Кому дастся и приумножится: почему ВОЗ протестует против ревакцинации

На днях в журнале The Lancet вышла статья, авторы которой называют ревакцинацию от ковида ненужной и потенциально опасной. А директор ВОЗ недавно призвал повременить с ревакцинацией до конца года. Тем временем в России третью (а иногда и четвертую) дозу прививки вводят всем желающим еще с июля, а теперь в очереди за повторными уколами стоят уже в Китае, Израиле и некоторых странах Европы. Как так вышло, что ВОЗ не договорилась со своими странами-участницами? И значит ли это, что мы, отправляясь за бустерной инъекцией, совершаем что-то неправильное или даже запретное?

За время пандемии ковида медлительность ВОЗ стала своего рода анекдотом. Само слово «пандемия» организация произнесла через два с половиной месяца после ее начала, когда Россия уже закрыла границы с Китаем и Ираном, Южная Корея объявила красный уровень опасности, а Италия закрылась на карантин. Признать коронавирус воздушной инфекцией ВОЗ согласилась только после настойчивых писем ученых (об этом наш текст «ВОЗдушные споры»), а рекомендацию носить маски в общественных местах выпустила, когда в России они успели стать, а потом перестать быть дефицитом.

Все это время рекомендации ВОЗ лишь с отставанием поддерживали действия национальных властей. А сейчас — как обычно, опоздав на несколько месяцев — организация впервые вступила с ними в конфликт.

ВОЗ против всех

ВОЗ промолчала в июне, когда ревакцинацию первыми в мире запустили ОАЭ и Бахрейн. Арабов можно было понять: первую волну уколов они делали китайской инактивированной вакциной Sinopharm, эффективность которой ниже на 20 процентов по сравнению с нынешними лидерами. Неудивительно, что жители обеих стран поспешили «догнаться» вакциной Pfizer, как только она у них появилась.

ВОЗ промолчала и в июле, когда массовая ревакцинация началась в России. Возможно потому, что ни одна из российских вакцин не получила лицензию ВОЗ, — а значит, не выглядела в глазах организации ценным ресурсом.

В августе ревакцинация дошла до Израиля: волна третьих уколов началась с пожилых людей и постепенно распространилась на все взрослое население. Но Израиль с самого начала пандемии служит экспериментальной площадкой для разных стратегий вакцинации. И ВОЗ ограничилась одним лишь коротким призывом — приберечь лишние дозы для тех, кому приходится тяжелее.

К сентябрю мода на обновление иммунитета пришла в Европу, бустерные дозы для отдельных групп риска разрешили Великобритания и Китай, а в США, где к осени по первому кругу привили уже больше половины населения, начались бурные обсуждения того, хороша ли идея позволить всем желающим привиться повторно. Для этого развитым странам потребуются сотни миллионов доз.

В то же время, ВОЗ рассчитывала, что оставшиеся от первого круга вакцинации дозы можно будет передать небогатым странам — и привить там хотя бы по 10 процентов населения к сентябрю (чего уже не случилось), а к декабрю — все 30. Мода на ревакцинацию может сделать эти планы неосуществимыми, и ВОЗ решилась высказаться обстоятельно. Получилась большая статья, с моралью — подумайте как следует, точно ли вам нужны эти бустеры.

Кто о ком заботится

Аргументы в пользу ревакцинации, которые приводили правительства разных стран, звучали похоже. Эффективность вакцин понемногу снижается, число заражений растет, эпидемиологическая ситуация остается напряженной. Поэтому стоит позаботиться о том, чтобы уменьшить число не только «обычных», но и «прорывных» заражений — у тех, кто вакцинировался уже давно.

Тем временем в перечне ценностей ВОЗ, помимо принципов всеобщего равенства и соблюдения прав человека, значится еще «максимально возможный уровень здоровья» для всех людей на планете. И если посмотреть на достижение этого уровня как на математическую задачу, то становится понятнее, что беспокоит ВОЗ.

