«Альпина Паблишер»

Книжное издательство

«Сердце, которое мы не знаем»

Болезни сердца на сегодняшний день считаются наиболее частой причиной смерти. К 2020 году, по данным ВОЗ, на них приходилось 16 процентов всех мировых смертей. В книге «Сердце, которое мы не знаем: История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (издательство «Альпина Паблишер»), переведенной на русский язык Ксенией Артамоновой, практикующий кардиолог Хайдер Варрайч, привлекая истории из собственной практики, рассказывает о самых распространенных болезнях сердца, их диагностике и методах лечения. N + 1 предлагает своим читателям ознакомиться с отрывком, который посвящен сердечным недугам у женщин: почему они дольше не обращаются за медицинской помощью и реже умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в молодости.


Я встретил на вечеринке подругу, у которой растут двойняшки — мальчик и девочка.

— В чем они отличаются друг от друга? — спросил я.

— Ну, она все время о нем заботится. Отдает ему еду. Расчесывает ему волосы.

Я не любитель гендерных стереотипов, но биолог, который видит все сквозь призму эволюции, скажет, что забота и уход встроены в мозг женщины от природы, поскольку это сопряжено с ее функцией деторождения. И в современном обществе забота о других по-прежнему остается преимущественно женским занятием. Среди жителей США, взявших на себя неформальный уход за другими людьми, соотношение женщин и мужчин — восемь к одному. И женщины расплачиваются за это немалой ценой — собственным здоровьем.

Если взглянуть на цифры, мы увидим, что женщины гораздо реже принимают лекарства. Вне контекста эти данные позволяют предположить, что женщины в таком случае сами виноваты в неблагополучных исходах своих заболеваний. Однако стоит копнуть на миллиметр глубже, и становится ясно, что женщины принимают лекарства с меньшим постоянством, чем мужчины, не потому, что мужчины более ответственны и педантичны, а потому, что о здоровье мужчин зачастую заботятся женщины, а о самих женщинах, как правило, никто.

Так что когда дело касается женщин, цифры, конечно, дают информацию, но они не объясняют, что стоит за этой информацией. И потому, используя эти данные в чистом виде, мы рискуем потерять из виду реальные женские проблемы.

Статистические числовые данные недружелюбны к женщинам, ибо сообщают нам весьма неприглядные факты. Когда женщина поступает в отделение неотложной помощи с инфарктом, ее с меньшей вероятностью направят на катетеризацию коронарных артерий, особенно если это происходит в нерабочее время. Женщины, которых направляют на АКШ, как правило, болеют тяжелее, чем пациенты-мужчины, и чаще погибают после операции. И даже когда создаются программы по улучшению качества оказания помощи, которую получают пациенты с инфарктом миокарда, у женщин, в отличие от мужчин, не наблюдается никакого положительного эффекта. Риск умереть в течение 30 дней после начала развития инфаркта составляет для черных и белых женщин соответственно 17 и 18 процентов, а для черных и белых мужчин — 15 и 16 процентов.

Вся эта статистика оставляет без внимания таких женщин, как Марта, вся жизнь которой перевернулась из-за того, что, когда у нее возникли проблемы с дыханием, никто и не подумал про ее сердце. Впрочем, об этом не подумала и она сама. Женщины переносят болезнь вовсе не так, как мужчины.

Возьмем, к примеру, тот простой факт, что, в отличие от мужчин, большинство женщин не могут толком сконцентрироваться на своей реабилитации. Если для мужчин, которых выписывают из больницы, дом служит пристанищем, то для женщин это далеко не всегда так. «Когда мы отправляем женщин на реабилитацию домой, — написала медсестра и исследовательница Шейла О’Киф-Маккарти, — мы фактически отправляем их на привычную работу». Несмотря на масштабные изменения в современном обществе, женщины по-прежнему несут больше ответственности за работу по дому и уход за другими людьми. Многие женщины испытывают чувство вины, когда не могут участвовать в домашних делах. Следовательно, многие не выполняют те предписания, которым необходимо следовать для полноценной реабилитации. Семейные обязанности и нехватка времени — одни из основных причин, по которым женщины не занимаются тем, что могло бы пойти на пользу их здоровью.

