Отравление лекарством от мышечного гипертонуса вызвало симптомы смерти мозга

Швейцарские врачи зафиксировали клинические и инструментальные признаки смерти головного мозга у пациентки с интоксикацией баклофеном — миорелаксантом, который применяют при различных нервно-мышечных заболеваниях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса. Признаки смерти мозга наблюдались в течение десяти часов, а спустя еще шесть часов симптомы исчезли. Случай описан в BMJ Case Reports.

Врачи реанимации и интенсивной терапии регулярно сталкиваются с пациентами, у которых отсутствуют стволовые рефлексы. Это один из первых признаков смерти головного мозга, поэтому в таких случаях назначается стандартизированное обследование на предмет потенциальной смерти мозга, и важно, чтобы любые другие факторы не влияли на постановку этого диагноза. Среди таких факторов в литературе отмечаются интоксикация лекарственными препаратами.

Существует ограниченный объем данных о тяжелой интоксикации баклофеном — миорелаксантом, который применяют при различных нервно-мышечных заболеваниях с повышенным мышечным тонусом, — которая сопровождалась подавлением всплесков на электроэнцефалографии (ЭЭГ) и клиническим проявлениями в виде глубокой комы и отсутствием всех стволовых рефлексов. Однако в большинстве этих исследований отсутствовал всесторонний анализ клинических случаев.

В отделение неотложной помощи Университетской клиники Базеля госпитализировали пожилую пациентку (около 70 лет) после того, как она потеряла сознание дома. Ее муж сообщил врачам под руководством Себастьяна Бергера (Sebastian Berger), что жена жаловалась на плохое самочувствие перед тем, как упасть в обморок, и перенесла генерализованные тонико-клонические судороги. Прибывшие парамедики диагностировали у пациентки кому с оценкой четыре по шкале Глазго. У нее был ритмичный пульс (52 удара в минуту), повышенное артериальное давление — 184/118 миллиметров ртутного столба и снижение частоты дыхания до 11 дыхательных движений в минуту при нормальном насыщении периферической крови кислородом — 95 процентов.

В анамнезе пациентки числилась прогрессирующая идиопатическая болезнь Паркинсона, для терапии которой она принимала леводопу, прамипексол и амантадин. Также ей назначали баклофен перорально при необходимости. По словам ее мужа она страдала прогрессирующей нарушение моторики, речи и неустойчивостью походки с частыми падениями.

Из-за продолжительной глубокой комы и снижения частоты дыхания пациентку интубировали и перевели на искусственную вентиляцию легких с пропофолом. Позже ей провели компьютерную томографию головы с контрастным усилением, которая не выявила признаков церебральной ишемии, кровоизлияния, окклюзии артерий или изменений перфузии головного мозга. Лабораторные исследования также не показали отклонений. Оценка по шкале комы Глазго упала до трех, перестали вызываться рвотный, кашлевой и зрачковый рефлексы, а также остановилось самостоятельное дыхание. ЭЭГ показала паттерн спонтанного подавления всплесков, который не изменился после быстрого введения антагониста бензодиазепинов.

Хотя изначально врачи подозревали тяжелую гипоксически-ишемическую энцефалопатию, они не исключали интоксикацию как возможный диагноз, поэтому отправил кровь на анализ лекарственных веществ, которые она принимала. В течение следующих десяти часов (14 часов с момента потери сознания) на ЭЭГ регистрировались прогрессирующие изменения, характерные для смерти мозга, — от спонтанного подавления всплесков до генерализованных периодических разрядов с трехфазной морфологией и, в конечном счете, к непрерывной фоновой тета-активности. В течение последующих шести часов стволовые рефлексы постепенно начали восстанавливаться, а муж пациентки обнаружил несколько пустых блистеров из-под баклофена, что указывало на интоксикацию 280 миллиграммами баклофена. Анализы крови также показали высокую концентрацию препарата в организме (3440 микрограмм на литр, токсическое действие начинается от 1000 микрограмм на литр).

Пациентке проводили дезинтоксикационную терапию, через три дня она вышла из комы, а на 11 день ее экстубировали, однако у нее сохранились проблемы с глотанием, из-за чего ей установили чрескожную гастростому. Затем пациентку перевели в специализированную клинику неврологической реабилитации, а позже — в психиатрическую больницу для лечения тяжелого депрессивного эпизода после суицидальной попытки (так врачи трактовали прием большого количества баклофена).

Отравление теми или иными веществами не всегда легко отследить. Недавно мы рассказывали, что врачи диагностировали хроническое отравление марганцем у пациента с нарушенной речью и письмом, поскольку в молодости он работал сварщиком.