От проклятия до болезни

Современная культура наконец приходит к пониманию, что люди с психическими расстройствами — такие же, как и все остальные, и что негативные стереотипы о них вредят всем вокруг. Однако стигматизацию, которая существовала в обществе веками, не так легко преодолеть. Ежегодно 10 октября во всем мире отмечается день психического здоровья. По этому поводу N + 1 вместе с фармацевтической компанией «Гедеон Рихтер», которая разрабатывает и производит лекарственные препараты для лечения шизофрении и биполярного расстройства, разобрались, как на протяжении веков менялся статус людей с нарушениями психики.

Клеймо раба и преступника

Еще с античных времен в обществе была широко распространена практика клеймения. На лицо и руки человека принудительно наносили несмываемые знаки и надписи, чтобы окружающие сразу видели: перед ними — не полноценный член общества, а униженный в правах изгой или просто опасный человек. Например, военнопленный, преступник, раб или проститутка.

Эта унизительная процедура также должна была указать жертве ее «истинное место», чтобы она не смела претендовать на что-то лучшее в своей жизни. В Древней Греции такое клеймо называли «стигма» — от корня stig, означавшего «прокалывать» (изначально отметина была татуировкой).

В XX веке социологи использовали это слово, чтобы обозначить более широкое явление — социальную стигматизацию. В современном значении «стигма» — это приписывание людям социальной идентичности на основе негативных стереотипов о группе, к которой их относят.

Теорию стигматизации сформулировал американский социолог Ирвинг Гофман. Он целый год провел в психиатрической больнице Национального института психического здоровья. В результате на свет появилась книга «Узилища: Несколько эссе о социальном положении психически больных и других лишенных свободы».

В своих заметках о стигме, критикуя существующие институты психиатрии, Гофман писал, что стигматизация делит людей на две группы: тех, кто соответствует принятым в данном обществе нормам, и тех, кто имеет какие-либо отклонения.

Во все времена стигма особенно ярко проявлялась в отношении людей с психическими расстройствами. Только в середине XX века они были признаны полноценными членами общества, которые имеют право на уважительное отношение и самоопределение. До этого на протяжении тысячелетий люди, страдающие ментальными заболеваниями, считались дефектными и опасными. Из-за явного или подозреваемого безумия их подвергали наказаниям, изолировали от общества, отправляли в тюрьмы и принудительно лечили.

Античность: проклятие богов

В античном мире сосуществовали и физиологические, и духовные трактовки безумия. С одной стороны, Гиппократ объяснял «манию» и «меланхолию» особенностями обмена жидкостей в организме. С другой стороны, также считалось, что безумие насылают боги в качестве проклятия, наказания или просто по своей прихоти. От такой судьбы не был застрахован никто — ни земные властители, ни сами боги.

Клеймо безумца определяло всю дальнейшую жизнь человека. Платон в «Законах» писал, что человек, признанный слабоумным, «становится на все будущее время неправомочным распоряжаться своей собственностью даже в мелочах и остальную свою жизнь проводит на положении ребенка.» (Законы. Книга 11). Родные были обязаны держать «помешанного» дома и, по возможности, не выпускать на публику. За нарушение нормы был положен штраф.

Одержимые дьяволом

Вплоть до становления научной медицины в XVIII веке отношение к душевнобольным полностью определяли религиозные воззрения.

Так, например, христианство подозревало некоторых душевнобольных (прежде всего тех, кто вел себя буйно) в связях с дьяволом и злонамеренности. Поначалу священники ограничивались процедурами изгнания бесов: с помощью молитв, прикосновения к реликвиям и иногда — физических наказаний.

В XII веке Святая инквизиция в Европе взялась за физическое уничтожение врагов веры. Главной мишенью были еретики, каковыми считались иноверцы и подозреваемые в колдовстве. Довольно часто жертвами становились и другие люди, которые, по мнению окружающих, вели себя странно.

