Манн, Иванов и Фербер

Научно-популярные книгоиздатели

«Кости: внутри и снаружи»

Человеческая кость — превосходный материал: легкий, адаптивный, устойчивый к нагрузкам и способный к самовосстановлению. Кости — это не только каркас, на котором держится наше тело, и банк жизненно важных элементов (например, кальция), но также значимый элемент человеческой культуры. В книге «Кости: внутри и снаружи» (издательство «Манн, Иванов и Фербер»), переведенной на русский язык Василием Гороховым, хирург-ортопед Рой Миллз рассказывает о связанных с костями инновациях в медицине, механизмах роста и заживления сломанных костей, а также о том, какое место они занимают в нашей жизни: от бытовых до ритуальных практик. N + 1 предлагает своим читателям ознакомиться с отрывком, в котором рассказывается, как с древних времен развивалась хирургия костей.


Хирургия костей в разные эпохи

Давайте познакомимся поближе. Меня зовут Рой, я хирург-ортопед1. Я занимаюсь ортопедией уже более сорока лет. Мне нравится работать с костями и рассказывать о них. Мои коллеги тоже любят свое дело, как любили его наши предшественники, которые начали писать про болезни костей и их лечение, как только по явилась письменность. Это интересная, богатая событиями история, и будет уместно напомнить некоторые ее яркие моменты.

1В российской практике эта специальность называется «травматолог-ортопед».

Представьте жаркий доисторический баскетбольный турнир — «Кожи» против «Шкур». Один из игроков бьет по надутому мочевому пузырю мамонта и замечает, что палец вывернулся вбок. Он инстинктивно дергает палец и успешно вправляет вывих. На следующей неделе, уже наученный опытом, он проводит ту же процедуру своему товарищу по команде. Со временем он все больше оттачивает мастерство и получает признание в качестве местного костоправа, а потом передает навыки своим детям. Такие костоправы, наряду с шаманами, повитухами и травниками, появились во многих культурах — они были и в Древнем Египте, и на Гавайях. Археологи обнаружили египетские мумии со сломанными руками. Переломы были зафиксированы шинами из древесной коры и обернуты льняными бинтами. В папирусе, который датирован примерно 2900 годом до н. э., говорится, что такие шины следует укреплять гипсом и медом. В V веке до н. э. древнеиндийский врач Сушрута2 и древнегреческий врач Гиппократ описывали стабилизацию переломов деревянными шинами, бамбуком и свинцовыми пластинами. Такие шины обвязывали веревками и льняными бинтами, закрепляли салом, воском, дегтем, яичным белком. Если бинты твердели от запекшейся крови — этого также было вполне достаточно.

2Сушрута (годы жизни неизвестны) — древнеиндийский врач, основатель индийской медицинской школы, автор одного из текстов аюрведы — «Сушрута-самхита». Этот труд посвящен главным образом оперативному лечению и считается самым древним из сохранившихся трудов по хирургии.

В III веке до н. э. крупнейшим центром науки и культуры стала египетская Александрия. Ученые съезжались туда из разных стран. Хитрые александрийцы этим пользовались. На въезде в город у гостей отбирали их научные труды, переписчики по распоряжению чиновников копировали свитки, оригиналы помещали в местную библиотеку, а копии возвращали владельцам при отъезде. Именно в Александрии впервые начали систематически проводить вскрытия трупов. Там же можно было увидеть вертикально подвешенный человеческий скелет, собранный с помощью тонкой проволоки, — тоже первый в мире, хотя сегодня это кажется банальным.

С древних времен войны в изобилии снабжали докторов примерами травм. Собранный воедино опыт раз за разом углублял понимание процессов заживления. Именно так накапливал знания греческий врач Гален. В середине II века н. э. он жил в Риме и лечил гладиаторов — был, скажем так, врачом спортивной команды. Материала для работы у него было предостаточно, и Гален сделал много интересных наблюдений о заживлении и лечении ран. Некоторые выводы Галена впоследствии оказались вопиюще неверными (помните, именно он считал, что кость состоит из спермы), однако тысячу с лишним лет его труды считали в Европе догмой. Средневековье было поистине темным временем для медицинской науки.

