Послеоперационный делирий связали с проницаемостью гематоэнцефалического барьера
Это может помочь в разработке его профилактики
Американские исследователи пришли к выводу, что делирий после не кардиологических или не неврологических операций у пожилых людей связан с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Публикация об этом появилась в журнале Annals of Neurology.
Послеоперационный делирий представляет собой переменные нарушения внимания и уровня сознания после хирургических вмешательств. Наиболее подвержены ему пожилые пациенты — среди них распространенность этого заболевания может достигать 40 процентов. Послеоперационный делирий связан с удлинением сроков госпитализации, увеличением смертности и повышенным долгосрочным риском деменции. Согласно экспериментам на животных, механизм этого заболевания может быть связан с дисфункцией гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). У людей подобных исследований не проводилось и, следовательно, мер профилактики разработано не было.
Чтобы разобраться в этом вопросе, Майкл Девинни (Michael Devinney) с коллегами из Университетов Дьюка и Вандербильта, а также Гарвардской медицинской школы проанализировал данные 207 участников проспективных обсервационных когортных исследований MADCO-PC и INTUIT. Все они были не кардиологическими и не неврологическими хирургическими пациентами в возрасте 60 лет и старше (медианный возраст 68 лет, 45 процентов — женщины).
У всех участников перед операцией и через 24 часа после нее забирали пробу спинномозговой жидкости путем люмбальной пункции и проводили биохимический анализ крови. По ним рассчитывали отношение уровней альбумина в этих биологических жидкостях (cerebrospinal fluid-to-plasma albumin ratio, CPAR), которое служит показателем проницаемости ГЭБ (альбумины или свежезамороженную плазму крови во время операций не переливали). Когнитивные функции оценивали серией из 14 тестов, делирий определяли ежедневно с помощью диагностического инструмента CAM или дважды в день — с помощью его сокращенной версии 3D-CAM. Информацию о клинических характеристиках пациентов и сопутствующих заболеваниях брали из электронных медицинских карт. Статистический анализ проводили с помощью критерия Уилкоксона и многопараметрической логистической регрессии с поправкой на сопутствующие факторы риска делирия.
Послеоперационный делирий развился у 26 (12,6 процента) пациентов. В целом по всем участникам CPAR после операции несколько возрастало — медианное изменение 0,28; межквартильный размах (МКР) от −0,48 до 1,24; p = 0,001. Это изменение было значительно более выраженным у пациентов с делирием, чем без него — медианный МКР 1,31 против 0,19; p = 0,003. В многопараметрической модели изменение CPAR от преоперационного уровня до значения через 24 часа после вмешательства оказалось независимо связано с возникновением делирия (отношение шансов 1,3 на каждую единицу увеличения CPAR; p = 0,026) и увеличением продолжительности госпитализации (отношение частот возникновения 1,15; p < 0,001).
Таким образом, развитие послеоперационного делирия и срок госпитализации у пожилых людей независимо связаны с ростом проницаемости ГЭБ после вмешательства. Хотя полученные результаты не несут информации о причинно-следственных связях, они обосновывают проведение дальнейших исследований, чтобы выяснить, влияет ли постоперационная профилактика дисфункции ГЭБ на вероятность развития делирия, считают авторы работы.
Гематоэнцефалический барьер не только защищает мозг, но и препятствует проникновению в него лекарственных препаратов, поэтому перед учеными и клиницистами зачастую стоит задача повысить его проницаемость. В различных экспериментах для этих целей использовали метамфетамин, ультразвук и стволовые клетки.
Однако эффективность такой защиты пока невелика
Французские ученые выяснили, что трехдневный курс ингаляций антибиотика амикацина уменьшил тяжесть пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких. Как сообщается в The New England Journal of Medicine, в течение 28 дней пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, развилась у 15 процентов пациентов в группе амикацина и у 22 процентов в группе плацебо (р = 0,004). Вентилятор-ассоциированная пневмония считается наиболее частым проявлением внутрибольничной инфекции нижних дыхательных путей и ведущей причиной внутрибольничной инфекции во всем мире. Она поражает пациентов, которым проводится инвазивная искусственная вентиляция легких в отделениях интенсивной терапии. Предполагаемая частота варьируется от 2 до 30 случаев на 1000 дней искусственной вентиляции легких, или 5-40 процентов пациентов на искусственной вентиляции легких. Причиной такой пневмонии становятся микроаспирации вокруг манжеты трахеальной трубки и образование бактериальной биопленки, которая распространяется по всему трахеобронхиальному дереву. Смертность составляет до 13 процентов, она же способствует увеличению системного потребления антибиотиков, продолжительности искусственной вентиляции легких и продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. К тому же, часто ее вызывают резистентные патогены. Группа врачей из французских Университетских больничных центров под руководством Стефана Эрманна (Stephan Ehrmann) предположила, что трехдневный курс ингаляций антибиотика амикацина (аминогликозид третьего поколения), начатый на четвертый день инвазивной искусственной вентиляции легких, может снизить частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии. В общей сложности в исследование включили 850 пациентов — 420 в группе амикацина и 430 в группе плацебо. Три пациента отказались от участия в исследовании, в группе амикацина на момент анализа было 417 пациентов. На момент рандомизации 78 процентов пациентов получали системные антибиотики. Большинство пациентов получили все три запланированные ингаляции — 337 пациентов (81 процент) в группе амикацина и 355 пациентов (83 процента) в группе плацебо. В группе амикацина средняя суточная доза 1625 ± 250 миллиграмм амикацина распылялась в течение 47 ± 12 минут, а в группе плацебо 13 ± 2 миллилтра физиологического раствора распылялись в течение 49 ± 14 минут. Через 28 дней наблюдения первый эпизод вентилятор-ассоциированной пневмонии развился у 62 пациентов (15 процентов) в группе амикацина и у 95 пациентов (22 процента) в группе плацебо (р = 0,004). Инфекционные осложнения, связанные с искусственной вентиляцией легких возникло у 74 пациентов (18 процентов) в группе амикацина и у 111 пациентов (26 процентов) в группе плацебо, а серьезные побочные эффекты, связанные с исследованием, наблюдались у семи пациентов (1,7 процента) в группе амикацина и у четырех пациентов (0,9 процента) в группе плацебо. Хотя эта работа показала некоторую эффективность такой профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии, требуются более масштабные и многоцентровые исследования, чтобы в полной степени оценить эффективность этого метода. Кроме того, пока не ясно, насколько такой метод безопасен для пациентов. Одним из возбудителей внутрибольничных пневмоний выступает Klebsiella pneumoniae. Несколько лет назад американские ученые разработали ингаляционную вакцину от этой бактерии, однако пока ее исследовали только на животных.
