Все раздражает

Только что все было хорошо, и вдруг человеку тяжело дышать. Даже со стороны слышны свисты на вдохе и выдохе, как будто скрипит дверь. Кашель, долгий выдох и короткий вдох. Человек не может говорить. Ему хочется присесть или наклониться вперед, задействовать дополнительные мышцы, чтобы расширять и сдавливать грудную клетку. Сердце бьется часто. Это приступ астмы, хронической болезни легких. Он может быть легким и быстро пройти, а может совсем лишить человека возможности дышать. Самые серьезные приступы астмы могут приводить к смерти — в 2019 году ВОЗ зарегистрировала почти полмиллиона таких случаев.

Что такое астма

Главное отличие от похожих болезней заключается в том, что сужение дыхательных путей при астме обратимо. Другими словами, приступы приходят и уходят. Но воспаление, которое лежит в основе заболевания, не исчезает полностью — это хронический процесс.

Еще одна важная деталь: приступ астмы развивается в ответ на «неспецифические стимулы», то есть после вдыхания самых разных вещей. Это может быть пыльца, пыль, выхлопные газы, частички сажи, шерсть животных, покрытая белками-аллергенами, выделения насекомых — словом, что угодно. При астме не всегда можно установить один или даже несколько триггеров.

Механизм развития аллергического астматического приступа (в рекомендациях Минздрава он называется обострением) на уровне отдельных клеток и молекул довольно подробно описан. Как правило, главную роль играют иммунные клетки — Т-хелперы. Они вырабатывают цитокины (вещества, способные повредить или разрушить живую клетку), выработка цитокинов запускает воспаление и обостренную реакцию бронхов. Кроме того, они заставляют другие иммунные клетки — B-лимфоциты — усиленно производить IgE-антитела.

Этот механизм не объясняет начало приступа; как правило, он возникает в ответ на контакт с более-менее стандартным набором аллергенов. К тому же около трети пациентов с астмой (и половина пациентов с очень сильными приступами) реагируют иначе. Этот вариант называется атопическим, или неаллергическим (в русскоязычной литературе). В этом случае процесс может запускаться при контакте с веществами и частицами, которые обычно не вызывают аллергическую реакцию. Это могут быть самые разные загрязнители воздуха, вирусы и токсины. Уровень антител IgE может быть нормальным, но воспаление все равно развивается.

В 2010 году был открыт новый тип клеток — их называют нуоцитами, или лимфоидными клетками врожденного иммунитета. По всей видимости, они участвуют в развитии воспаления по второму, неатопическому типу. Повреждение клеток эпителия, например, в результате вирусного заболевания приводит в этом случае к выработке других цитокинов и особого липопротеина. Он активирует нуоциты и заставляет их вырабатывать еще один набор цитокинов, которые вместе вызывают сужение дыхательных путей.

Отчего развивается астма?

Причины развития астмы до сих пор остаются сложным вопросом, и окончательного ответа на него пока нет. Одни и те же факторы среды могут спровоцировать развитие этой болезни у одних людей и не спровоцировать у других. Для того чтобы изучать развитие астмы, ставят эксперименты на животных и на культурах клеток. Еще в 2005 году группа ученых из «Филип Моррис Интернэшнл» (ФМИ) разработала методику окрашивания и подсчета CD4+ и CD8+ T-лимфоцитов в образцах; в новых экспериментах эта методика может помочь понять, как вдыхание дыма меняет работу иммунной системы в организме у подопытных животных и человека.

У разных людей триггером для обострения астмы становятся разные вещи: занятия спортом или физическим трудом, холодный сухой воздух или раздражающие вещества, такие как оксиды серы. Приступ могут спровоцировать и некоторые медикаменты — гистамин и метахолин. Аллергены, попавшие в воздушные пути, могут вызвать аллергическую реакцию — и следом за ней воспаление, не связанное с реакцией на конкретные вещества или частицы. У людей с характерной для астмы гиперчувствительностью бронхиальные пути сужаются очень резко после контакта с такими малыми дозами раздражителей, которые человек с менее чувствительными бронхами даже не заметил бы.

