Функционирует при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям (Роспечать)

Долгие проводы

Что мы знаем о больных «долгим ковидом»

Сколько еще продлится пандемия нового коронавируса — не знает никто. Равно как и то, удастся ли нам избавиться от вируса раз и навсегда или только выгнать его за порог, откуда он будет каждую зиму стучаться в окно. Но эта проблема может оказаться намного более личной — уже тысячи людей столкнулись с тем, что болезнь не отступает за положенные две-три недели и, хотя основные симптомы исчезли, они все равно не чувствуют себя здоровыми. Как это возможно? Что за осадок остается в организме после того, как вирус уходит — и уходит ли он насовсем?

Ежедневные коронавирусные новости — это три числа: те, кого подхватила очередная волна инфекции, те, кто выздоровел, и те, кто нет. Сводки будто обещают: встреча с вирусом обязательно закончится, хорошо или плохо. Но иногда — это надолго.

В англоязычных facebook-группах уже от нескольких тысяч до нескольких десятков тысяч людей с «затяжным ковидом» (по-английски их называют long-haulers). В аналогичной русской группе «нетипичный коронавирус (пост-ковид)» — почти 13,5 тысяч участников. Сколько их всего — остается только гадать.

Исследователи из США насчитали 35 процентов людей, которые не пришли в норму через 2-3 недели после того, как получили положительный коронавирусный тест. И это еще относительно легкий случай: данные в этой работе собирали по телефону, в том числе и среди тех, кто переболел вирусом дома. Когда же речь заходит о пациентах, которых коронавирус довел до больницы, доля «затяжных больных» оказывается куда выше. Так, по британским данным, у 74 процента пациентов сохранились те или иные симптомы инфекции через 2-3 месяца после госпитализации, по итальянским — у 87,4 процента.

Постковидный «хвост» бывает довольно тяжелым: это и одышка, и проблемы с памятью, и внезапные боли, которые далеко не всегда проходят со временем. «Коллеги на работе критикуют меня, — жалуется профессор-инфекционист из Ливерпуля Пол Гарнер, — потому что я не могу объяснить [что происходит]: „Реши уже наконец! Тебе становится лучше или нет?“». А представитель группы поддержки для больных ковидом Ханна Дэвис, отмечая 7 месяцев своей жизни то ли «с», то ли «после» вируса, хвастается тем, что наконец-то может пройти 30-40 минут без перерывов — если, конечно, как следует отдохнет потом.

Большинство «затяжных больных» — которых даже по самым оптимистичным прогнозам в мире могут быть уже миллионы — остаются со своей бедой один на один, дрейфуют посреди постковидных симптомов, как выживший после кораблекрушения, которого никто не спешит спасать. Им не ставят диагноз и не назначают лекарств. Им приходится, наоборот, самим убеждать врачей в том, что их состояние связано с коронавирусом, а симптомы реальны.

Поэтому полугодичный юбилей своей жизни с коронавирусом Ханна Дэвис отметила докладом на заседании ВОЗ. Говоря от лица пациентов с «долгим ковидом», она потребовала, чтобы их включили в программу исследований и признали это состояние проблемой, которая требует решения — поскольку уже сейчас ясно: «хвост», который оставляет после себя коронавирусная волна, доставляет не меньше страданий, чем сама инфекция.


Ложечки и осадок

О том, что последствия встречи с заразой могут растянуться на неопределенный срок, врачи знали давно. Еще во время пандемии гриппа-«испанки» — которую сейчас часто вспоминают как прообраз пандемии коронавирусной — они заметили, что далеко не все пациенты успевают выздороветь за положенные 14 дней. Из каждой тысячи заболевших 200 человек и после двух недель болезни мучились воспалением легких. Из этих двух сотен 80 пациентам удавалось отделаться мягким течением пневмонии, а остальные 120 болели всерьез. 60-80 из них вскоре умирали.