Даже когда у них случается инфаркт, многие женщины начинают искать в своем недуге какой-то особый смысл. Качественный анализ показал, что многие женщины ассоциируют свой инфаркт не с традиционными факторами риска вроде повышенного артериального давления или холестерина, а с событиями своей жизни.

Женщины, как правило, дольше не обращаются за врачебной помощью после возникновения боли в груди. Чем вызвана эта задержка? Отрицание — одна из немногочисленных первых эмоций, которые возникают по причине появления потенциально опасной для жизни боли в груди что у мужчин, что у женщин. Даже среди женщин, в семье у которых есть кто-то, кто с раннего возраста страдает сердечно-сосудистым заболеванием, многие даже не задумываются о том, что тоже рискуют заболеть, пока не становится слишком поздно.

Решают женщины обратиться за медицинской помощью или нет, во многом зависит от того, какие симптомы они испытывают. «Я проснулась как от удара. Я почувствовала внезапную сильную боль в груди, отдающую в руку и шею, — рассказала одна женщина во время осмотра. — Я сразу поняла, что это что-то серьезное и что связано это с сердцем». Но даже сильная боль в груди заставляет далеко не всех женщин сказать об этом родным или вызвать скорую. Данные обширных исследований говорят о том, что, когда у женщин возникает боль в груди, у них намного реже, чем у мужчин, обнаруживается явная и массивная окклюзия коронарных артерий, с которой имело бы смысл бороться посредством установки стентов или шунтирования. Одна такая женщина призналась во время того же опроса, что не хотела «снова оказаться неправа», как было последние несколько раз, когда она приезжала в больницу с болью в груди, — даже несмотря на то, что на этот раз у нее были положительные результаты стресс-теста. Ситуацию еще больше усложняет то, что у женщин стресс-тест часто показывает, будто коронарные сосуды сильно сужены, но катетеризация и ангиография эту окклюзию не подтверждают.

Однако в действительности наличие у женщины боли в груди при инфаркте может оказаться даже плюсом. Дело в том, что у женщин чаще, чем у мужчин, инфаркт сопровождается не болью в груди, а другими симптомами. Среди этих симптомов могут быть сильнейшая слабость, тошнота, рвота, утомляемость и даже нарушения сна. И женщины с этими атипичными симптомами попадают к кардиологам еще позже, поскольку даже не подозревают о том, что у них может быть инфаркт. Соответственно, это промедление и последующий диагноз становятся одной из важных причин, по которым исход болезни для женщин, не испытывающих боли в груди во время инфаркта, часто приводит к плачевным результатам. И хотя отчасти эту разницу можно объяснить и тем, что женщины сталкиваются с инфарктом, как правило, в более старшем возрасте, исследования показывают, что, даже если женщины испытывают боль в груди, они реже, чем мужчины, сообщают об этом другим людям, поскольку не хотят « кого-либо беспокоить», и этим объясняется промедление в оказании адекватной помощи.

Безусловно, мы понимаем, что женщины и мужчины далеко не всегда демонстрируют однозначно фемининное или маскулинное поведение, но типичные гендерные роли, судя по всему, по-прежнему не позволяют женщинам заботиться о себе больше, чем о других. Почему одна из опрошенных терпела боль в груди несколько дней, прежде чем обратилась за помощью? «Я думала, надо заправить постель, убрать дома, загрузить посудомойку и так далее», — сказала она исследователям. Одна женщина заметила у себя тревожные кардиологические симптомы, но тут у ее сына случился инсульт, и она отложила собственные проблемы на потом. «Я решила, что никому ничего не скажу, — вспоминает она. — Пусть он сначала поправится, а уж потом я займусь этими делами». Других сдерживает общественная установка на то, чтобы оценивать женщину по ее внешности. Одну женщину с сердечным приступом крайне волновало то, как она будет выглядеть, если умрет. «[Я была] без макияжа, вообще безо всего, и волосы, по-моему, даже не расчесала… Ужас… Я и зубы не почистила — вот это меня особенно волновало».

