Их симптомы: почему мы болеем ковидом по-новому

Полтора года назад мой редактор шутил, что благодаря пандемии многие наконец-то поняли прелесть российской поп-музыки («потому что болезнь отбивает вкус, badum-tss!»), а я нервно подпрыгивала, заслышав кашель в редакции — даже если это кто-то просто поперхнулся чаем. Сегодняшняя статистика показывает, что пора придумывать новые шутки — теперь ковид выглядит иначе. Куда делись классические симптомы и что изменилось за это время?

«Опаньки, — пишет мне мама, — кажется, я заболела». Из симптомов: температура 37 с небольшим, «общая хлипкость» и ломота. Это сообщение не застает меня врасплох. В тот же день с теми же симптомами на самоизоляцию ушел мой редактор. Точно так же, с небольшой температурой и насморком, дома лежит и мама моей подруги, и дочка другой подруги, и третья подруга — все с положительными тестами на ковид.

И хотя я не призываю маму заниматься самодиагностикой, сомнений в том, чем именно она болеет, у меня не возникает. Возникают другие вопросы: это уже омикрон или еще дельта (говорят, у 20 процентов заболевших все еще она)? И почему ни у мамы, ни у других моих знакомых с подтвержденным диагнозом болезнь не похожа на ковид, к которому я уже успела привыкнуть, с лихорадкой, кашлем и тяжестью в груди?

«Зажгла аромалампу, — рапортует мама. — Нюх супер».

Диагноз по фотографии

В далеком марте 2020-го года эпидемиологи из Королевского колледжа в Лондоне задумали подсчитать, сколько британцев на самом деле болеют ковидом и как часто у них возникают разные симптомы. Уже тогда было понятно, что за ПЦР-тестами обращаются не все, тестов на антитела еще не существовало, а тысячи людей с мягким течением болезни тихо сидели дома — поэтому официальная статистика не могла дать полной картины происходящего. Вместе с компанией ZOE ученые разработали приложение COVIDradar и предложили всем желающим загружать туда отчеты о своем здоровье и — у кого есть — результаты ПЦР-тестов.

К маю они собрали список из наиболее однозначно связанных с ковидом симптомов (в порядке убывания):

• потеря обоняния и вкуса,
• потеря аппетита,
• слабость,
• жар,
• постоянный кашель,
• диарея,
• помрачнение сознания,
• севший голос,
• одышка,
• боль в животе,
• боль в груди.

Некоторые из них, правда, возникали у людей и при других респираторных болезнях. Поэтому исследователи отобрали самые характерные для ковида симптомы и предложили формулу, по которой можно рассчитать вероятность, что того или иного человека поразил именно коронавирус:

Этот метод позволил диагностировать ковид почти с 80-процентной точностью. А к выводам создателей «ковидного радара» прислушались в правительстве: так в мае 2020-го в списке симптомов, при которых британцам предлагалось уйти в самоизоляцию, к температуре и кашлю добавились потеря запаха и вкуса.

В случае с мамой модель не работает. Найдя в списке симптомов только один, который ей подходит, усталость, я получила значение —1,41. Подставила его в выражение для расчета вероятности, и вышло 0,196 — шансов на ковид будто бы мало. Но экспресс-тест, который мама успела сделать, пока я разбиралась в британской статье, — строго положительный.

ZOE Covid Study продолжает собирать данные и сейчас. Приложение по-прежнему предлагает пользователям перечислить свои симптомы и рассчитать вероятность того, что они больны ковидом. Но руководитель исследования констатирует: точность предсказаний сильно упала. И не потому что изменились приложение или формула расчета — это болезнь как будто бы стала выглядеть иначе.

Кто в топе

Сегодня, по данным ZOE, ни один из трех главных симптомов 2020 года уже нельзя считать отличительной особенностью ковида. Температура из тройки лидеров переместилась на 10 место, потеря обоняния упала на 17-е (ее замечают у себя уже меньше 20 процентов пользователей). А одышка, при которой в начале пандемии рекомендовали срочно обращаться к врачу и которую я параноидально искала у себя весь 2020 год, переехала на 29 место еще летом 2021-го. Так, как раньше, теперь почти никто не болеет. В этом сезоне в моде насморк, головная боль, усталость и больное горло.

Здравоохранители не успевают угнаться за этими переменами. Американский CDC по-прежнему называет первыми в списке симптомов ковида температуру, одышку и кашель, а в перечне ВОЗ до сих пор фигурирует потеря обоняния (впрочем, они и другие рекомендации меняют не быстро — чего стоит только история с ношением масок, об этом в материале «ВОЗдушные споры»). Об одышке и потере обоняния предупреждают и российские органы здравоохранения.