Сто лет назад исследователи списали этот феномен на бактериальную инфекцию. В то время еще считалось, что грипп вызывает бактерия — гемофильная палочка (Haemophilus influenzae, которую раньше называли Bacillus influenzae). И ученые предположили, что первый микроб расчищает дорогу для второго, из рода стрептококков — который и вызывает затяжную болезнь.

Тем не менее, далеко не у всех «долгих больных» врачам удалось найти стрептококков в легких. Кроме того, оказалось, что не все симптомы затяжного гриппа можно объяснить инфекцией: на память о перенесенной болезни многим пациентам оставалось постоянное чувство бессилия и усталости — и в первые годы после пандемии таких людей встречалось в разы больше, чем до нашествия «испанки».

Но чтобы заставить научное сообщество заинтересоваться этим синдромом всерьез, понадобилась вспышка, причем такая, в которой было бы сложно обвинить попавшегося под руку микроба.

Она случилась в 1934 году, когда заболели одновременно 198 сотрудников больницы в Лос-Анджелесе: температура, головная боль, тошнота, мышечная слабость и ворох других симптомов. Поскольку это произошло на фоне эпидемии полиомиелита, врачи поначалу решили, что их коллег подкосил полиовирус. Однако довольно быстро стало ясно, что если это и полиомиелит, то довольно необычный. Он никого не убивал и не доводил до полного паралича — даже те, кого он приковал к постели, могли шевелиться в облегченных условиях, например, в бассейне. Зато болезнь оказалась заразнее, чем обычный полиомиелит, и почему-то атаковала только взрослых — в то время как от полиовируса страдали в основном дети.

В некоторых случаях пациентам удалось вспомнить, что какое-то время назад они испытывали слабые симптомы, которые были отдаленно похожи на полиовирусную инфекцию. Тогда врачи заключали, что это они просто не распознали полиомиелит вовремя. Но как быть с остальными случаями? Болезнь не уходила: некоторые люди месяцами оставались в постели, другие казались здоровыми, но продолжали жаловаться на слабость и боли. 15 лет спустя другие врачи обнаружили, что многие пострадавшие от лос-анджелесской вспышки все еще испытывают отдельные симптомы болезни — причем иногда они возвращаются после нескольких лет ремиссии.

Болезнь, которая вызвала переполох в больнице Лос-Анджелеса, назвали «атипичным полиомиелитом». Это было не первое из ее имен: до этого необъяснимую слабость и усталость называли, например, неврастенией, и считали нервным расстройством. С тех пор подобных вспышек было по меньшей мере 75 в разных странах мира, и практически каждый раз диагноз переименовывали: «несостоявшийся полиомиелит», энцефалит, миалгия, нейромиастения, плевродиния, исландская болезнь, инфекционный венулит — и множество других способов описать одни и те же симптомы.

Вместе с именем менялись и предположительные виновники болезни: вспышки постепенно стали связывать и с другими вирусами (например, с энтеровирусами или вирусом Коксаки), потом с бактериями (спирохетами и хламидиями), пестицидами и даже отравлением ртутью. Чем шире получалась коллекция, тем яснее становилось, что с этой проблемой мы столкнемся еще раз. И действительно, похожие симптомы настигли и тех, кто переболел в другие, более поздние эпидемии — атипичной пневмонией (SARS), MERS или свиным гриппом, а теперь и COVID-19. Получается, что триггером для таинственной болезни может стать почти что угодно, и проблема не в том, кто именно нападает на организм, а в том, что за осадок после этого остается.


Невыносимая тяжесть бытия

Осадок этот бывает очень разным: боли в мышцах, тошнота, диарея, одышка и нерегулярное сердцебиение, проблемы со сном и спутанность сознания. Но главным отличительным симптомом такой затянувшейся болезни сейчас считают усталость — такую, которая возникает после любой физической или умственной нагрузки, не проходит по полгода и не укладывается ни в один другой диагноз. Именно поэтому сейчас мы знаем это состояние как синдром хронической усталости.