Истории о женщинах с сердечно-сосудистыми заболеваниями найти труднее, чем о мужчинах. Если мужчины могут, как Дэвид Леттерман, прийти на телевидение и продемонстрировать продольный шрам на груди, то сделать что-то подобное вряд ли решалась бы хоть одна известная женщина. Хотя с другими болезнями, вроде рака груди, дела обстоят совершенно иначе: шрамы от этих операций выставляются напоказ в нашей популярной культуре намного чаще. Это отсутствие наглядных примеров, связанных со здоровьем женского сердца, стоит нам реальных человеческих жизней.

Абсолютно очевидно, что сердечно-сосудистые заболевания у женщин остаются нераскрытой темой — историй о раке груди в фитнесжурналах в десять раз больше, но еще очевиднее то, что и в сведениях, которые до нас все же доходят, не хватает важных деталей. Многие издания, сокрушающиеся о том, как мало внимания уделяется сердечно-сосудистым заболеваниям у женщин, одновременно активно пропагандируют традиционные представления о женственности во внешности и поведении, из-за которых женщины и игнорируют проблемы своих сердец в угоду чужим. И никто не говорит о том, что у многих женщин не только отсутствуют классические симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, но и сами сердечно-сосудистые заболевания в их классических проявлениях.

Как правило, звучит только одна мысль: сердечно-сосудистые заболевания встречаются и у мужчин, и у женщин — и, если взглянуть на статистику, так оно и есть. Однако не побоюсь банальности этого заявления, но еще раз подчеркну, что женский организм существенно отличается от мужского. И то, что делает женский организм отличным от мужского, определяет и особенности женского сердца: гормоны оказывают на него очень серьезное, многоуровневое влияние. Но при этом попытка снизить число инфарктов у женщин при помощи заместительной гормональной терапии лишь дала понять, сколь велико различие между тем, что, как нам кажется, мы знаем о женском сердце, и реальным положением дел.

На протяжении почти всей истории человечества мужчины жили дольше, чем женщины. К примеру, в Бостоне по состоянию на 1812 г. мужчины проживали в среднем 28 лет, а женщины — 25. Почему? Потому что пережить беременность и роды было примерно так же трудно, как переплыть Средиземное море на самодельном плоту. Из-за инфекций и кровотечений материнская смертность была чрезвычайно высокой. А потом все изменилось. Повышение качества акушерско-гинекологической помощи снизило те риски, с которыми была сопряжена беременность, и внезапно женщины начали жить дольше мужчин. При этом если в 1920 г. американские женщины жили в среднем на год дольше мужчин, то к концу 1970-х гг. эта разница составляла уже восемь лет. Что обеспечило женщинам такую внушительную прибавку к продолжительности жизни?

Оказалось, что женщины гораздо реже, чем мужчины, умирают в молодом возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний. И по мере того, как сердечно-сосудистые заболевания, словно стихийное бедствие, распространялись по миру — во многом благодаря нездоровому питанию, малоподвижности и возросшему пристрастию к курению, — эта разница только увеличивалась. По иронии судьбы мужчинам удалось впоследствии слегка сократить этот разрыв за счет того, что во второй половине XX в. женщины, получив больше свободы демонстрировать поведение, которое раньше дозволялось только мужчинам, начали больше курить. Сигареты повсеместно рекламировались как «факел свободы», и степень распространения курения среди женщин позволяет с уверенностью судить о том, насколько эмансипированы женщины в данном обществе.

Что же тогда защищает женщин от заболеваний сердца? Исследования показали, что все дело в женских гормонах. Как мы это узнали? Очень просто: несмотря на то, что среди женщин более молодого возраста сердечно-сосудистые заболевания распространены меньше, чем среди их ровесников-мужчин, как только у женщин наступает менопауза, их риск заполучить такое заболевание стремительно поднимается до мужского уровня. Из-за этих данных менопауза стала рассматриваться как враг женского здоровья, неправильное, болезненное состояние, что породило идею обратить вспять гормональные изменения, связанные с менопаузой. Хотя некоторые считали, что «заместительная гормональная или эстрогенная терапия [была] для преимущественно мужского научного сообщества и фармацевтических компаний способом компенсировать нехватку женственности у женщин в период постменопаузы», объективные данные убедительно говорили о том, что женские гормоны служат щитом от атеросклероза. Более 30 исследований показали, что женщины, прибегшие к заместительной гормональной терапии, меньше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям.