В последних отчетах ведомств симптомы ближе к трендам ZOE, но и там встречаются расхождения. Например, Роспотребнадзор добавляет к этому списку температуру и ломоту в теле. Различаются и частота симптомов: департамент здравоохранения Вашингтона и британское правительство ставят на первое место боль в горле. Выделить топ-3 или топ-5 симптомов для точной постановки диагноза не получится, а всего их десятки: с разной вероятностью при ковиде могут встретиться и тошнота, и сыпь, и конъюнктивит, и даже звон в ушах. Получается, что мама болеет скорее «по Роспотребнадзору», чем как типичный британец или американец. И уж совсем ее ковид не похож на то, что происходит с пользователями COVIDradar.

Почему так расходятся данные, объяснить несложно — они получены разными методами и в разных популяциях. Российские и американские службы опрашивают людей, которые сами обратились к врачу или в клиническую лабораторию. Британские власти, среди прочего, опираются на исследования, в которых люди участвуют добровольно. А в приложении COVIDradar регистрируются и те, кто никак не контактирует с системой здравоохранения. Можно ожидать, что все это будут разные группы людей — не только по социальному статусу, но, например, и по здоровью тоже. Если бы врачи организовывали полноценное эпидемиологическое исследование, то для каждого заболевшего они подобрали бы контрольного человека с отрицательным ПЦР — того же возраста, с тем же набором хронических болезней и уровнем дохода. Но в условиях, когда нужно экстренно собрать статистику, на это нет ни времени, ни сил — потому и результаты у всех получаются немного разными.

Тем не менее, все эпидемиологи, из какой страны они ни следили бы за происходящим, сходятся в одном: симптомы ковида все больше становятся похожи на обычную простуду. И началось это не сейчас. Еще летом 2021 года, когда по миру гуляла «дельта», в отчетах ZOE пьедестал заняли типичные симптомы сезонной простуды (которую может вызвать с десяток разных вирусов, но чаще всего врачи не занимаются выяснением подробностей): насморк, головная боль, чихание, кашель и больное горло. А осенью исследователи признались в том, что по основным симптомам ковид стало не отличить от гриппа. В этом смысле «повезло» тем, у кого все-таки пропали вкусы или запахи — это хотя бы помогает с большей уверенностью заподозрить у себя ковид.

Таким образом, омикрон лишь продолжает тенденцию, которую задал его предшественник (хотя и не предок), дельта (подробнее о взаимоотношениях вариантов читайте в материале «Наследники и смутьян»). И придерживается линии партии настолько хорошо, что исследование ZOE не нашло между симптомами этих вариантов достоверных отличий, а в британских и американских отчетах различия кроются только в паре пунктов. Значит ли это, что на дельте пандемия свернула не туда, и теперь ковид плавно дрейфует в сторону обычной простуды? Или изменилось что-то еще?

Следите за носами

То, чем обернется для человека встреча с любым вирусом, — то есть конкретный симптом — зависит сразу от нескольких обстоятельств. Это:

• как вирус попал внутрь (от этого зависит, с какими клетками он встретился первым делом)
• насколько его много (сколько вирусных частиц атаковали организм одновременно)
• где он обосновался (тропность, то есть способность проникать в определенный тип клеток)
• насколько человек здоров (какие хронические заболевания могут обостриться после этой встречи)
• есть ли у человека иммунитет (готовы ли иммунные клетки человека быстро наброситься на вирусные частицы и зараженную ими ткань).

О том, что изменилось у омикрона по сравнению с другими вариантами, мы знаем пока не очень много. Но это точно не точка входа — коронавирус с самого начала пандемии был респираторным заболеванием, и в организм попадал в основном по воздуху, через нос и рот. И это, скорее всего, не доза вируса. Известно, что и дельта, и омикрон размножаются в носоглотках своих носителей быстрее, чем другие варианты — поэтому могут попадать в воздух в больших концентрациях. Правда, мы до сих пор не знаем, сколько именно и каких частиц нужно, чтобы наверняка заразить человека. Но от их количества скорее будет зависеть тяжесть симптомов, чем тип.

По тропности омикрон, казалось бы, тоже не должен отличаться от своих предшественников. Склонность заражать определенный вид клеток у вирусов зависит от связывания с конкретными рецепторами, а это обычно не меняется от штамма к штамму, объясняет моему главреду (одному из немногих моих знакомых, который до сих пор ни на какие симптомы не жаловался) Наталья Червочкина, врач-инфекционист из СПбГУ. «Даже у самых активных на мутации вирусов, — говорит она, — я такого [смены рецептора] не встречала». А если у двух вариантов вируса, продолжает она, примерно один и тот же механизм взаимодействия с рецепторами, то течение болезни будет зависеть в основном от иммунной системы человека.

Поэтому изменения в вирусном геноме не должны всерьез сказываться на ходе болезни. По словам другой нашей собеседницы, Елены Волчковой, заведующей кафедрой инфекционных болезней Сеченовского университета, «даже у разных штаммов гриппа нет качественных различий, [они] только в силе проявления тех или иных симптомов. У гриппа, — напоминает она, — есть своя клиническая картина, которая позволяет выделять его из всей группы респираторных инфекций. Как она может меняться?» Правда с 2009 года, отмечает Волчкова, после появления пандемического штамма H1N1 (так называемого свиного гриппа), появились некоторые изменения — «но они не убирают основной клиники гриппа».

