Облегчить, нельзя вылечить

Редкий эксперимент с людьми или животными обойдется без контрольной группы: той, с которой экспериментаторы либо вообще ничего не делают, либо дают пустое лечение — плацебо. Физиологически плацебо ничего не делает, но эффект от него быть может, причем очень заметный: облегчает состояние пациентов с хроническими болями, выводит некоторые психические расстройства в ремиссию, и даже может вызвать эффект приема некоторых психоактивных веществ. О феномене плацебо мы уже подробно рассказывали в материале «Обмани меня, если сможешь». А теперь давайте посмотрим, как и когда плацебо действительно может быть эффективным.

Перед тем, как допустить в лечебную практику новый препарат или терапию, их тестируют. Это долго и сложно: например, новый медикаментозный препарат сначала проверяют «в пробирке» (in vitro), затем — на лабораторных животных, а уже потом — на человеке. На некоторых этапах приходится возиться с бумагами, выступать перед этическими комитетами, писать научные статьи.

Проверяя эффективность уже на живом организме, нужно выяснить: не смертельно ли лечение, к каким побочным эффектам оно может привести (и можно ли от них безболезненно избавиться), а также — не объясняется ли его действие какими-то другими факторами. Оценить последнее помогает плацебо — таблетка-пустышка, физраствор, «пустая» электростимуляция и все, что имитирует лечение, но не приводит ни к каким изменениям в патофизиологии.

Иногда получается так, что эта имитация приводит к неожиданным результатам, которые сигнализируют ученым о том, что с разрабатываемой ими терапией что-то не так. Проще говоря, иногда плацебо работает — и не хуже (а может и лучше), чем активный препарат: у пациентов с хроническими болями на время пропадает боль, пациенты с депрессией чувствуют себя лучше, а вечно жалующиеся на мигрень возвращаются к привычной жизни.

Стоит сразу же уточнить, что само по себе плацебо ничего не делает (на то оно и плацебо): у пустышки нет прямого действия на патофизиологию заболевания или расстройства. Его работа полностью объясняется «эффектом плацебо», и максимум, что он может сделать — это облегчить какие-либо симптомы или, в случае с эффектом ноцебо, наоборот, — вызвать их.

Почему это работает

Природа эффекта плацебо до сих пор известна не до конца. Понятно, что эффект точно не сводится к одному простому биологическому или психологическому механизму, а имеет комплексное обоснование — к примеру, один из самых авторитетных исследователей плацебо Тед Капчук (Ted Kapchuk) из Гарвардского университета называет эффект плацебо биопсихосоциальным.

Несколько лет назад, к примеру, ученые выяснили, что облегчение хронических болей после приема плацебо можно предсказать по активности средней лобной извилины в правом полушарии человека — точно так же, как и обезболивающее действие антидепрессанта дулоксетина. То есть какой-то биологический компонент у эффекта есть.

Что касается других факторов, то тут, с одной стороны, работают ожидания пациента от получаемого лечения: если он видит, что его пытаются вылечить, то сработает даже пустышка, причем иногда даже в том случае, если он знает, что это пустышка (но об этом позже). С другой стороны, эффект плацебо считается проявлением условного рефлекса на внимание врачей: лечение помогает, даже если лекарство ненастоящее.

Пустышка от боли и депрессии

За годы исследований эффекта плацебо был выделен ряд заболеваний и расстройств, против симптомов которых пустышки могут помочь. Так, эффект плацебо хорошо проявляет себя против хронических болей — иногда работая не хуже классических обезболивающих. Отчасти это объясняется тем, что боль — это ощущение, а потому поддается не только физиологическим, но и психологическим манипуляциям.

При этом существование физиологического эффекта плацебо-обезболивания подтверждено, есть описания его механизма. Например, исследования показывают, что обезболивающий эффект плацебо снижается, если дать пациенту налоксон — вещество, которое блокирует действие опиоидов (например, морфина). Налоксон это антагонист опиоидных рецепторов нервной системы, он связывается с ними и не пускает к рецептору опиоиды. И хотя «пустышке» с опиоидными рецепторами связываться нечем, и, следовательно налоксон ничему не мешает, он, тем не менее, мешает этому ничему снять боль пациента.