Один набор веществ и частиц может провоцировать острую реакцию; другой усиливает чувствительность дыхательных путей и стоящее за ней хроническое воспаление. Если приступ, как правило, заканчивается в течение часа, то усиление воспаления может длиться несколько дней или даже недель. Ко второй группе относят вирусы — возбудители ОРВИ, некоторые аллергены, а также вещества, вдыхание которых часто связано с работой пациента, например химикаты, которые используются в промышленности.

ОРВИ

О связи вирусных инфекций с ухудшением состояния пациентов с астмой врачи догадывались давно. Доказать ее позволили исследования с использованием ПЦР: оказалось, что вирусы виноваты в 80–85 процентах обострений астмы у детей и в 50–75 процентах — у взрослых. Чаще всего речь идет о респираторно-синцитиальном вирусе (у детей) и риновирусах (у взрослых), но ухудшить состояние астматика может и грипп, и парагрипп, коронавирусные инфекции, метапневмовирус, аденовирусы и бокавирус человека.

Ухудшение состояния астматиков в результате вирусных инфекций может длиться неделями после выздоровления от инфекции. Некоторые исследования указывают на то, что такое ухудшение особенно характерно для детей с астмой, протекающей по атопическому типу, особенно когда ОРВИ совпадает с воздействием аллергена.

Не так давно нашло первые подтверждения предположение о том, что у пациентов с астмой в клетках эпителия ослаблен врожденный иммунитет: снижена выработка интерферонов, и чем меньше их производится, тем сильнее симптомы астмы. Существуют также основания полагать, что некоторые бактерии — хламидии и микоплазма — тоже играют роль в развитии обострений.

Загрязнение воздуха

Такие загрязнители воздуха, как озон, взвешенные в воздухе твердые частицы (особенно маленькие — меньше 10 мкм в диаметре) и оксиды азота в целом, плохо влияют на состояние дыхательных путей. Ухудшение состояния пациентов с астмой связывают с загрязнением воздуха выхлопными газами; существует также явная зависимость между загрязнением воздуха и чувствительностью к распространенным аллергенам. Аллергенные частицы пыльцы часто переносятся на твердых частицах из выхлопных газов дизельных моторов; с сажей из выхлопа в легкие попадает больше пыльцы, чем обычным путем, и иммунная реакция проявляется сильнее.

А вот связь грязного воздуха с развитием астмы у ранее здоровых пациентов не так хорошо доказана. Исследования, в которых изучалась связь между количеством сажи в воздухе и числом новых случаев заболевания, не дали определенного результата. Возьмем, к примеру, британские работы, в которых измерялось число случаев развития астмы в крупных городах, в первую очередь в Лондоне, и в сельской местности, где воздух очень чист. Впрочем, существуют доказательства влияния загрязнения воздуха в жилых помещениях на появление астмы. Главные загрязнители воздуха в домах — дым от дров, хвороста, керосина и других коптящих видов горючего; табачный дым; строительные материалы, такие как асбест или ДСП; средства для уборки, а также пыль и содержащиеся в ней аллергены, особенно выделения пылевых клещей. Снаружи в дом могут проникать углекислый газ и другие выхлопные газы, пестициды, пыльца.

При оценке качества воздуха в помещениях пользуются параметром IAQ — Indoors Air Quality. Есть исследования, которые связывают низкое качество воздуха внутри с повышенной смертностью при астме; однако насколько с этим можно бороться — помогает ли, например, уборка, проветривание, вентиляция и очистители воздуха — вопрос нерешенный и требующий дополнительных исследований.

