Уровень доказательности в кардиологических руководствах ухудшился за последнее десятилетие

В американских и европейских кардиологических руководствах доля рекомендаций с доказательствами высокого качества снизилась по сравнению с показателями десятилетней давности и сейчас составляет 8,5 и 14,2 процента соответственно. Ученые объясняют это появлением большого количества обсервационных данных на фоне того, что многие крупные рандомизированные исследования еще не завершены. Результаты систематического обзора опубликованы в Journal of the American Medical Association.

В начале 1990-х годов доктрина доказательной медицины, требующая использования результатов клинических исследований в медицинской практике, потеснила позиции несистематизированных наблюдений. Учитывая ограничения традиционных факторов, определяющих принятие клинических решений, новая парадигма призывала врачей овладевать навыками поиска информации в литературе и оценки качества доказательств, представленных в ней. C тех пор американские и европейские профессиональные общества указывают в своих руководствах уровень доказательности (УД) для каждой рекомендации. Наиболее качественными доказательствами считаются результаты многоцентровых или крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований (РККИ) и мета-анализ (УД А). Обсервационным или наблюдательным исследованиям, а также небольшим РККИ, присвоен уровень доказательности В (УД В), экспертному мнению – УД С.

В 2009 году ученые сделали обзор, который показал, что только 11 процентов рекомендаций Американской кардиологической коллегии (ACC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) имеют уровень доказательности А. Тогда ученые призвали к объединению усилий для работы над улучшением доказательной базы по важнейшим вопросам отрасли.

В новом систематическом обзоре группа ученых под руководством Александра Фанароффа (Alexander Fanaroff) из Института клинических исследований Дюка (Duke Clinical Research Institute) проанализировала уровень доказательности в текущих рекомендациях кардиологических руководств, размещенных на официальных ресурсах ACC/AHA и Европейского кардиологического общества (ESC). Авторы указали, что после 2009 года принимались меры, чтобы улучшить доказательную базу в кардиологической практике, но как это повлияло на текущие руководства, было неизвестно.

Ученые рассмотрели 26 руководств ACC/AHA и 25 руководств ESC, которые включали 2930 и 3399 рекомендаций соответственно. В документах ACC/AHA 248 рекомендаций (8,5 процентов) соответствовали УД А, 1465 (50 процентов) – УД В, 1217 (41,5 процентов) – УД С. Среди рекомендаций класса I («необходимо следовать») процент с УД А составил 14,2. В различных руководствах доля рекомендаций с УД А колебалась от 2 (для врожденных пороков сердца) до 14,5 (общая кардиология) процентов. В руководствах ESC объем рекомендаций с УД А составила 14,2 процентов, среди рекомендаций I класса – 21,5 процентов.

Чтобы определить тенденции, авторы сравнили доказательную базу текущих руководств, выпущенных в 2017-2018 годах и тех, что были изданы раньше. В более новых документах ACC/AHA УД А соответствовали 5,7 процентов рекомендаций, в более старых – 9,5. Для руководств ESC эти цифры составили соответственно 17,4 и 12,8. Также авторы провели сравнение текущих и предыдущих руководств по кардиологии. 16 документов ACC/AHA имели предшественников для сравнения, среднее количество рекомендаций с УД А в старых составило 11,7 процентов, в новых – 9. Для руководств ESC эти показатели были 17,6 и 15,1 соответственно. Также авторы сравнили показатели 17 руководств ACC/AHA и ESC по одинаковым темам. В европейских документах рекомендации с УД А составили 13,3 процентов, в американских – 7,5. По этому параметру все руководства ESC, кроме рекомендаций по врожденным порока сердца, оказались лучше.

Авторы сделали вывод, что, несмотря на принятые меры, доля рекомендаций с высоким качеством доказательств не увеличилась. Подавляющее большинство как американских, так и европейских рекомендаций опирается на нерандомизированные доказательства. В руководствах по некоторым узким отраслям кардиологии рекомендации УД А почти отсутствуют. Большее количество рекомендаций высокого качества в документах ESC может говорить о различиях в интерпретации информации и включении или невключении в руководства данных исследований, проведенных в других регионах. Среди положительных выводов ученые отметили рост количества рекомендаций с УД В, что объясняется появлением большого количества новых обсервационных данных

Комментируя результаты для NPR (крупнейшее некоммерческое СМИ в США), соавтор исследования Ренато Лопес (Renato D. Lopes) сказал, что многие РККИ, начатые десять лет назад, еще не завершены, ответы на многие вопросы должны быть получены в будущем. «В то же время, ответ на один вопрос [в исследовании с хорошим дизайном] поднимает новые вопросы», - добавил он.

В редакционной статье в Journal of the American Medical Association доктор Роберт Бонов (Robert Bonow) и доктор Юджин Брунвальд (Eugene Brunwald) отмечают, что многие рекомендации с УД С вполне могут сохранять свой статус без понижения с «необходимо следовать» (класс I) до «нужно учитывать» (класс II). Вряд ли РККИ будут проведены, чтобы подтвердить необходимость изучения истории болезни при пороках сердца (УД С) или уточнить целесообразность электрокардиографии для пациентов с симптомами инфаркта миокарда (УД В). «Хотя руководства не совершенны и работа над ними еще в процессе, они остаются краеугольным камнем для принятия клинических решений», - подытожили они.

Ранее Управление по продуктам и лекарствам США (FDA) одобрило использование первого внутрисердечного кардиостимулятора. Также ученые показали, что дневные кардиохирургические вмешательства успешнее утренних.