, которые по каким-то причинам пропустили первую или вторую прививку. Причем компьютерные модели показывают, что если привить на пять процентов меньше детей, чем нужно, число заболевших вырастет втрое. К тому же вакцины могут и не срабатывать. По данным ВОЗ, полный курс прививок эффективен на 95 процентов, то есть у 5 процентов людей антитела могут не образоваться. А эффективность первой дозы еще ниже — 84 процента.

За несколько лет вероятность того, что заболевший человек встретится с незащищенным человеком (скорее всего, ребенком), становится достаточно высокой — и начинаются вспышки. В этот момент некоторые непривитые люди заражаются корью, а другим врачи вводят вакцину, и так или иначе почти все приобретают пожизненный иммунитет к вирусу. И цикл инфекции начинается снова.

В России эти циклы тоже можно наблюдать. Например, в 2019 году корь перенесли почти 4,5 тысячи человек. В 2021 году Роспотребнадзор насчитал всего один случай кори. Но уже в 2023 году за первые полгода заболело 4274 человека. Причем, как сообщил в разговоре с N + 1 врач-инфекционист Алексей Ртищев, треть заболевших — взрослые. И несмотря на то, что именно карантины в университетах попадают в новостные заголовки, чаще всего болеют взрослые, которым 30 лет и больше.

Почему сейчас

Многие из тех, кто заразился корью за время вспышки 2023 года, — миллениалы, которым не досталось вакцины. Теоретически они должны были получить ее в детстве, которое пришлось на конец 80-х — начало 90-х годов. Но, как рассказывает Ртищев, на фоне распада СССР родители часто отказывались прививать своих детей, а врачи выдавали необоснованные отводы от вакцинации. Поэтому вовремя прививки не делали, а доделать их забывали. Минимальную планку в 95 процентов привитого детского населения удалось достичь лишь в 2002 году.

Что касается нынешних студентов, то они могут быть не привитыми по другой причине — общей для всех европейских зумеров. Поколение их родителей сильно напугала статья, которая вышла в британском журнале The Lancet в 1998 году — о связи прививки против кори, краснухи и паротита (MMR) с аутизмом и воспалительными заболеваниями кишечника. После публикации ведущий автор статьи Эндрю Уэйкфилд дополнительно созвал пресс-конференцию, поэтому информация о результатах исследования быстро попала в поле зрения СМИ.

И хотя в том же году другие ученые не нашли весомых доказательств такой связи, в начале нулевых Уэйкфилд выпустил еще одну обзорную статью без каких-либо новых аргументов и продолжил обвинять вакцину в развитии аутизма. В результате множество британских семейных врачей сочли, что правительству не удалось доказать безопасность прививки. А число родителей, готовых привить ей собственных детей, упало с 59 до 41 процента.

Великобритания справилась с этой проблемой к 2004 году — когда уже 82 процента британцев были снова готовы привить своих детей. Доверие возвращалось по мере того, как журналисты и врачи находили все больше проблем со статьей Уэйкфилда: конфликт интересов, отсутствие одобрения этического комитета, некорректная интерпретация результатов. Да и выводы из его исследования до сих пор не получается воспроизвести.

Но из Соединенного Королевства нелюбовь к вакцинам успела распространиться по всей Европе, особенно Восточной — где велико недоверие к правительству в целом, из-за чего часть населения несерьезно относится к рекомендациям минздравов. Во многих странах появились родительские правозащитные организации и группы, выступающие против прививок. И по мере снижения уровня вакцинации начали возникать эпидемии. Например в Украине, где в 2019 году зарегистрировали 57 тысяч заболевших.

Помимо проблем с вакцинацией в девяностые и нулевые, к эпидемии привело и то, что в 2008 году у украинцев появился новый повод не доверять вакцинам от кори и словам правительства относительно вакцин. После прививки хорватской Trevisac в восточной Украине госпитализировали более 90 человек, а один человек — 17-летний подросток — скончался. Хотя в дальнейшем выяснилось, что его смерть не была связана напрямую с вакцинацией, к 2016 году в стране был привит всего 31 процент населения (первую дозу получили 42,5 процента детей). Журналисты и чиновники связывали это как раз с повальным недоверием к министерству здравоохранения.

В России в начале XXI века динамика отношения к вакцинам была похожей: с 2005 по 2010 год появились сообщества родителей, которых беспокоят не только вопросы прививок, но и в целом вмешательство государства в воспитание и развитие детей. Возможно, из-за этого оказались не привитыми нынешние студенты.

По этой же причине до сих пор вакцину не получают многие дети. Как считают эпидемиологи, антивакцинаторские настроения среди родителей частично объясняют тот факт, что в 2016 году почти половина российских детей не соблюдали рекомендованный врачом график вакцинации, то есть получили одну дозу вместо двух или вовсе ни одной. И в 2019 году это уже привело к небольшой эпидемии: ВОЗ зафиксировала в России почти 4,5 тысячи случаев кори — в два раза больше, чем годом раньше.