Затем наступила эпоха Просвещения. В XVI веке французским королям и их солдатам, находившимся в постоянной боевой готовности, служил Амбруаз Паре3 — врач и современник художников и анатомов Ренессанса. В те времена хирурги прижигали кровоточившие после ампутации раны раскаленным докрасна железом и кипящей смолой — и то и другое было крайне мучительно и плохо защищало больного от кровопотери и заражения. Однажды у Паре закончилась горячая смола, и он связал концы сосудов нитями из фалды собственного сюртука, а потом, как обычно, обработал рану скипидаром4 и забинтовал. Рана зажила на удивление быстро. Паре называют отцом современной хирургии, а раненые на поле боя солдаты должны быть ему особенно признательны.

3Амбруаз Паре (ок. 1510–1590) — французский хирург и акушер, один из основоположников военно-полевой хирургии.

4Скипидар — бесцветная или желтоватая жидкость с едким запахом, добывается перегонкой смолы хвойных деревьев с водой, в медицине применяется как местное раздражающее, обезболивающее и антисептическое средство.

В период Возрождения врачи, обучавшиеся в университетах, считали ниже своего достоинства заниматься хирургией. Операции — чаще всего кровопускание и ампутации — они перепоручали брадобреям, которые имели только ремесленную подготовку, но были вооружены самыми острыми инструментами. Паре как раз и являлся представителем такой гильдии цирюльников. Иными словами, до середины XVI века побриться и сделать ампутацию можно было в одном месте у одного специалиста. Впоследствии хирурги отделились от парикмахеров и основали свою профессиональную гильдию, но их работу по-прежнему не слишком высоко ценили.

Эпоха цирюльников оставила после себя два пережитка. Во многих странах традиционным символом парикмахерской считается столб с красными и белыми полосами — это напоминание об окровавленных бинтах. В Англии к хирургам принято обращаться не «доктор», как к врачам, а «мистер», хотя в последние века хирурги получают такое же базовое медицинское образование на университетской основе. Британские хирурги, видимо, гордятся этим отличием и с удовольствием намекают на свою яркую историю. Хирургов иногда упрекают в импульсивности, хотя мы сами считаем себя скорее решительными. Отдельные злопыхатели говорят даже, что хирург может быть прав или неправ, но никогда не сомневается.

Слово «ортопедия» придумал в 1741 году Николя Андри, французский врач и автор первой книги на эту тему — «Ортопедия, или Искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей». «Орто» по-гречески — «пря мой» или «правильный» (например, «ортодоксия» — это «правильная вера», а «ортодонтия» — «прямые зубы»). Вторая часть этого термина — «педия» — образована от греческого слова, означающего «ребенок». В своей книге Андри рассказывал, как семье и врачам предотвратить и исправить деформации скелета у детей. Конечно, делали это совершенно нехирургическими методами — общая анестезия и плановые операции появятся лишь спустя сотню лет. Гравюра, которую Андри выбрал для фронтисписа своего труда, иллюстрирует мысль о выпрямлении ребенка и стала канонической.

Теперь перенесемся вперед во времени и пространстве. По другую сторону Атлантики в 1828 году Ной Вебстер опубликовал свой монументальный труд — словарь американского варианта английского языка An American Dictionary of the English Language. В нем он упростил старосветское написание таких слов, как colour, cheque и encyclopaedia. Досталось и ортопедии. Однако, несмотря на усилия ученого-лексикографа, простая форма этого слова не вполне прижилась в США, и там встречаются оба варианта: orthopedic и orthopaedic. Некоторые пуристы упорно держатся за букву a: по их мнению, pedo — это «стопа». Слово orthopaedic, настаивают эти борцы за чистоту языка, означает именно «выпрямление детей», что и подразумевал Андри, в то время как orthopedic наводило бы на мысли о «прямых стопах». Американские педиатры давно распрощались с буквой a в названии своей специа лизации без особого ущерба для профессионального достоинства (paediatrician уступил место варианту pediatrician). Лично для меня конец этим спорам положила «Википедия», в которой говорится, что корень -pedo- имеет отношение к 1) детям, 2) ногам, 3) почве и 4) флатуленции (метеоризму). Или последнее тоже следует писать fl aetulence?

Книга Николя Андри возвела ортопедию в ранг отдельной дисциплины, и уже в конце XVIII века швейцарский врач Жан-Андре Венель нашел практическое применение изложенным в книге идеям, связанным с неоперативным лечением деформаций стопы и позвоночника у детей.

