Туманный диагноз

Коронавирус в первую очередь атакует легкие, но страдают от него и другие органы — в том числе, головной мозг. Некоторые из тех, кто переболел ковидом, жалуются на проблемы с памятью и невозможность сосредоточиться. Почему это происходит, никто пока не разобрался, и все, что нам остается — искать параллели с другими инфекциями. Рассказываем, какими способами вирусы могут влиять на мозг и можно ли помочь перенесшим ковид людям разогнать туман в голове.

В среднем ковид длится от двух до четырех недель, но за это время человек успевает только выгнать вирус из организма. Зализывать раны — то есть избавляться от последствий этой битвы — иногда приходится гораздо дольше. Люди, заразившиеся ковидом в самом начале пандемии, находятся под наблюдением врачей больше года. Часто они сообщают медикам о том, что последствия перенесенной инфекции сказываются спустя месяцы после выздоровления. Они жалуются на одышку, боли в сердце, тошноту и диарею. Такие непроходящие последствия коронавирусной инфекции называют «долгим ковидом» (мы рассказывали об этом сборном диагнозе в тексте «Долгие проводы»).

Нервная система страдает от последствий ковида не меньше, чем дыхательная или пищеварительная — многие пациенты (по разным оценкам, от трети до половины) с долгим ковидом жаловались на усталость, проблемы с памятью и концентрацией. Этот комплекс симптомов врачи знают как «мозговой туман» (mental fog или brain fog), легкая форма спутанности сознания. У него может быть множество причин, от начинающейся деменции до волчанки, поэтому британские неврологи решили проверить, действительно ли ковид влияет на работу головного мозга. Они собрали восемьдесят тысяч человек, переболевших ковидом, и попросили их пройти когнитивный тест Great British Intelligence Test, который оценивает рабочую память, концентрацию и логическое мышление. Оказалось, что, чем тяжелее прошла у человека болезнь, тем сильнее результаты его теста отличаются от тех, что показала контрольная группа (люди, не болевшие ковидом). А хуже всего (по сравнению с контролем) с тестом справились люди, которые прошли через ИВЛ.

Туманные выводы

Авторы работы признают, что ее результаты стоит интерпретировать осторожно, поскольку у них не было возможности проверить интеллектуальные способности участников до болезни. То есть теоретически в выборке могли оказаться люди, чьи баллы по шкале Intelligence Test изначально были ниже среднего в популяции — и поэтому исследователям пришлось сделать поправку на другие факторы, вроде образования и социального статуса.

И все же выводы этой работы выглядят правдоподобными — уже хотя бы потому, что это не первое исследование такого рода. За полтора года пандемии успело выйти множество работ, авторы которых сообщают о когнитивных и психологических проблемах у людей, перенесших ковид. Так что британские врачи лишь подтвердили наблюдения своих предшественников, просто на большей выборке.

Кроме того, с последствиями затяжной болезни для нервной системы мы встречались и во время предыдущих вирусных эпидемий. Например, возбудители атипичной пневмонии SARS-CoV и MERS-CoV тоже оставляют после себя усталость, снижение концентрации и затуманенность сознания. Для похожих симптомов существует даже отдельный термин — синдром поствирусной усталости.

Любая вирусная пневмония, вне зависимости от того, кто ее спровоцировал, может погрузить мысли человека в «туман». И по опыту предыдущих эпидемий мы знаем, что у этого есть несколько возможных механизмов: вирус может атаковать мозг напрямую, через посредство иммунных клеток или даже других органов. Какой из них работает в случае ковида — пока непонятно: в своей работе британские врачи не проверяли мозги испытуемых, их интересовали только когнитивные способности. Поэтому мы можем только строить предположения о том, какими именно путями ковид может атаковать наш разум — исходя из того, что уже знаем о свойствах SARS-CoV-2.

Прямой наводкой

Респираторные вирусы обычно «гнездятся» в клетках дыхательных путей. Но некоторые нервные клетки несут на себе похожие рецепторы — и тогда вирус может связаться с ними, проникнуть внутрь нейрона и убить его. Поэтому, например, вирус гриппа, если доберется до мозга, может вызвать судороги, энцефалит, менингит, и его даже считали одним из возможных триггеров болезни Паркинсона. В особенно тяжелых случаях проникновение гриппа в мозг приводит к некротическому энцефалиту — и зона поражения оказывается так велика, что те, кто после такого выживает, уже не восстанавливают свои когнитивные способности до прежнего уровня.

