«Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин»
Мнение редакции может не совпадать с мнением автора
Несколько десятилетий назад терапия болезней сердца не учитывала пол пациента. Только сравнительно недавно исследования продемонстрировали, что пол надо учитывать как на этапе диагностики, так и при выборе тактики лечения. В книге «Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин» (издательство «Манн, Иванов и Фербер»), переведенной на русский язык Ольгой Гиляревской, эксперт в области женской кардиологии Анджела Маас рассказывает, что нам известно об особенностях заболеваний сердца у женщин и как они определяют подход к профилактике и лечению. N + 1 предлагает своим читателям ознакомиться с отрывком, посвященным атеросклерозу коронарных артерий и многообразию симптомов, указывающих на это заболевание.
Здоровое старение коронарных артерий
Правая и левая коронарные артерии окружены жировой тканью и охватывают сердце со всех сторон, ветвясь на бесчисленное множество мелких сосудов, что позволяет кардиомиоцитам получать достаточное количество кислорода. При ангиографии хорошо видны крупные коронарные артерии, а вот мелкие не визуализируются — чтобы их разглядеть, понадобится мощный электронный микроскоп с увеличением в 100 тысяч раз (рис. 6.1).
С возрастом крупные и мелкие артерии теряют эластичность и становятся жестче. Появляются признаки атеросклероза, сопровождающегося сужением кровеносных сосудов. Диаметр мелких артерий слишком мал, поэтому закупорки не происходит, но со временем снижение эластичности и нарастающая жесткость могут приводить к одышке и ухудшению физической работоспособности. Насколько быстро проявятся признаки старения, зависит от пола, генетической предрасположенности, образа жизни и факторов риска.
Во второй половине XX века старение кровеносных со судов стали активно изучать. В начале 1970-х при исследовании артерий солдат, которые погибли во время войны во Вьетнаме, были обнаружены признаки атеросклероза. Этот патологический процесс начинается в молодом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Если в миокард не поступает достаточно кислорода, могут наблюдаться боли за грудиной. Мы называем это стабильной стенокардией. У женщин она часто сопровождается одышкой и стеснением в груди. В отличие от мужчин, клиническая картина атеросклероза у них более размытая. Кроме того, у женщин в пожилом возрасте артерии становятся намного более жесткими. Благодаря высокому уровню эстрогена, который известен своими сосудорасширяющими свойствами, до менопаузы старение артерий у молодых пациенток происходит медленно. Кроме того, при изучении сосудов таких женщин с помощью специального ультразвукового оборудования, которое позволяет увидеть артерии изнутри, были обнаружены признаки атеросклероза, который не сопровождался клиническими проявлениями. Другими словами, эстроген не предотвращает старение артерий, а только замедляет его.
Многие пациентки моей клиники тревожатся, что при КТ в их артериях обнаруживаются отложения кальция. Для людей старше 60–65 лет это нормально. Мы уже обсуждали, как с возрастом начинают проявляться признаки старения, отражаясь как на внешности, так и на организме в целом. Рассматривать КТ-снимки — все равно что глядеться в зеркало, показывающее органы и сосуды изнутри, и наблюдать с болезненной четкостью, как они стареют вместе со всем организмом. В самом факте того, что мы отмечаем изменения, нет ничего ненормального. В этом можно найти и положительный момент: когда пациент осознает, какие возрастные изменения происходят в его организме, это может стать для него серьезным стимулом вести более здоровый образ жизни. На рис. 6.2 показано, как с возрастом повышается кальцификация коронарных артерий у мужчин и женщин.
Компьютерная томография — зеркало ваших артерий
Карле 63 года, она пришла к нам в клинику, паникуя из-за результатов полного сканирования организма, выполненного в Германии. Друг, который был старше нее, внезапно умер от заболевания сердца, и теперь женщина хотела знать, не подвержена ли она подобному риску. Оценка по шкале кальцификации составила 8, и ее врач сказал, что это патологический результат и нужна консультация кардиолога. У Карлы не было никаких симптомов, но после менопаузы она набрала 10 килограммов, а АД порой немного повышалось. Уровень холестерина в крови нормальный, в семье ССЗ не страдали. До 40 лет Карла много курила.