Допустим, мы измеряем уровень здоровья по риску умереть от ковида. В таком случае ревакцинация почти никогда не оправдана: непривитый человек рискует умереть куда сильнее, чем привитый — и особенно если вокруг него привитых почти нет (именно так сейчас обстоит дело в большинстве африканских стран). Иными словами: вакцины все еще работают, в этом все эпидемиологи согласны. А вот по поводу того, насколько сильно падает их эффективность, мнения расходятся. По данным Израиля, риск заразиться за пять месяцев после вакцинации возрастает в три раза по сравнению со свежепривитыми людьми — в то время как в Великобритании, по наблюдениям ученых, эффективность прививки со временем падает незначительно, а в США не падает вовсе. К тому же, выборка в этих подсчетах может быть нерепрезентативна — учитывая, что в первую очередь там прививали людей из групп риска, а после прививки они, расслабившись, могли оказаться более социально активны, чем непривитые люди.

Или — измерим уровень здоровья по риску заразиться в среднем по планете. Что тогда безопаснее для каждого привитого человека в отдельности — получить третью дозу вакцины или отдать ее непривитому жителю другой страны? И здесь тоже ответ не обязательно будет в пользу ревакцинации. Новые варианты коронавируса — бета, гамма, дельта — хоть их уже не принято связывать с конкретными странами, напоминают о том, что каждая непривитая популяция может стать инкубатором для новых «букв». А они, в свою очередь, могут оказаться заразнее прежнего варианта даже для того, кто полностью (дважды, трижды, четырежды) привит.

Но развитые страны, которые принимают решение о ревакцинации населения, не ориентируются на соображения планетарного масштаба. Вместо глобальных рисков, связанных с недостатком вакцин в развивающихся странах, их гораздо больше волнует новая волна заражений у себя дома: ее очень хочется остановить без карантина, а еще успокоить собственных граждан, которые (как в США), начитавшись новостей о все такой же волне в Израиле, штурмуют теперь пункты вакцинации и обманом выпрашивают очередную дозу.

Спутник человека

В FDA прямо сейчас идут горячие споры: Джо Байден пообещал, что ревакцинации быть, но многие эксперты с таким планом не согласны, и кое-кто на фоне этого даже пригрозил уволиться. Сегодня решение должна вынести специальная научная комиссия, потом с опорой на него будут принимать решение уже чиновники — и с оглядкой на них, вероятно, будут действовать и европейцы.

Именно им — пока не поздно — и адресована статья в The Lancet. Мы же, обладатели покрасневших (или только готовящихся покраснеть) плеч, никак не можем повлиять на то, отправится ли уже припасенная Минздравом для нас доза «Спутника» в далекую Африку, если мы вдруг передумаем прививаться. А значит, ВОЗ ничего не имеет против — ни лично нас, ни наших повторных уколов. И в размышлениях о том, стоит ли отправиться за ними в поликлинику, понадобятся совсем другие аргументы.

Наверняка мы знаем только одно: концентрация антител после прививки действительно постепенно падает. Но это естественный процесс: по мере того, как антиген выводится из организма, лимфоциты перестают на него реагировать. Дальше за защиту от коронавируса начинают отвечать клетки памяти — а вот их найти и посчитать уже гораздо сложнее, хотя есть отдельные подтверждения тому, что они продолжают работать и через полгода после укола.

Ревакцинация концентрацию антител увеличивает (результатов по российским бустерам, правда, пока нет, но нет и оснований считать, что в этом они всерьез отличаются от иностранных вакцин). Правда, до сих пор непонятно, сколько антител нужно для надежной защиты (об этом наш блог «Я и мой титр») — ясно только, что их концентрация как-то коррелирует с риском заразиться. Сказать наверняка, снижают ли бустеры этот риск, невозможно. По данным из Израиля, которые были опубликованы на этой неделе, он будто бы падает в 10 раз сразу после третьего укола — но за привитыми в новую волну наблюдали не дольше месяца. Клинические испытания, которые могли бы дать более точный ответ, еще не подоспели.