Вероятно, это не самое удачное название из всех, которые сменила эта болезнь с 1934 года. Оно настолько не похоже на медицинский термин, что такой диагноз, казалось бы, можно поставить любому человеку, который много трудится и мало спит. Тем не менее, как раз работать многие пациенты и не могут — по данным объединения пациентов с хронической усталостью MeAction, до 75 процентов людей с таким диагнозом нетрудоспособны. Всего в мире диагностированных случаев хронической усталости MeAction насчитала до 30 миллионов — почти столько же, сколько уже успели сейчас переболеть ковидом.

Насколько термин «хроническая усталость» справедлив с биологической точки зрения, до сих пор не вполне понятно. С одной стороны, люди с таким синдромом страдают именно от нехватки энергии, а не от паралича. И в некоторых исследованиях действительно оказалось, что у них хуже работают митохондрии в клетках, поэтому им физически не хватает энергетической валюты для сокращения мышц — отсюда и ощущение усталости. С другой стороны, у них иногда находят повреждения и в самой нервной системе — а это уже роднит хроническую усталость с нейродегенеративными болезнями вроде рассеянного склероза.

Так или иначе, по словам самих больных, «усталость — не главная и не самая тяжелая проблема людей с синдромом хронической усталости». Гораздо тяжелее оказывается справиться с болями и «туманом в голове». И поскольку от болезни страдают самые разные органы, многие ученые считают, что проблема эта системная.

Часто, например, в синдроме хронической усталости обвиняют чрезмерно активный иммунитет. Вирус, бактерия или токсин, согласно этой гипотезе, играют роль триггера, который подстегивает работу клеток врожденного иммунного ответа. Они развивают воспаление, которое постепенно доходит до центральной нервной системы, где в процесс включается микроглия — клетки внутримозгового иммунитета — и воспаление продолжается уже в пределах нервной ткани. В ответ на это гипоталамус и гипофиз выделяют гормоны, которым удается утихомирить разгулявшийся иммунитет, и наступает ремиссия — но только до того времени, пока внезапная физическая или умственная нагрузка не добавит стресса и не сломает систему вновь.

Лекарства от синдрома хронической усталости все еще не существует — только поведенческая терапия, умеренные упражнения и покой. Сообщества пациентов продолжают свою борьбу, но пока добились только переименования: теперь хроническую усталость все чаще называют более наукообразным термином «миалгический энцефаломиелит» (в переводе — воспаление оболочек нейронов головного мозга, которое приводит к мышечным болям).

Это, конечно, не решает проблему, но хотя бы дает надежду на то, что ученые и врачи начнут заниматься болезнью всерьез.


Жизнь после

Опыт предыдущих эпидемий подсказывал с самого начала, что и новая коронавирусная инфекция может не сдаться так быстро, как нам бы этого хотелось. Вопрос был только в том, как много случаев ковида окажутся долгими. После эпидемии SARS в 2003 году у 27 процентов тех, кто пережил болезнь, нашли классические симптомы хронической усталости: боль в мышцах, слабость и нарушения сна. Вирусы Эпштейна-Барр, Росс-Ривер и ку-лихорадка обошлись со своими жертвами мягче и оставили после себя «хвосты» только у 11 процентов переболевших. А вот после Эболы, по словам некоторых врачей, долгоиграющие симптомы остаются почти у всех.

Судя по тому, что мы знаем сейчас, ковид оказался не так жесток, как Эбола, но покруче других своих предшественников. И пока исследователи бьются со статистикой, пытаясь их сосчитать, «затяжные больные», как и их предшественники с хронической усталостью, борются за признание, внимание и достойное имя.

В научных и популярных статьях уже появилось немало способов назвать это состояние: хронический ковид, постковид, постковидный синдром и так далее — но сами его жертвы считают наиболее удачным вариант «долгий ковид» (long covid). По их словам, он, с одной стороны, отражает тот факт, что мы ничего пока не знаем о его причине, а, с другой стороны, не дает лишних обещаний: например, что симптомы являются продолжением болезни и останутся в организме насовсем или, наоборот, пройдут сами собой.