В те времена хирургия не делилась на узкие специализации, поскольку тогда еще не было уникальных операций, которые один врач мог сделать лучше другого. Ситуация кардинально изменилась в XIX веке благодаря открытию общей анестезии и постепенному распространению теории Луи Пастера о том, что источником инфекции выступают бактерии. Раньше хирурги перед операцией даже не мыли руки и просто вытирали инструменты о полу халата, прежде чем убрать их. Однако уже к середине века общая анестезия позволила оперировать более систематично и решать весьма сложные проблемы. (До этого в приоритете была скорость: однажды хирург вместе с больной ногой оттяпал пальцы своего ассистента.)

В середине XIX века голландский военный хирург по имени Антониус Матейсен совершил еще один прорыв, значительно упростив перевязку сломанных конечностей: он посыпал длинные влажные бинты гипсовым порошком, а затем скатал их. Когда нужно было наложить повязку, Матейсен окунал получившийся свиток в воду, чтобы размочить гипс, а потом несколько раз оборачивал таким бинтом место травмы. Гипс быстро твердел и, несомненно, имел более приятный запах, чем сало, яичный белок и ста рая кровь, которые обычно использовались. Изобретение Матейсена прошло проверку во время Крымской войны: если верить легенде, полевым хирургам не хватало воды, и гипс приходилось смачивать мочой. На Крымской войне прославилась Флоренс Найтингейл — английская мед сестра, занимавшаяся организацией сестринской помощи раненым. Наверняка среди ее подопечных были солдаты с вонючими гипсовыми повязками.

В тот период широкое распространение получила микробная теория заболеваний, появились новые методы обеззараживания, врачи начали применять резиновые перчатки и хирургические простыни. Теперь можно было оперировать часами и вполне оправданно надеяться, что пациент не только перенесет нелегкое испытание, но и поправится, не получив инфекции.

Все перечисленные мною пионеры хирургии были врача ми и продолжателями традиций, которые заложил Гиппократ почти две с половиной тысячи лет назад. В конце XIX века от общей медицины ответвилась новая дисциплина. Начало этому процессу положил врач по имени Эндрю Стилл, житель «штата скептиков», как называют штат Миссури. Практикующие в этой области специалисты стали называть себя не MD (medical doctor), а DO (doctor of osteopathic medicine). «Остео», конечно, означает «кость, а «патия» — «заболевание». Основываясь на своих исследованиях и наблюдениях, Стилл сделал вывод, что скелетно-мышечная система имеет важнейшее значение для здоровья организма в целом. Он был уверен, что улучшение структуры скелета путем ручных манипуляций (сейчас мы называем этот метод «остеопатическая мануальная терапия») стимулирует нормальную работу, заживление и оздоровление различных систем организма, в том числе пищеварительной и дыхательной. Многие традиционные для того времени медицинские процедуры были недостаточно эффективны, поэтому у Стилла быстро появились последователи, и в 1892 году он основал первую школу остеопатии.

Многие врачи-ортопеды действуют в русле холистической философии доктора Стилла5 и тяготеют к первичной помощи — семейной практике, медицине внутренних болезней и педиатрии. Тем не менее сегодня выпускник школы остеопатической медицины может выбрать остеопатическую или врачебную программу резидентуры. Как правило, докторов-остеопатов значительно меньше, чем врачей других направлений, хотя в процессе учебы и работы эти специалисты тесно сотрудничают и делят между собой кость — разумеется, в медицинском смысле.

5С точки зрения холистической философии заболевание рассматривается не как поражение одного органа или системы, а как нарушение функционирования всего организма как целостного образования.

Доктор Стилл разрабатывал концепцию остеопатии, а некоторые врачи-хирурги уже начали специализироваться на проведении операций на мозге, глазах и других частях тела. Однако лечение переломов оставалось сферой деятельности врачей общей практики в городах, а в сельских и бедных районах этим иногда занимались костоправы. Ситуация изменилась с началом промышленной революции, точнее — после строительства Манчестерского канала6 в Англии, протяженность которого составляет пятьдесят восемь километров (он и сейчас входит в число самых длинных в мире речных судоходных каналов). Методики лечения травм стремительно развивались во время войн. Строительство Манчестерского канала — грандиозный проект, осуществленный в мирное время: были задействованы сотни кранов, локомотивов и экскаваторов, тысячи грузовиков и вагонов и семнадцать тысяч рабочих-строителей. За шесть лет строительства канала произошло множество несчастных случаев, связанных с повреждениями скелета.