Пик расправ пришелся на конец XV века, когда Папа Иннокентий VIII в своем послании от 1484 года потребовал разыскивать и предавать суду людей, одержимых дьяволом.

Душевнобольные часто попадали под подозрение. Их могли арестовать и подвергнуть пыткам за любое нарушение строгих предписаний религии — например, за непотребный вид, выкрикивание проклятий, «бесовские» видения. Можно сделать вывод, что попасть под суд можно было, например, из-за судорог при эпилепсии, приступа бреда при шизофрении или проблем с речью при аутизме.

Мусульмане средних веков были намного гуманнее. Дело в том, что исламская наука VII-XI веков переняла многие представления из античных трудов. Так что безумцев здесь не наказывали, а пытались лечить, причем иногда — в удивительно комфортных условиях. Юрий Каннабих в своей «Истории психиатрии» приводит такой пример: «В Каире, по сообщениям Леклерка, в 854 г. была открыта больница с отделением для душевнобольных; эмир, истративший на ее постройку и управление 60.000 динаров, сам приезжал каждую пятницу ревизовать врачей, смотреть кладовые, расспрашивать больных, и перестал ездить лишь после того, как один умалишенный бросил в него яблоком, которое, по просьбе того, он сам подарил ему».

Святые безумцы на Руси

В феврале 1570 года опричное войско во главе с Иваном Грозным подошло к Пскову. Царь намеревался организовать в городе столь же грандиозные расправы, как только что совершил в Новгороде. Горожане встретили правителя хлебом-солью, надеясь на его милость. Лишь один человек не побоялся царского гнева. Это был безумец в лохмотьях, Николка Салос, который скакал верхом на палке. Согласно легенде, юродивый закричал:

— Иванушко, Иванушко! Покушай хлеба-соли, а не христианской крови!

Иван Грозный был озадачен и решил лично посетить юродивого в монастыре, при котором тот жил. В Псковских летописях сохранилось свидетельство об этой встрече.

Царь пришел просить у блаженного благословения. Юродивый же поучал его, что нельзя проливать кровь и разграблять святые церкви, и пугал божьей карой. Царь поучения выслушал, но не последовал им: приказал снять колокол с Троицкой церкви. В тот же миг царский любимый конь упал на землю замертво. После этого Иван Грозный испугался не на шутку и решил покинуть город.

Так Псков избежал разорения. Николка Салос был признан спасителем и канонизирован как местный святой — Николай Псковский.

Юродство (от слова «юрод», которым обозначали дурака и безумца) — уникальное русское явление. Это почитание «святых безумцев» — людей, которые нарушали все возможные социальные нормы, но при этом считались носителями высшей, божественной истины. Их уважали за презрение к мирским благам и смелость говорить правду в лицо кому угодно, даже царю.

Церковь не считала блаженных сумасшедшими: юродство воспринималось как духовный подвиг, осознанный отказ от обыденной жизни. Возможно, в некоторых случаях это было действительно так. Но возможно также, что набожные люди попросту наделяли особым смыслом случайные жесты блаженных. Благодаря такому почитанию отношение к безумцам на Руси было в целом гуманнее, чем в Европе.

Пока «дурак» был безобиден, он оставался жить в сельской общине и в меру своих сил участвовал в хозяйстве. Буйных считали «бесноватыми», но и к ним относились довольно терпимо. Если человек становился опасен для общества, его отправляли в ближайший монастырь — главное пристанище для всех отверженных. Монахи лучшим лечением считали «трудотерапию»: соблюдение строгого устава и физическая работа на благо церкви.

Примечательно, что у буйных, отправленных в монастырь, был шанс вернуться в общество. Если человек приходил в себя, он мог написать челобитную с просьбой отпустить «на волю».

Особое отношение к безумцам стало сходить на нет в Петровскую эпоху. Царь-реформатор вместе с прочими европейскими новшествами позаимствовал и медицину — вместе с ее прагматичным подходом к «дуракам» как к больным или иждивенцам.