Когда мы встретились, женщина все еще сильно переживала из-за смерти друга. Я убедила ее, что оценка 8 в ее возрасте — это неплохо. Единственная важная рекомендация от меня была в увеличении физических упражнений и снижении массы тела. Карла хотела еще обследоваться, чтобы убедиться окончательно, но я не видела в этом необходимости, и больше никаких процедур мы не проводили.
Модель атеросклероза у женщин
При существенном сужении коронарных артерий могут возникать боли за грудиной из-за физического напряжения, эмоциональных переживаний или изменения температуры тела и окружающей среды. Боли могут отдавать в нижнюю челюсть, лопатку, подмышечную область, правую или левую руку. В самом простом случае такие клинические проявления обусловлены сужением просвета одной коронарной артерии более чем на 50 процентов. Такая проблема довольно легко решается чрескожным вмешательством с баллонной ангиопластикой или установкой стента (для предупреждения его повторного сужения). Подобные изменения гораздо чаще происходят у мужчин, причем в более молодом возрасте. Результаты крупных исследований чрескожного вмешательства на коронарных артериях свидетельствуют о соотношении у мужчин и женщин в 75 и 25 процентов соответственно. Это вопрос не дискриминации, а половых различий в модели атеросклероза.
У женщин наблюдается тенденция к менее выраженному атеросклерозу коронарных артерий и большей предрасположенности к их спазму или дисфункции как крупных, так и мелких коронарных артерий (рис. 6.3). Такие нарушения функций сосудов способствуют снижению снабжения кислородом, но не сопровождаются их существенным сужением, при котором требуется вмешательство на коронарных артериях. Мы часто наблюдаем, как по данной модели стареют эти сосуды у женщин среднего возраста от 40 до 70 лет (рис. 6.4).
В крупной шведской базе данных, включающей сведения о 12 тысячах больных, провели анализ данных ангиографии у 80 процентов женщин моложе 60 лет, которые испытывали боли за грудиной (нестабильная стенокардия). Исследователи не обнаружили у них явного сужения коронарных артерий; доля мужчин с подобными проявлениями составила 40 процентов. Хотя на первый взгляд ситуация для женщин кажется обнадеживающей, это не означает, что клинические исходы у них лучше. Несмотря на лекарственную терапию, симптомы у женщин не исчезают, а в долговременной перспективе они переносят инфаркт миокарда и умирают не реже мужчин.
Разные нарушения — разные симптомы
К появлению боли за грудиной приводит не только сужение, но и функциональные нарушения (спазм) в крупных и мелких коронарных артериях. Атеросклеротические отложения содержат белок, который может провоцировать спазм стенок сосудов. По этой причине модель возникновения симптомов как при нагрузке, так и в покое выглядит переменчивой и зачастую непредсказуемой. Эти клинические проявления бывают более или менее выраженными. Кроме того, порой наблюдается внезапная утомляемость. Мы видим такое у очень многих женщин, и зачастую это называют «нетипичными» симптомами. Однако они чрезвычайно характерны для нарушений, лежащих в их основе.
У наших пациенток в ежедневной клинической практике нередко отмечаются «противоречивые» данные обследования: патологические результаты стресс-теста, но отсутствие на ангиограмме существенного сужения сосудов. Можно сделать ошибочное заключение, что все в порядке, что артерии «чистые», а симптомы не связаны с заболеванием сердца. В итоге имеющимся клиническим проявлениям и факторам риска уделяется мало внимания, а то и вовсе никакого. Такие женщины могут годами ходить с нераспознанными симптомами.
Когда никакой диагноз не подходит
К нам в клинику приходит удручающе много женщин, которым выполняли коронарографию от трех до семи раз в течение всего нескольких лет, но так и не поставили диагноз. Такой подход необоснованно затратен для здравоохранения и приводит к большому эмоциональному стрессу у больных. Люди вынуждены оформлять больничные листы, хотя врачи не видят для этого причины («С вами же все в порядке, вы в норме»), что приводит к взаимному недовольству, а то и трудовым спорам. Пенсионный возраст увеличен, поэтому женщинам надо как можно дольше оставаться работоспособными — даже при проблемах с сердцем. Вот почему очень важно грамотно распознавать симптомы, эффективно с ними бороться и уделять внимание факторам риска.