В 2020 и 2021 годах заболеваемость снизилась — и Ртищев считает, что дело здесь не только в обычном цикле заболеваемости, но и в ограничительных мерах во время пандемии ковида. Об этом же свидетельствует и статистика заболеваемости за этот период. А еще тот факт, что с сентября 2020 года по декабрь 2021 года корью в России заболел всего один человек. Но из-за ковидных же ограничений меньше людей получили вакцину от кори.

В итоге к 2023 году в России снова появилась популяция незащищенных людей разных возрастов. Миллениалы, студенты-зумеры и дети, а еще те, у кого плохо сработала прививка или исчезли антитела, — все они легко могли заболеть при контакте с носителем вируса.

На этот раз вспышку вызвал вирус, пришедший в Россию из Средней Азии. По крайней мере, такой версии придерживается Роспотребнадзор, который фиксирует заболевания у прибывших из Таджикистана граждан. Это подтверждают и генетические исследования вируса: циркулирующий сейчас штамм впервые обнаружили в начале 2021 года именно в Таджикистане, где с 1992 по 1995 год вовсе не прививали детей от кори, а во второй половине нулевых охват вакцинацией падал до 85 процентов. В пандемийный 2021 год многие родители тоже не привили детей вовремя.

Поэтому, несмотря на то, что в 2022 году в этой стране 98 процентов детей получило первую дозу вакцины, в ней зафиксировали больше всего случаев кори в Европейском регионе ВОЗ — 451. И даже единичные заболевшие, приехав в Россию, могли спровоцировать вспышки.

Но привитых людей в стране все-таки оказалось достаточно, чтобы завозные случаи не превратились в настоящую эпидемию.

Можно ли жить без кори

Как навсегда избавиться от вспышек кори в России? Теоретически, ответ известен: корь — полностью вакциноуправляемая инфекция. Это означает, что с помощью прививок можно не только остановить циркуляцию вируса, но даже совсем выгнать его из страны (о том, чем это отличается от ликвидации, читайте в тексте «Ликвидировать нельзя элиминировать»).

Так получилось сделать, например, в США: там корь считается полностью элиминированной, а все ее случаи — завозные. По словам Ртищева, американское общество смогло достичь этого благодаря политике нулевой толерантности к непривитым (в том числе мигрантам), для которых разработана система ограничений доступа к социальным благам: их не пускают в общественные места, детей не принимают в школы и детские сады. Похожих результатов добилась и Канада: там в 2021 году не зарегистрировано ни одного случая кори (впрочем, это может быть следствием ограничительных мер по ковиду).

Но остальным странам справиться с корью не удается, не говоря уж о том, чтобы избавиться от нее в мировом масштабе, как было с оспой. По данным ВОЗ, в 2022 году хотя бы одну дозу противокоревой вакцины получили лишь 83 процента детей в мире — при том, что для сдерживания вспышек в каждой стране должно быть привито не меньше 90. Причем сложно обвинить в пренебрежении прививками какой-то конкретный регион земного шара: корью болеют повсеместно. В 2018 году число случаев кори утроилось в Европейском регионе. В 2019 году от кори пострадала и Африка: в одной только Демократической Республике Конго от инфекции умерло шесть тысяч человек. А в 2022 году больше всего случаев заболевания (почти 41 тысяча) было зарегистрировано в Индии.

Триггером таких вспышек может быть что угодно: от пандемии ковида и распада страны до выхода некачественной статьи в статусном медицинском журнале. Но причина в конечном счете одна и та же — недоверие к властям в вопросах вакцинации. Хотя, по данным ВОЗ, авторитетами в вопросах прививок обычно выступают врачи, их работу могут нивелировать политики. Опросы европейцев показывают, что люди часто отказываются от вакцинации именно из-за недоверия к местным властям и к правящим политическим партиям. Ученые неоднократно фиксировали это во время пандемии ковида, но то же самое верно и для остальных прививочных кампаний.

Каждая вспышка кори — это отголосок вспышки недоверия. А значит, именно эту проблему придется решать, если мы хотим избавиться от этого вируса насовсем. В 2019 году ВОЗ назвала недоверие к вакцинам одной из основных проблем, с которыми она собирается работать. Проблема не теряет актуальности и спустя четыре года — благодаря пандемии ковида. Причем касается это не одной только кори: по той же причине не удается избавиться и от других инфекций, вроде краснухи или полиомиелита, от которых давно есть вакцина. Корь, как самая заразная из них, вспыхивает ярче всего — и тем самым сигнализирует о том, что сколько-то лет назад что-то пошло не так в конкретной стране или у ее ближайших соседей.