Курение

У курящих астматиков функция легких ухудшается быстрее, чем у некурящих, приступы быстрее становятся более серьезными; курящие пациенты с астмой чаще обращаются за внеплановой медицинской помощью. Кроме того, им хуже помогают лекарства, которые назначают при астме, — кортикостероиды, поэтому им бывает сложнее снять симптомы. Прямой зависимости между курением и развитием астмы у взрослых не выявлено, зато доказана прямая связь между пассивным курением и развитием астмы и аллергии у детей. Так, после запрета курения в общественных местах в Шотландии в 2006 году частота обращений в больницы с астматическими приступами у детей заметно снизилась.
Влияние курения на развитие других болезней дыхательных путей вполне очевидно: статистика позволяет однозначно говорить о том, что курение вызывает, например, рак легких и хроническую обструктивную болезнь легких. Но молекулярные механизмы воздействия табачного дыма остаются плохо изученными. В 2009 году ученые из Японии провели исследование на 1077 людях (716 курильщиках и 361 некурящем человеке) и выявили семь биомаркеров, количество которых различалось в плазме крови курильщиков и некурящих людей. Результаты были представлены на II Всемирном форуме по астме, аллергии и ХОБЛ. Эти и многие другие исследования показывают, что курение вызывает биохимические изменения, часть которых может быть связана с развитием болезней дыхательной системы.

Психологические факторы

Астма влияет на психическое здоровье, и наоборот. Как и все люди, страдающие хроническими болезнями, астматики имеют повышенный риск развития тревожности и депрессии, а стресс и сильные переживания ухудшают ответ на лекарства от астмы. Дети, пережившие острый или переживающие хронический стресс, хуже отвечают на глюкокортикостероиды, причем известен даже молекулярный механизм этого феномена: у таких детей снижается активность генов, кодирующих β2-адренорецепторы и рецепторы глюкокортикостероидов, с которыми связываются молекулы лекарственных препаратов. В такой ситуации сложнее подавить острый приступ астмы.

Ожирение

Чувствительность к инсулину и другие биохимические факторы, часто связанные с избыточным весом, а также увеличение механической нагрузки на грудную клетку могут усиливать чувствительность дыхательных путей к раздражителям. Полагают, что играет роль и уменьшение объема легких. Вместе или по отдельности эти факторы способны приводить к развитию астмы или усилению симптомов. Вслед за снижением массы тела часто наблюдается повышение эффективности лекарств от астмы.

Лекарства

Некоторые лекарства усиливают симптомы астмы. Это в первую очередь бета-блокаторы — их используют после инфаркта, для лечения аритмии и других нарушений работы сердца. Другая важная группа — нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, диклофенак, ибупрофен и многие другие. Состояние, которое развивается у астматиков на фоне приема таких лекарств, получило название аспириновой астмы. Это тяжелое состояние, которое может продолжаться очень долго. К обычному для астмы удушью присоединяется сильный насморк, кашель, рвота, диарея, спазмы легких и шок.

Профессиональная астма

Профессиональная астма развивается у людей, которые подолгу — месяцами и годами — вдыхают раздражители и аллергены на рабочем месте. У пациентов, которые могли совсем не страдать астмой раньше, с годами обостряется чувствительность дыхательных путей. Чем дольше длится воздействие, тем выше вероятность развития заболевания, а затем и усиления симптомов.

Вещества, воздействию которых люди подвергаются на рабочих местах и которые могут запустить астму, делят на ирританты и вещества, делающие дыхательные пути гиперчувствительными. К первым относят токсичные химикаты, такие как диоксид серы, хлор и аммиак. Ко вторым — комплексные соли платины (их воздействию подвергаются люди, которые работают на предприятиях по очистке драгоценных металлов), изоцианаты (содержатся в красках; действуют на маляров), продукты сгорания канифоли (их постоянно вдыхают работники радиоэлектронной промышленности, паяльщики, электрики). Работники пищевой промышленности часто сталкиваются с сенсибилизацией к белкам муки, ферментам, которые используются для выпечки и в производстве чистящих средств. Очень многие профессии связаны с риском развития аллергической реакции на латекс и возможными астматическими осложнениями. Сотрудники зоопарков, вивариев и лабораторий контактируют с животными и вырабатывают гиперчувствительность к их белкам; список можно продолжать долго.

Атмосфера на рабочем месте может также осложнить уже развившуюся астму — усилить частоту приступов и их интенсивность. Около трети пациентов с астмой сообщают о том, что симптомы усиливаются, когда они приходят на работу.