6Манчестерский канал соединяет город Манчестер с Ирландским морем через устье реки Мерси, построен в 1887−1894 годах, строительство канала способствовало промышленному росту города Манчестера.

Несколькими годами ранее юноша по имени Роберт Джонс из-за финансовых трудностей переехал из Лондона в Ливерпуль, к своему дяде Хью Оуэну Томасу. Дядя Роберта Джонса был ортопедом, как и его отец, дед и прадед. Он внес огромный вклад в методику лечения заболеваний скелета, в том числе написал трактаты о туберкулезе и переломах бедренной кости. Хью Оуэн Томас предложил своему племяннику поступить на медицинский факультет, а затем присоединиться к его врачебной практике. Джонс так и сделал. Особое внимание Томас и Джонс уделяли лечению переломов, хотя большинство ортопедов тогда занимались деформациями скелета у детей.

По счастливому стечению обстоятельств Джонса в 1888 году назначили хирургом-суперинтендантом на строительстве Манчестерского канала. Он воспользовался шансом и создал первую в мире комплексную службу помощи при несчастных случаях. Вдоль канала были размещены три больницы, а между ними — станции скорой помощи. Джонс набирал персонал, обученный работе с переломами. Многих рабочих он оперировал лично. Богатый опыт оперативной и неоперативной терапии, полученный в тот период, способствовал развитию методик лечения пере ломов. Новые знания оказались чрезвычайно важными во время Первой мировой войны, а Джонса назначили главой британской ортопедической службы и поручили ему организацию лечебной помощи раненым: в его ведении находилось тридцать тысяч больничных коек.

Хью Оуэн Томас придумал шину для временной иммобилизации сломанных нижних конечностей, а Роберт Джонс изобрел объемную повязку, которую накладывали после операции на коленном суставе. Оба приспособления используются и по сей день и названы в честь своих создателей. Однако Томас и Джонс оставили в медицине гораздо более значимый и заметный след — они заложили основы этой врачебной специальности. Колоссальный опыт работы с повреждениями скелета, накопленный за годы строительства канала и войн, положил конец многолетним спорам о природе ортопедии — включает ли она хирургические операции или занимается коррекцией искривлений скелета у детей с помощью повязок и шин. С 1920 года эту специальность в США принято называть ортопедической хирургией7.

7В российской практике эта специальность называется «Ортопедия и травматология», а врачи — травматологи-ортопеды. Прим. науч. ред.

В начале XX века все хирурги-ортопеды были мужчинами — как правило, мощными и большерукими. Физическая сила дает преимущество, когда нужно вправить вывих бедра или вручную бить молотком, пилить и сверлить твердую кость. Вероятно, облик первых ортопедов до такой степени напугал кое-кого, что нас охарактеризовали следующим образом: «сильные, как быки, но в два раза умнее».

Каких же студентов привлекает это веселое царство? Стереотипы есть в отношении всех медицинских специальностей. Конечно, существует множество исключений из правил, но ортопедами многие становятся потому, что сами пережили травмы в спортзале или на стадионе. Помощь ортопеда вернула их в игру и навела на мысль: «Я ведь и сам могу этим заниматься!» Так что среди моих коллег много тренированных ребят, а некоторые из них прославились как профессиональные спортсмены и олимпийцы, например Марк Адикес (американский футбол), Эрик Хайден (конькобежный спорт), Алек Кесслер (баскетбол), Дот Ричардсон (софтбол) и Джейсон Смит (хоккей).

Другие студенты, как и я, в детстве любили возиться в мастерской или в гараже. Когда оказалось, что в операционной можно орудовать похожими инструментами, просто стерильными, мы с энтузиазмом взялись за дело.


Подробнее читайте:
Милз, Рой. Кости: внутри и снаружи / Рой Милз ; пер. с англ. Василия Горохова ; науч. ред. В. Гулюкина, К. Рыбаков, М. Меньшикова. — Москва: Манн, Иванов и Фербер, 2021.

Ранее в этом блоге

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.