Так что и от нового варианта коронавируса было бы странно ожидать новой тропности и новых симптомов. К тому же, омикрон, подобно всем его предшественникам, целится строго в рецептор ACE2, чтобы прикрепиться к клеточной мембране. Тем не менее, ученым все-таки удалось обнаружить в его поведении некоторые особенности. Большинство вариантов SARS-CoV-2, помимо ACE2, связываются еще с одним белком, TMPRSS2, — который позволяет вирусной частице напрямую слиться с поверхностью клетки. Омикрон же пренебрегает этим маршрутом и позволяет клетке себя съесть (обволочь мембраной) — а потом выбирается из мембранной вакуоли уже внутри.

Таким образом, для проникновения в клетку новому варианту достаточно одного белка, а не двух. Это, по мнению ученых, помогает ему заразить больше разновидностей клеток в верхних дыхательных путях. Отсюда, вероятно, и повышенная вирусная нагрузка у заболевших. Но такой трюк, по-видимому, не срабатывает в других типах клеток — омикрон хуже своих предшественников размножается в легких и кишечнике. Это могло бы объяснить, почему кишечных симптомов у омикрона почти не встречается, а признаков бронхита и пневмонии стало еще меньше. Кроме того, некоторые исследователи полагают, что измененный механизм входа мешает омикрону распространяться по нервной системе — и предлагают этим объяснять, почему у больных ковидом стало реже пропадать обоняние (хотя точные механизмы этой пропажи до сих пор неясны, об этом материал «В поисках утраченных запахов»).

Черно-белая эпидемиология

Если что и изменилось достоверно для омикрона по сравнению с дельтой, а еще больше — по сравнению с альфой, так это иммунитет его хозяев. И моя мама, и друзья, и мамы моих друзей, не говоря уж о коллегах, — в общем, почти все знакомые, кроме маленьких детей, привиты от ковида, причем многие уже и ревакцинировались по нескольку раз. И хотя приобретенный иммунитет не помешал им заболеть, но, кажется, не дал вирусу размножаться везде, где тот мог бы. Поэтому и симптомы, жалобами на которые забиты мои мессенджеры, все локализованы скорее в верхних дыхательных путях. И это имеет мало отношения к свойствам самого омикрона — судя по отчетам врачей, точно так же, простудоподобно, выглядели «прорывные» инфекции и у дельты, и даже у альфы.

То же самое происходит и с большинством тех, кто попадает в сегодняшнюю статистику заболеваемости, по крайней мере, в Великобритании и США, где привито сильно больше половины населения. Невакцинированные люди, судя по всему, все еще могут испытывать тяжелые симптомы 2020 года — но их становится все меньше. А значит, тревожные сигналы, приходящие из горла и носа, стали в среднем встречаться чаще и вытеснили одышку и кашель из хит-парада симптомов.

В этом, впрочем, нет ничего удивительного. Точно так же ведут себя и другие вирусные болезни. Вакцинированные люди всегда болеют значительно легче, чем непривитые — не только коронавирусом, но и гриппом, и другими инфекциями. «Это принцип вакцинации», — резюмирует Волчкова. Но общая картина болезни, по словам экспертов, при этом остается неизменной. «Вероятность тяжелой инфекции будет намного меньше, — говорит Червочкина, — но я не встречала информации, которая указывала бы, что кардинально меняется картина течения легких симптомов».

Получается, что ковид, на который жалуется мама, — это все тот же ковид, которым люди болели два года назад, просто более легкий. По крайней мере, так предлагают считать врачи. Остается, конечно, вероятность, что в биологии омикрона найдутся и другие особенности, а в симптоматике болезни — не только количественные различия, но и качественные. Но сейчас говорить об этом никто не берется, для этого просто не хватает информации. «Эти данные надо собирать, — говорит Волчкова, — это все дело будущего. [Сейчас же] клиника настолько разнообразна, что мы можем говорить только об интенсивности заболевания, начиная от температурной реакции и всех других привходящих симптомов».

Поэтому, пока мы еще не перевалили за гребень новой, гигантской волны заражений, врачам достаточно разделить все случаи ковида на черное и белое — на тяжелое или легкое течение болезни. «Черное» — это повышенный риск умереть, «белое» — почти стопроцентный шанс выжить, независимо от того, что беспокоит больного, будь то усталость, боль в горле, заложенный нос или только тяжесть одиночества на самоизоляции. Разбираться в несмертельных оттенках белого врачи будут в более спокойные времена. А мне пока остается только перелистывать сообщения в чатах и радоваться тому, что моя мама, мой редактор и все мои заболевшие друзья оказались именно в этой — разнородной, но «белой» группе.