Другое исследование прямо указывает на то, что при приеме плацебо концентрация естественного агониста (т.е. анти-антагониста) опиоидных рецепторов бета-эндорфина в организме пациента снижается. Это физиологический показатель уменьшения боли, независимый от субъективных оценок того, кому больно, так что списать обезболивающий эффект плацебо на неточность и колебания субъективной оценки боли перед лицом таких данных нельзя.

Действенным эффект плацебо можно назвать и в лечении аффективных расстройств: исследования показывают, что эффект плацебо срабатывает у 30–40 процентов пациентов. Это связано, в частности, с тяжестью заболевания: чаще всего плацебо эффективнее классических антидепрессантов только при легкой форме депрессии и непродолжительных депрессивных эпизодах.

Это объяснимо: выше мы уже говорили, что само плацебо не работает, а эффект плацебо снимает некоторые симптомы, зачастую — поверхностные. При депрессии это — подавленное психическое состояние, пресловутые подавленное настроение и плаксивость (в противовес более тяжелым: упадку сил, проблемам со сном и аппетитом, суицидальным мыслям). По-видимому, эффекта плацебо для победы над ними действительно достаточно, но ученые подчеркивают: для того, чтобы плацебо сработало при лечении депрессии, пациент должен быть уверен в том, что его лечат.

Неприкрытый обман

Исследователи не раз показывали эффективность и открытого плацебо — то есть достижения эффекта, даже если пациент хорошо осведомлен о том, что принимает ненастоящее лекарство. К примеру, два года назад ученым удалось снизить у участников своего эксперимента симптомы раковой усталости — хронической нехватки сил и повышенной утомляемости, которая возникает у онкологических пациентов после выхода болезни в ремиссию. После трех недель «лечения» двумя таблетками-пустышками каждый день самочувствие участников активной экспериментальной группы (той, которая принимала открытое плацебо) улучшилось. Примечательно, что такого же эффекта удалось добиться и у группы, которая принимала открытое плацебо после четырех недель традиционного лечения (оно включает в себя физические нагрузки, контроль сна, а чуть реже — прием психостимулирующих и седативных препаратов).

Разумеется, усталость, даже у онкологических больных в ремиссии, — вещь довольно субъективная: измеряют ее зачастую только с помощью опросов и редко — физиологическими показателями. Вполне возможно, что в этом конкретном исследовании участникам просто помогло время: за три недели приема плацебо их состояние улучшилось вопреки, а не благодаря. Могло (и это более вероятно) подействовать и другое: участники исследования видели, что им пытаются помочь, и были уверены в том, что это сработает — даже зная, что работать оно не должно.

Небольшая выборка в упомянутом исследовании также не позволяет точно говорить о том, что таблетки-пустышки обязательно сработают. При этом эффективность открытого плацебо показывали и для облегчения состояния при других заболеваниях и синдромах: хронических болях, депрессии, мигренях и синдроме раздраженного кишечника. Примечательно, что против всех этих расстройств и заболеваний также помогает (разумеется, облегчить, а не вылечить) и обычное, закрытое плацебо.

Прекрасный мир без наркотиков

О другом любопытном применении плацебо мы рассказывали совсем недавно: в конце марта канадские ученые опубликовали результаты исследования, в котором им удалось добиться у участников психоделического эффекта от использования плацебо. О том, что они принимают «пустышку», участники не знали: они были уверены, что принимают синтетический аналог психоактивного алкалоида псилоцина, а само исследование посвящено влиянию психоделиков на креативность.

Чтобы добиться эффекта, ученым пришлось разыграть целый иммерсивный спектакль. Участников завели в довольно «кислотную» комнату: приглушенный свет, звуки эмбиента, фильмы с купающейся обезьяной, повсюду подушки и психоделические постеры. Среди отправившихся открывать двери восприятия под плацебо сновали подсадные утки — лаборанты, которые делали вид, что тоже приняли «психоделик» и всячески поддерживали обман фразами вроде «Мой знакомый участвовал в таком исследовании — говорит, это круто» и «У тебя такие большие зрачки!».

Уловка сработала: проведенные после опросы указали на то, что у некоторых участников эффект от использования плацебо в эксперименте был сравним с эффектом от реального психоделика в малых и средних дозах. Кроме того, 20 из 33 участников в ярких красках описали свой психоделический опыт: они, например, видели, как движутся картины на стенах.