Опубликованное в 1991 г. «Исследование здоровья медсестер» (The Nurses’ Health Study), в рамках которого ученые отслеживали состояние 48 470 находившихся в постменопаузе медицинских сестер на протяжении десяти лет, показало, что заместительная гормональная терапия снизила вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний на 44 процента. Другой небольшой рандомизированный контролируемый эксперимент показал, что при заместительной гормональной терапии в крови снижается число маркеров, указывающих на заболевание сердца. А по данным еще одного рандомизированного исследования, в рамках которого заместительная гормональная терапия сравнивалась с плацебо, терапия дала снижение роста атеросклеротических бляшек в стенках артерий. Тогда все решили, что женские гормоны прочищают трубы не хуже «Крота». Но более современное исследование, в котором были собраны данные более чем 300 000 женщин, показало, что те, кого менопауза настигла раньше, подверглись большему риску развития сердечно-сосудистого заболевания.

Поэтому начиная с 1980-х гг. очень многим женщинам стали назначать длительные курсы заместительной гормональной терапии на годы вперед преимущественно для того, чтобы снизить риск развития у них сердечно-сосудистого заболевания. Терапия не только снижала уровень плохого холестерина (ЛПНП), но и повышала уровень хорошего (ЛПВП), а также улучшала состояние кровеносных сосудов, препятствуя их окклюзии и спазму. Многие шутят, что определить, насколько полезен парашют выброшенному из самолета человеку, можно и не проводя рандомизированное контролируемое исследование, — приблизительно то же самое можно сказать и о гормональной заместительной терапии.

Все поменялось, когда на рубеже XX и XXI вв. были-таки проведены и опубликованы рандомизированные контролируемые исследования, которые разорвали этот воображаемый парашют в клочья. Эти исследования показали, что заместительная гормональная терапия не только не снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, если проводить ее в рамках чрезвычайно обширных клинических экспериментов, но что она на самом деле увеличивает этот риск, а также риск развития некоторых видов рака. Все предыдущие данные были получены либо за счет обсервационных исследований, которые, как известно, не позволяют установить причинно-следственную связь, либо за счет небольших по объему работ, в которых принимали в расчет результаты, имеющие для пациента не самое большое значение, — такие как изменения в лабораторных анализах. Схожий эффект увеличения риска возникновения сердечно-сосудистого заболевания наблюдается и у трансгендеров, которые принимают женские гормоны. Эти данные перевернули расхожие представления своего времени и превратили заместительную гормональную терапию для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний из обычной клинической практики в один из самых грандиозных провалов в современной медицине.

Бесславная кончина заместительной гормональной терапии заставила исследователей отойти от факторов риска, связанных с половой принадлежностью, и обратиться к факторам, которые бы имели значение и для мужчин, и для женщин. Но последние исследования указывают на то, что даже гендерно-нейтральные факторы риска могут оказывать на мужчин и женщин разное воздействие. Возьмем, к примеру, сахарный диабет, которым сейчас страдает полмиллиарда людей по всему миру. Оказывается, что даже при учете всех возможных различий диабет у женщин связан с гораздо большим риском развития сердечно-сосудистого заболевания, чем у мужчин. То же касается и курения, которое стабильно оказывает худшее воздействие на здоровье женщин. Комбинация оральных контрацептивов и курения особенно губительна: она значительно повышает риск образования тромбов и риск инсульта.

Но хотя идея использования заместительной гормональной терапии для борьбы с заболеваниями сердца умерла, изучение роли женских гормонов в здоровье сердца не прекратилось. Одним из ключевых открытий стало то, что раннее использование гормональной терапии для женщин, у которых менопауза наступила только что, не сопряжено с повышением риска развития сердечно-сосудистого заболевания — в отличие от ее использования для женщин, у которых менопауза наступила несколько лет назад. Но, пожалуй, наибольший интерес вызывает период в жизни женщины, когда ее гормоны бушуют так, как никогда, — беременность.


Подробнее читайте:
Варрайч, Х. Сердце, которое мы не знаем: История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний / Хайдер Варрайч ; Пер. с англ. [Ксении Артамоновой] — М.: Альпина Паблишер, 2021. — 352 с.

Ранее в этом блоге

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.