Воспаление толстой кишки привело к повышению уровня аммиака у юной канадки

Канадские врачи описали случай тяжелой гипераммониемии — высокого содержания аммиака в крови — у девочки-подростка с тяжелой апластической анемией. Во время лечения иммуносупрессивной терапией у нее развился нейтропенический энтероколит — угрожающий жизни синдром, при котором у пациентов со сниженным числом нейтрофилов поражается толстая кишка. Также у нее диагностировали заражение крови синегнойной палочкой. Как сообщается в BMJ Case Reports, для купирования гипераммониемии потребовался диализ.

Аммиак считается важной молекулой в метаболизме человека и используется для выработки глутамина — протеиногенной аминокислоты. Обычно значимое повышение уровня аммиака (выше 60 микромоль на литр) наблюдается у пациентов с тяжелыми поражениями печени, где аммиак метаболизируется в мочевину. Иногда респираторные вирусы (например, вирус гриппа) могут приводить к гипераммониемии из-за ингибирования ферментов цикла мочевины. Случаи внепеченочной гипераммониемии встречаются достаточно редко, из-за чего врачам бывает сложно разобраться в ее причинах и, как следствии, в диагностике и лечении.

К врачам под руководством Эдриен Элизабет Борри (Adrienne Elizabeth Borrie) из Университета Далхаузи в отделение реанимации поступила девочка-подросток с расстройствами сознания и уровнем аммиака в крови 620 микромоль на литр (норма до 35 микромоль на литр). Пациентка страдала от очень тяжелой апластической анемии после эпизода острого гепатита неизвестного происхождения. Хотя биопсия печени, проведенная при первичном обращении, указывала на вирусную этиологию, серологические исследования показали отрицательный результат на распространенные гепатотропные вирусы. Функция печени восстановилась, но через четыре недели у нее развилась апластическая анемия — частое последствие острого гепатита.

После подтверждения диагноза ей назначили иммуносупрессивную терапию — кортикостероиды, лошадиный антитимоцитарный глобулин, циклоспорин и элтромбопаг. На фоне такой терапии у нее развился нейтропенический энтероколит и заражение крови синегнойной палочкой, которые пытались лечить антибиотиками широкого спектра действия (пиперациллином и тазобактамом). Впоследствии состояние пациентки ухудшилось, у нее резко нарушилось сознание, что потребовало перевода в отделение интенсивной терапии. Ее интубировали и провели прерывистый гемодиализа в сочетании с непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией в больших объемах. В качестве дополнительной терапии, направленной на выведение аммиака из организма, она начала получать L-аргинин, бензоат натрия и фенилацетат натрия.

На четвертый день после поступления в отделение интенсивной терапии ее неврологический статус улучшился, уровень аммиака в это время составлял 67 микромоль на литр. На следующий день она уже не нуждалась в искусственной вентиляции легких. При этом у нее сохранялись сильные боли в животе, из-за чего было принято решение о проведении операции, во время которой хирурги обнаружили обширное воспаление восходящей ободочной кишки со значительным отеком стенки кишки без перфорации. Пораженный участок кишки удалили, и в течение нескольких дней у нее наблюдалось постепенное снижение уровня аммиака. Через четыре с половиной месяца она перенесла пересадку костного мозга.

Врачи предполагают, что из-за иммунодефицита толстую кишку пациентки заселили микроорганизмы, которые повредили ее слизистую оболочку. Она стала проницаемой для мочевины, которая из внеклеточной жидкости попала в толстую кишку. Это обеспечило обильный субстрат для увеличения популяции бактерий, продуцирующих уреазу, в пораженном кишечнике, что привело к избыточному образованию аммиака в результате расщепления белков и мочевины. Обильному всасыванию аммиака из просвета кишечника в кровоток способствовала воспаленная слизистая оболочка.

Это первый описанный случай гипераммониемии на фоне тяжелого воспалительного поражения кишечника у детей. Его публикация поможет врачам рассматривать такой вариант развития гипераммониемии, а также расширит понимание патогенеза внепеченочного повышения уровня аммиака в крови.

По-видимому, метаболизм аммиака (и других молекул) может отличаться у людей в зависимости от их социальной активности. Так, у хикикомори, которые стремятся к полному социальному отчуждению, наблюдают различия в составе целого ряда биомаркеров крови.