В этом исследовании эффект плацебо, с одной стороны, был обусловлен атмосферой той самой психоделической комнаты, а с другой — внушением со стороны экспериментаторов и их лаборантов. Оно настроило участников на нужный лад, и у них появилось ожидание, что они на самом деле испытают некий психоделический эффект.

В действительности, разумеется, никакого эффекта не было — по крайней мере, биохимического, который обычно наблюдается при приеме психоделиков. Результаты работы, с одной стороны, говорят о том, что действие психоактивных веществ, пусть и отчасти, объясняется сторонними факторами, а с другой — позволяет внести некоторые поправки в проводящиеся сейчас клинические исследования использования психоделиков для лечения аффективных расстройств.

Примечательно, что психоделического эффекта плацебо пытались добиться и ранее: термин «contact high» (эффект «передачи прихода», который появляется у тех, кто находится в непосредственном социальном контакте с людьми под действием психоактивных веществ) существует довольно давно. Раньше, однако, эксперименты были не такими успешными, как последний — во многом потому, что они проходили в классических лабораторных условиях без психоделических комнат.

Авторы исследования уточняют, что изучение психоделического эффекта плацебо не закончено, так как все еще не очень понятно, какие именно сторонние факторы (а их было довольно много) этот эффект объясняют. Например, может получиться так, что использование подсадных уток не нужно, и необходимый эффект обеспечит и просто психоделическая комната, а может быть и ровно наоборот.

Не совсем эффект

Пусть эффект плацебо действительно успешно работает и помогает облегчить какие-то симптомы многих неврологических и психических заболеваний, а также добиться совершенно, казалось бы, невероятных эффектов (вроде психоделических), повторить его все равно может быть очень сложно. Все потому, что плацебо само по себе, как мы уже говорили, не работает, а сторонние факторы могут меняться от исследования к исследованию: вполне возможно, поэтому в одном случае эффект плацебо приведет к снижению боли или других симптомов, а в другом — уже нет.

Интересно также, что «положительная» реакция организма на плацебо наблюдается не у всех людей, а только тех, кто в целом восприимчив к эффекту плацебо. Это очень важная переменная, но на восприимчивость к плацебо перед началом эксперимента испытуемых тестирует не каждая исследовательская группа, а предсказать это невозможно. Например, метаанализы Кокрейновского сообщества показали, что эффект плацебо не имеет статистической значимости — но, возможно, так вышло именно потому, что в литературе, которую они анализировали, в контрольной группе были как восприимчивые, так и невосприимчивые люди.

Кроме того, триггером эффекта могут служить очень трудноуловимые факторы. Например, в некоторых случаях может быть очень важно не просто серьезное отношение исследователей к проводимой процедуре, но и их отношение к самим участникам: в прошлом году ученые выяснили, что если обосновывать процедуру психологически, то плацебо подействует только в том случае, если экспериментатор будет к добровольцу дружелюбен. Другое исследование также показало, что дружелюбие врачей важно для того, чтобы плацебо подействовало. Разумеется, это не всегда можно контролировать, а также не очень понятно, всегда ли это нужно.

Другими словами, у эффекта плацебо довольно ограниченная внешняя валидность — и это основная преграда перед его практическим применением. Отчасти она вырастает из того, что плацебо, по большему счету, все еще считают инструментом вспомогательным, а эффект плацебо — скорее препятствием на пути развития «настоящей» медицины и разработки действующих на физиологическом уровне препаратов. Кроме того, у вопроса есть и этическая сторона: насколько правильно намекать пациентам на то, что лечение поможет, или даже убеждать их в этом?

Конечно, подобное скептическое отношение к плацебо не повсеместно в научном мире, и некоторые ученые работы (как, например, авторы статьи о психоделическом эффекте) в действительности прямо говорят о том, что эффект плацебо — это настоящее методологическое благо, которое, например, может позволить снизить дозировку действующего препарата.

При этом все равно не стоит забывать, что эффект плацебо — это лишь снятие поверхностных симптомов, а не лечение — и тем более не стоит пробовать его на себе и ожидать успеха. По крайней мере, вне качественных научных исследований.

Елизавета Ивтушок