Узники Бедлама

Огастес Пьюджин — британский архитектор, которому Лондон обязан своими открыточными видами. Пьюджин спроектировал часовую башню Биг-Бен и несколько грандиозных церквей в готическом стиле. Многообещающая карьера архитектора прервалась внезапно. В феврале 1852 года, когда ему было 40 лет, Пьюджин начал стремительно терять рассудок: его речь стала бессвязной, движения — хаотическими, он перестал узнавать родных.

На тот момент общество не могло предложить людям с расстроенной психикой, даже самым состоятельным, ничего, кроме изоляции. В июне Пьюджина забрали в госпиталь святой Марии Вифлеемской, более известный по своему прозвищу Bedlam, а через несколько месяцев он погиб от «конвульсий, вызвавших кому».

Бедлам (сокращение от слова Bethleem) — один из старейших и самый известный в мире «дом умалишенных», название которого стало синонимом безумия и хаоса во многих языках. В XV-XIX веках это заведение специализировалось на безумцах.

Первые «сумасшедшие дома» в Европе появились в XV веке, а уже в XVIII веке они были распространены повсеместно. Условно такие заведения можно поделить на две группы: суровые государственные и более комфортные частные.

На протяжении первых столетий своего существования эти госпитали не подразумевали лечения. Они служили прежде всего для изоляции людей, которые не могли самостоятельно существовать в обществе и создавали проблемы для окружающих. Им давали приют и кормили, но держали взаперти, а если они вели себя агрессивно — избивали и заковывали в цепи.

Условия существования в большинстве таких заведений были ужасными: антисанитария, намеренно скудный рацион и жестокое обращение с заключенными. Тот же Бедлам не просто изолировал больных, но и активно на них зарабатывал: сотрудники регулярно проводили платные экскурсии, на которых показывали безумцев любопытствующим — подобно тому, как показывают экзотических зверей в зоопарке.

В книге «История Бедлама» Джонатана Эндрюса приводятся слова посетителя от 1630 года: «Я слышал стоны, визг, рев, перепалки, ругательства, грохот и скрежет цепей».

Безумие как болезнь

В эпоху Просвещения (XVII-XVIII век) естественнонаучная картина мира потеснила религиозную. Душевнобольных перестали истязать за связи с дьяволом, но начали целенаправленно изолировать в местах, подобных Бедламу.

Великие мыслители того времени провозгласили нормой разумность и рациональность. А безумие, как отклонение от этой нормы, — болезнью и патологией, которая подлежала исправлению. Изначально достаточными исправительными мерами считались те же, что и в тюрьме — надзор и дисциплина.

Психиатрия как отрасль медицины появилась в начале XIX века. Термин ввел немец Иоганн Рейль. Он же предложил реорганизовать «сумасшедшие дома» в полноценные «госпитали для психической терапии». Правда, на тот момент представления о том, как должна выглядеть такая терапия, были далеки от современных.

В Германии широкое распространение получила механическая терапия. Была разработана целая система приспособлений, призванных «смирить» буйный дух пациента и воспитать его волю: маски, не позволявшие кричать, мешок, который надевали на голову, смирительные стулья, кровати и даже вращательные машины, куда помещали больных.

В конце XVIII — начале XIX века психиатрия стала более гуманной и научной благодаря нескольким выдающимся личностям. Это, прежде всего, глава парижского приюта для инвалидов Филипп Пинель, которого считают отцом-основателем психиатрии.

Пинель провел масштабную реформу психиатрической системы в Париже, руководствуясь гуманистическими принципами. Он не просто снял цепи с больных и отказался от большинства «дисциплинарных» мер, а превратил «тюрьмы для сумасшедших» в настоящие больницы, главной задачей которых стала не изоляция, а лечение. Дело Пинеля продолжил британец Джон Конолли. Он продвигал систему нестеснения: вместо того, чтобы жестоко связывать буйных, их переводили в изоляторы с мягкими стенами.