SARS-CoV-2 также потенциально способен поражать мозг напрямую, так как на нейронах и глиальных клетках мозга находятся рецепторы ACE2 — те же, что в тканях легких и носоглотки. Ученые считают, что коронавирус может забраться в мозг через нос и обонятельные луковицы или с кровью, преодолев гемато-энцефалический барьер. Тем не менее, пока мы не сумели поймать SARS-CoV-2 внутри нервных клеток людей, болеющих ковидом. Но известно, что мышиный коронавирус способен поражать клетки глии, от чего страдает миелиновая изоляция нервных волокон и нарушается передача нервных импульсов. А простудные коронавирусы человека могут забираться в мозг и вызывать энцефалит, разрушая непосредственно нейроны.

Рикошетом

Даже если вирусу не удалось проникнуть в мозг, это не означает, что разум больного в безопасности. Когда в любом другом внутреннем органе (в том числе, в легких) развивается воспаление, в кровь в большом количестве выделяются провоспалительные белки. Доплыв до нервной системы, они могут подать сигнал тревоги иммунным клеткам мозга — и тогда там тоже начнется воспаление, от которого могут пострадать ни в чем не повинные нейроны.

Этому, например, способствует цитокиновый шторм — ситуация, когда медиаторов воспаления слишком много. Они активируют иммунные клетки, а те выбрасывают еще больше биологически активных веществ. Такое нередко происходит, например, при гриппе. И ковид тоже, как мы знаем, иногда сопровождается цитокиновым штормом.

Однако иногда воспаление может быть ни при чем. Так, шведские медики не обнаружили следов разрушения нейронов в крови людей, которые перенесли ковид полгода назад — хотя половина из них продолжала жаловаться на туман в голове. Быть может, пациентов подводят легкие, которые снабжают мозг кислородом, а при пневмонии перестают справляться с этой задачей. Без кислорода нейронам недостает энергии и они начинают работать медленнее — что снаружи выглядит как сонливость и замедление мыслительных процессов. По крайней мере, так иногда происходит при пневмониях, вызванных, к примеру, MERS-CoV и аденовирусами.

Перекрестным огнем

Если ковид принимает тяжелую форму, то не всегда понятно, что сильнее сказывается на работе мозга — сама болезнь или попытка ее вылечить. Организму пациента с коронавирусной пневмонией приходится выдерживать ковровые бомбардировки множеством препаратов — антибиотиками, глюкокортикоидами, иммуносупрессорами. Некоторым достается и от тяжелой артиллерии в виде ИВЛ. Неудивительно, что при таком числе вмешательств в организме что-то идет не так.

Правда, при этом очень сложно выяснить, от чего именно пострадал мозг: от искусственной вентиляции легких или от лекарств, которые при этом назначают, в том числе седативных. Возможно, сама по себе ИВЛ тоже вносит свой вклад: некоторые исследователи подозревают, что растянутые чрезмерным давлением альвеолы легких выделяют медиаторы воспаления, которые затем попадают в мозг. Но у пациентов, которым потребовалась ИВЛ, легкие и без того сильно воспалены, поэтому, возможно, дело здесь не в процедуре, а в тяжести болезни.

Это пройдет?

Поскольку другие вирусные инфекции оставляют после себя мертвые нейроны, можно предположить, что и постковидная затуманенность сознания вызвана гибелью нервных клеток. А поскольку новые нейроны у людей возникают крайне редко, то единственное, что может сделать организм, чтобы возместить этот ущерб — передать их функции другим нервным клеткам. 

Сколько времени на это уйдет, предсказать невозможно — и у каждого больного долгим ковидом этот срок, вероятно, будет своим. По опыту других инфекций мы знаем, что когнитивные нарушения могут исчезнуть за месяц, могут задержаться больше, чем на год или даже два, а могут и остаться в каком-то виде на всю жизнь.

Рекомендации по лечению долгого ковида врачи тоже заимствуют у других болезней — синдрома хронической усталости (который объединяет в себе синдром поствирусной усталости и последствия некоторых других патологий). Принцип во всех случаях один и тот же: если мы хотим разработать поврежденный орган, нужно нагружать его постепенно и дозированно. Для дыхательных нарушений — это специальная гимнастика, для «мозгового тумана» — режим дня, в котором рабочее время сочетается с паузами на отдых и увеличивается постепенно. К этому иногда рекомендуют добавить лечебную физкультуру и когнитивно-поведенческую психотерапию.

Но специфического лечения для когнитивных нарушений пока не существует — точно так же, как и для вызвавших их вирусных инфекций. Врачи предлагают пациентам с долгим ковидом по возможности снимать симптомы — например, боли, депрессию и бессонницу — чтобы облегчить свою жизнь на то время, пока нейроны занимаются перераспределением своих обязанностей.

Анастасия Кузнецова-Фантони