Все идет от головы
Марте 52 года, четыре или пять лет назад у нее начались боли за грудиной. Они появляются как при физическом напряжении, так и в покое и чаще имеют ноющий характер — как будто грудную клетку сжимает туго затянутый ремень. Боль отдает в нижнюю челюсть и подмышечную впадину, а также в верхнюю часть левой руки. Обычно это продолжается минут десять, иногда несколько часов. Как правило, Марте помогает положить под язык таблетку нитрата, хотя она и не любит эти препараты — от них болит голова. Результаты стресс-теста подтвердили отклонения от нормы, но коронарография не выявила ничего особенного. Марта уже трижды проходила это обследование и восемь раз поступала со своими симптомами в отделение неотложной помощи. Кардиолог решил, что проблемы, возможно, обусловлены выгоранием и менопаузой, и предложил обратиться к психологу.
Придя ко мне на прием, Марта, казалось, уже потеряла всякую надежду. Ее родственники часто страдали ССЗ — особенно со стороны матери, у которой был СД и которой в 64 года шунтировали нескольких сосудов. У самой Марты было два выкидыша, а при первой успешной беременности развился гестационный СД. В тот период было высоким и АД. Уровень ОХС у женщины — 6,5 ммоль/л (251 мг/дл), но статины она не переносит. Не хочет она принимать и бета-блокаторы. Менопауза была более десяти лет назад (у матери началась тоже рано), и сейчас женщина страдает от болей в мышцах. Наконец, год назад была диагностирована гипофункция щитовидной железы, из-за которой Марта набрала лишний вес.
Такие симптомы обычно вызваны спазмом коронарной артерии, в котором также могут принимать участие мелкие сосуды сердца. Я предложила добиться снижения АД до 120/70 мм рт. ст. и назначила вазодилататор (дилтиазем), чтобы воздействовать на коронарные артерии. Для влияния на уровень ХС решили принимать розувастатин дважды в неделю в сочетании с ежедневным приемом эзетимиба. В результате ОХС снизился до 1,5 ммоль/л (58 мг/дл), а ХС ЛПНП — до 2,8 ммоль/л (108 мг/дл).
Понадобилось некоторое время, чтобы справиться с симптомами; мы достигли этого, повысив дозу дилтиазема до максимальной переносимой (400 мг в сутки). Через год поездки Марты в отделение неотложной помощи прекратились, а симптомы ослабли и стали более управляемыми.
Сколько женщин — столько симптомов
Работа врачей была бы проще, если бы у всех больных с определенным заболеванием симптомы всегда совпадали. Но все мы уникальны, и признаки болезни сердца у нас проявляются по-разному. Поставить верный диагноз порой весьма сложно. Здесь нельзя действовать автоматически — требуются повышенное внимание, правильные вопросы и эмпатия. Женщины нередко говорят о том, что эмоциональный стресс влияет на симптомы и чаще приводит к их появлению в покое или после напряженного дня. Кроме того, клинические проявления могут провоцироваться изменением температуры или повышением АД. Как будто кто-то нажимает на кнопку и запускает их. Часто упоминаются ноющие боли между лопаток, тяжесть в левой или правой руке и неприятные ощущения в нижней челюсти. Зачастую женщин отправляют к стоматологу или физиотерапевту с симптомами, которые на самом деле отражают заболевание сердца.
При резком повышении, когда цифры систолического АД внезапно поднимаются до 150–180 мм рт. ст., на ЭКГ становятся видны отклонения от нормы, а выраженность симптомов обычно уменьшается при использовании быстродействующего вазодилататора — например, нитроглицерина в спрее или сублингвальных нитратов. Такие препараты расширяют кровеносные сосуды и снижают АД, при этом зачастую отклонения на ЭКГ и боли исчезают. Мы регулярно наблюдаем такую картину у женщин с болями за грудиной, поступающих в отделение неотложной помощи. В подобных случаях уровень кардиоспецифичного тропонина не повышен и миокард не поврежден, а значит, инфаркта миокарда нет. К счастью, нет необходимости госпитализироваться при каждом болевом ощущении. Однако если боль или стеснение в груди нарастают, а повторный прием нитратов в виде спрея или под язык не дает эффекта (два или три раза через 45 минут), нужно вызывать врача.
Подробнее читайте:
Маас, А. Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин / Анджела Маас ; пер. с англ. Ольги Гиляревской ; [науч. ред. С. Гиляревский]. — Москва: Манн, Иванов и Фербер, 2021. — 208 с. — (Тело. Инструкция)