Есть у ревакцинации и свои риски — могут возникнуть побочные эффекты, те же, что и после первых инъекций вакцины. О том, будут ли они сильнее или, наоборот, мягче, тоже пока толком ничего не известно. Можно предположить, что те побочные эффекты, которые связывают с гиперактивностью иммунной системы — например, миокардит или синдром Гийена-Барре — после третьей дозы будут серьезнее, чем после первых двух. В то же время, между третьей и второй инъекциями пауза гораздо больше, чем между второй и первой — а это значит, что риск перевозбудить иммунную систему должен быть ниже. В клинических испытаниях бустеров ничего подозрительного пока не заметили — но это может быть связано и с тем, что эти эффекты возникают крайне редко, а выборки в испытаниях были довольно скромными.

Есть, конечно, и косвенный риск — если поспешить с третьим уколом, есть шанс не попасть на ревакцинацию каким-нибудь другим препаратом, возможно, более эффективным. Впрочем, гетерологичные бусты пока только проверяют на добровольцах и не применяют массово нигде, кроме ОАЭ и Бахрейна. Поэтому, если они и дойдут до нас, то это случится нескоро. К тому времени наши антитела будут уже не те, да и коронавирус, возможно, будет уже не тот.

Кому дастся и приумножится

В итоге задача о рисках и выигрышах на уровне отдельного вакцинированного человека никак не пересекается с задачей, которую пытается решить ВОЗ.

Ревакцинация, конечно, несет с собой риски — но пока нет оснований думать, что побочные эффекты будут более значительными, чем после первой инъекции. В то же время, у бустерного укола очевидно есть плюсы — даже если мы пока не можем оценить их масштаб. Приумножение антител в крови уж точно не увеличивает риск заболеть ковидом, а скорее всего, снижает. И в некоторых случаях каждое антитело может быть на счету — например, у пожилых, людей с иммунодефицитом или социальных работников.

А вот насколько ревакцинация одного человека полезна для окружающего его общества — вопрос открытый. С одной стороны, чем сильнее его личный иммунитет, тем ниже шанс, что он будет распространять инфекцию, — а значит, сбережет здоровье менее иммунизированных соседей. С другой стороны, основной вклад в передачу вируса вносят все-таки невакцинированные люди. Поэтому с точки зрения коллективного иммунитета — а заодно и здоровья этого конкретного человека — уговорить непривитого соседа сделать первый укол может быть гораздо ценнее, чем самому получить третий.

Но эти уговоры удаются далеко не всем. В большинстве стран, которые сегодня обсуждают одобрение бустеров, первый раунд вакцинации еще не закончен. В Великобритании привито немногим более 66 процентов всего населения, в США — около 55, а в России, которая формально начала прививать своих граждан раньше — все еще меньше 30-ти. Это пока не очень похоже на числа, которые считаются необходимыми для создания коллективного иммунитета. Возможно, этих показателей каким-то странам добиться и вовсе не получится.

В каждой из этих стран в отдельности происходит примерно то же, что и в мире: имеющие иммунитет стремятся его приумножить, а неимущие остаются ни с чем — и становятся распространителями инфекции. Пока ВОЗ ищет, где бы взять дополнительных доз для стран, где доля вакцинированных не достигла и единиц процентов, правительства развитых стран решают другую задачу — одной рукой успокаивают тревоги тех, кто привился в первых рядах, а другой продолжают уговаривать неимущих все же обрести немного антител.

Наша с вами личная ревакцинация на судьбы мира никак не повлияет. И поддержать ВОЗ в ее борьбе за мировое здоровье мы с вами, увы, никак не можем. Можем только попробовать сгладить свое локальное неравенство — например, помогая уговаривать антител неимущих — в ожидании, пока сильные мира сего решат, что делать с неравенством мировым.