Однако название «долгий ковид» настолько же плохо отражает происходящее в организме, как и «хроническая усталость» (механизмы которой совсем на обычную усталость непохожи). Но если в случае с усталостью дело было в слишком тривиальной формулировке, с ковидом ситуация сложнее. Судя по тому, насколько разные симптомы описывают «долгие больные» — у кого-то, например, остаются приступы одышки или боли в горле, а кто-то мучается с тахикардией или спутанностью сознания — «долгий ковид» может оказаться не одной болезнью, а сразу четырьмя.

Варианты здесь могут быть такие:

1) Это хронический ковид. Вирус не ушел с выздоровлением, а поселился внутри каких-нибудь относительно долго живущих клеток и время от времени снова размножается и атакует — ровно так, как это делает, например, герпес. За подобным поведением (его называют латентностью) коронавирусы пока не были замечены, однако уже известно, что SARS-CoV-2 может поселиться внутри макрофагов, иммунных клеток-пожирателей. Впрочем, тот факт, что он способен начать внутри них размножаться и снова выйти на свободу, предстоит еще доказать.

2) Это осложнения самого ковида. Тем, кто перенес болезнь в тяжелой форме, на память могут остаться шрамы — например, на легочной ткани или сердечной мышце. В таком случае неудивительно, что человеку сложно дышать или активно двигаться еще какое-то время после выздоровления. А учитывая, что SARS-CoV-2 бьет по множеству мишеней, кроме легких и сердца — например, еще и по почкам, а в редких случаях и по нервной системе, такие осложнения могут быть самыми разными. Впрочем, по опыту предыдущего SARS-CoV мы уже знаем, что по крайней мере в легких повреждения со временем заживают и пропадают с КТ-сканов.

3) Это последствия лечения ковида — постреанимационные симптомы. У тех, кому пережить ковид помогали реаниматологи и искусственная вентиляция легких, осложнения могут быть еще тяжелее — к усталости могут добавиться, например, пролежни, депрессия и потеря памяти.

4) Это воспаление, которое осталось после того, как вирус исчез из организма. Оно может быть вызвано отдельными частями вируса, которые продолжают плавать в крови и тканевой жидкости или же может существовать и независимо от вируса — если ему удалось перед уходом сместить равновесие в иммунной системе. В таком случае иммунные клетки остаются агрессивными даже в отсутствие прямого врага, и отыгрываются на собственных клетках организма. Отсюда новые повреждения, боли и симптомы воспаления — типичная картина хронической усталости.

И если первый из четырех вариантов пока не доказан, а во втором и третьем случае мы хотя бы примерно представляем себе причину и варианты лечения, то четвертый пока остается совершенно непонятным. Точный механизм до сих пор не раскрыт, как лечить последствия — неизвестно, и, возможно, не станет известно, пока мы не разобьем больных «долгим ковидом» на группы и не начнем работать с каждой из них в отдельности.

В 1934 году атипичный полиомиелит и последовавшие за ним 74 похожие вспышки сработали как увеличительное стекло. Если до этого людей с синдромом хронической усталости описывали как единичные случаи и считали всему причиной нервы и переутомление, то после 1934-го пришлось посмотреть на эту болезнь под новым углом. Одновременно появилась большая выборка пациентов со схожими симптомами — идеальные условия для хорошей исследовательской работы.

Теперь, в 2020-м, пандемия снова увеличивает масштаб проблемы. Затяжные больные, о которых раньше быстро забывали после очередной вспышки, стали гораздо заметнее, когда счет пошел на тысячи. Стало видно, что за 85 лет изучения «атипичного полиомиелита» мы успели разве что переименовать его в «миалгический энцефаломиелит», но так и не смогли придумать, что с ним делать дальше. Перед нами новое, куда более широкое поле, на котором уже вовсю идет эксперимент. Вопрос только в том, сумеем ли мы вовремя пожать его плоды и сделать долгожданные выводы.

Полина Лосева




Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.