Как с этим борются

Современный подход к лечению астмы комплексный: важно и давать пациентам информацию о болезни, и минимизировать симптомы, сохранять функцию легких или по крайней мере замедлять ее деградацию, предотвращать осложнения — и делать все это, по возможности сводя использование лекарств к необходимому минимуму.

Главные лекарства против астмы — кортикостероиды. Механизм их действия изучен не до конца, но хорошо известно, что они подавляют выработку цитокинов астматического воспаления, затрудняя работу соответствующих генов. На сегодняшний день системные кортикостероиды — золотой стандарт терапии астмы, но у них много побочных эффектов. Они разрушают слизистые и кожу, влияют на работу инсулина в организме; к числу побочных эффектов также относят артериальную гипертензию, мышечную слабость, катаракту, глаукому, ожирение или, наоборот, потерю массы тела. Вместе с ними часто назначают лекарства, которые предотвращают или замедляют развитие остеопороза. Важно отметить, что, хотя кортикостероиды эффективно облегчают симптомы, они не лечат астму, то есть не влияют на причину болезни.

Контролировать астму помогает знание конкретных аллергенов, которые провоцируют симптомы у конкретного пациента. В некоторых удачных случаях удается найти всего один главный аллерген; после этого пациенту остается по мере возможности избегать контакта с ним. Часто тщательная уборка, отсутствие домашних животных и раздражителей, вдыхаемых на работе, может очень существенно облегчить симптомы, улучшить функцию легких и снизить реактивность воздушных путей. Горные курорты (если провести там несколько месяцев) помогают тем, у кого есть аллергическая реакция на домашнюю пыль. Но полностью избавиться от нее трудно. Специальные, защищенные от пылевых клещей матрасы не показывают заметной эффективности у взрослых, хотя детям скорее помогают.

А вот в случае профессиональной астмы избавиться от основного раздражителя или аллергена возможно — и это часто приводит к улучшению состояния пациента. Правда, не сразу: хроническое воспаление может улучшиться в течение первых двух лет, но затем сохраняться годами.

Иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), то есть введение аллергенов с постепенным повышением дозы, в теории увеличивает толерантность к тем же аллергенам. Двадцать-тридцать лет назад репутацию этого метода испортили случаи резких реакций и даже смертей, наступавших вскоре после введения аллергенов. Новые подходы к АСИТ продемонстрировали свою эффективность против сезонных аллергических ринитов, но в случае с астмой все несколько сложнее.

Иммунотерапию назначают в основном тем астматикам, для которых выявлен один главный аллерген. Недавний обзор Cochrane показывает эффективность АСИТ против астмы, особенно при аллергии на выделения пылевых клещей и пыльцу. Но из-за риска побочных эффектов такое лечение проводят только в присутствии врача и в непосредственной близости от места, где пациенту можно оказать экстренную помощь.

Образ жизни

Большинству пациентов с бронхиальной астмой врачи рекомендуют улучшать функцию легких с помощью физических упражнений, которые увеличивают максимальное потребление кислорода и максимальную вентиляцию легких. Это аэробика в разных видах, плавание, тренировка мышц, которые помогают вдыхать и выдыхать, — диафрагмы и межреберной мускулатуры. Все эти занятия улучшают течение астмы.

А вот диета, которую многие пациенты считают очень важной, на самом деле вряд ли помогает контролировать астму, кроме случаев, когда она снижает массу тела у пациентов с диагностированным ожирением, и пищевой аллергии. Рекомендации Минздрава указывают на то, что количество исследований эффективности пищевых добавок, в том числе витаминов, невелико, а их результаты не позволяют говорить о пользе добавок с уверенностью. Британские гайды по терапии астмы указывают на то, что у пациентов иногда развивается дефицит витамина D и его прием может быть полезен, но только под контролем врача.

И, наконец, Минздрав рекомендует отказ от курения, особенно беременным женщинам: курение во время беременности повышает риск развития астмы у ребенка.

Реклама: ИНН 7710298176, ООО «ФМСМ», Kra23wbCy