Начало XX века: психическое расстройство как дефект

Казалось бы, после прогрессивных реформ XIX века, в XX веке положение людей с психическими расстройствами должно было стать более приемлемым. Однако именно тогда огромное влияние приобрела евгеника — учение о совершенствовании человеческой природы.

Идею впервые предложил двоюродный брат и последователь Чарльза Дарвина Фрэнсис Гальтон в 1863 году. Он считал, что среди людей, как и среди животных, должен происходить естественный отбор — то есть воспроизводство только носителей лучших качеств. Гальтон и его сторонники верили, что такой подход поможет искоренить в обществе преступность, нищенство и безумие.

Расстройство психики, с позиций евгеники, — врожденный дефект, который нельзя передавать потомству. Эта гипотеза вылилась в прикладную политику ограничения рождаемости среди людей с инвалидностью и душевнобольных в десятках стран. В нацистской Германии евгеника стала государственной политикой, жертвами которой оказались сотни тысяч душевнобольных. Принудительная стерилизация психиатрических пациентов продолжалась в ряде стран, в частности, в США и Швеции, вплоть до 1970-х годов.

Современная наука, однако, не подтвердила ни один из тезисов евгеники. Хорошо изучено «искоренение» шизофрении в нацистской Германии: несмотря на то, что в стране стерилизовали (или просто убивали) практически всех людей с этим диагнозом, спустя поколение новых случаев шизофрении стало даже больше, чем прежде. Авторы работы предложили несколько вероятных объяснений: возможно, в 1970-е применялись более широкие критерии шизофрении, чем в военные годы, либо послевоенные условия жизни способствовали развитию этой болезни.

Как антипсихиатрия помогла психиатрии

На протяжении XX века исследователи и политики продолжали споры о сути психической болезни, которые в конечном итоге и определяли судьбу пациентов. В пылу дискуссий сформировались две главные противоборствующие концепции: медицинская и психологическая.

Сторонники медикализации считают ментальные расстройства чисто медицинской проблемой, сбоем в работе нервной системы, который требует лечения. Больной в этой системе координат — это пассивный получатель терапии, результаты который зависят исключительно от профессионалов.

Таких взглядов традиционно придерживалось большинство западных специалистов, начиная с отца-основателя американской психиатрии Бенджамина Раша. Раш в середине XVIII века сравнивал психически больных с неразумными дикими животными, которых необходимо дрессировать в помощью жесточайшей дисциплины.

В ХХ веке медикализации впервые была противопоставлена психологизация. Ее сторонники считают, что психику человека вместе с ее нарушениями формирует индивидуальный жизненный опыт: отношения с родителями, с обществом, с самим собой. Излечение, таким образом, во многом зависит от самого человека и осознания им своих трудностей. Основы такого подхода заложили Жан-Мартен Шарко и Зигмунд Фрейд еще в конце XIX века, создав первые прикладные психотерапевтические методы — гипноз и психоанализ.

Со временем стало понятно, что истина находится где-то посередине. Однако научные дебаты о роли физиологии и среды в развитии психических расстройств продолжаются по сей день.

Большое влияние на отношение к психически больным людям оказало антипсихиатрическое движение середины XX века. Это было движение европейских и американских специалистов разного профиля за права и свободы пациентов. Его главные идеологи — британцы Дэвид Купер и Рональд Лэйнг, американец Томас Сас, французский философ Мишель Фуко и другие.

Все они были разнородны по своим политическим убеждениям — от марксистов до либертарианцев — но сходились в одном: необходимо прекратить социальную изоляцию и принудительное лечение пациентов, дать им полноценные права и свободу выбора. Многие из них, например Рональд Лэйнг, считали, что психоз — вообще не болезнь, а особая, возможно, даже более совершенная форма мышления. Больны не люди, а общество, которое отказывается их понимать. Подобные воззрения породили новую волну романтизации психических расстройств.

Предположения антипсихиатрии о том, что, стоит перестать притеснять больных, и они будут исцелены, не оправдались. Но движение за права пациентов во многом вдохновило новую волну реформ медицинской помощи, вошедшей в историю под названием «деинституционализация».

В 1950-70-е годы на Западе массово закрывали старые психбольницы, в которых больных годами содержали за закрытыми дверями. Устаревшую систему сменило добровольное лечение и реабилитация без отрыва от социума. Люди с психическими расстройствами наконец были признаны полноправными членами общества.

Реформа системы стала возможна благодаря еще одной революции — психофармакологической. В 1950-1960-е годы психиатрия наконец-то получила эффективные препараты для лечения основных психических расстройств. В 1949 году Джон Кейд обнаружил успокаивающее действие соли лития — первого известного нормотимика. А в 1952-м Френку Аиду удалось вылечить психоз пациента с помощью первого в истории нейролептика. Затем последовало открытие первого антидепрессанта в 1955 году.

Как успехи психофармакологии и гуманизация психиатрической помощи изменили жизни пациентов, мы можем увидеть на примере двух известных американцев.

В 1944 году выпускник Гарварда доктор Пэрри Бейрд попал в психиатрический госпиталь с очередным маниакальным приступом. Медики того времени ничем не смогли ему помочь — его принудительно заперли в больнице почти на всю оставшуюся жизнь. Из-за стигмы психического расстройства Бэйрда лишили медицинской лицензии, жена его оставила, ему даже не позволяли видеться с детьми.

30 лет спустя тот же диагноз, маниакально-депрессивный психоз, получила клинический психолог Кей Джеймисон, и тоже после приступа психотической мании. Однако к ней уже не применяли никакого насилия. Джеймисон выписали нормотимики, которые избавили ее от тяжелых маний и депрессий, и она продолжила плодотворную карьеру: опубликовала десятки исследований и несколько книг, в том числе рассказ о собственном опыте жизни с психическим расстройством.

Благодаря эффективным медикаментам, пациенты с биполярным расстройством, шизофренией и другими тяжелыми заболеваниями, которых на протяжении веков изолировали, считая безнадежными, наконец получили возможность жить обычной жизнью.

«Безумие» во многом перестало быть неконтролируемым хаосом и злым роком — практика показала, что во многих случаях его можно «приручить» с помощью точно подобранной схемы лечения и психосоциальной реабилитации.

От первого лица

Власти закрывали устаревшие психбольницы, однако не предлагали необходимой реабилитации для тех, кто годы провел взаперти. Эту функцию взяли на себя общественные движения, и — впервые в истории — сами пациенты. В 1960-е годы, сначала на Западе, а потом и повсеместно начало расти пациентское движение.

Люди с психическими расстройствами объединялись в сообщества, чтобы рассказать о пережитом, найти свое место в мире и отстаивать права самостоятельно (это явление называется «самоадвокация»). Многие сообщества взаимопомощи выросли в международные сети с сотнями отделений, например, «Анонимные Эмоционалы», GROW и Recovery International.

Впервые пациенты начали говорить о болезни и лечении от первого лица и влиять на то, как именно им оказывают помощь. Это сыграло колоссальную роль в снижении стигмы. Дестигматизация психиатрии сегодня — одна из важных целей не только для пациентов, но и для государств. Психиатрические больницы и официальные ведомства организуют крупные мероприятия, нацеленные на борьбу со стигмой. Такие, как, например, фестиваль PSYFEST или круглый стол STOPSTIGMA в Москве.

Столетия стигмы оставили серьезный отпечаток. Чтобы избавиться от него, потребуется еще немало усилий. Но с каждым годом общество лучше осознает, что люди с психиатрическими диагнозами — это не загадочные и опасные «другие», которых лучше спрятать за высокими стенами. Эти люди — нередко наши друзья и близкие — не должны играть роль чудовищ или пророков и заслуживают оставаться полноценными членами общества.

Мария Пушкина