Выжидательная тактика предотвратила осложнения открытого артериального протока у недоношенных детей

Клиническое исследование показало, что самостоятельное закрытие открытого артериального протока (ОАП) у недоношенных детей младше 28 недель гестации не приводит к осложнениям этого порока — некротического энтероколита и бронхолегочной дисплазии. Кроме того, выжидательная тактика в отношении коррекции и профилактики осложнений этого порока сердца не уступает по эффективности применению ибупрофена. Наоборот, в группе ибупрофена у детей чаще развивалась бронхолегочная дисплазия. Работа опубликована в The New England Journal of Medicine.

Из-за незрелости регуляторных систем у недоношенных новорожденных часто встречается открытый артериальный проток — сосуд, по которому у плода кровь из легочной артерии сбрасывается в аорту, чтобы избежать перегрузки правого желудочка. Во время внутриутробного развития проток поддерживают открытым простагландины матери, но после рождения он должен закрыться в течение нескольких дней после рождения (допустимо закрытие в течение месяца-двух при относительно большом диаметре протока и положительной динамике закрытия). 

Если проток достаточно большой и долго не закрывается, то происходит сброс крови из аорты в легочную артерию, что ведет к большому притоку крови в легкие и, как следствие, снижению газообмена в легких. Также при ОАП повышается риск бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита. Закрыть проток можно хирургически, перевязав его лигатурой, но обычно врачи стараются вести таких пациентов консервативно. С этой целью детям вводят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — как правило, индометацин, но иногда используют и ибупрофен, — которые снижают концентрацию простагландинов в крови новорожденного. 

Однако эффективность НПВП в коррекции ОАП у недоношенных детей остается неоднозначной: с одной стороны, они ускоряют закрытие ОАП, но существенно не влияют на риск развития его осложнений — бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита. Виллем де Буд (Willem P. de Boode) из Медицинского центра университета Неймегена провел клиническое испытание, в котором сравнивал эффективность применения выжидательной тактики и ибупрофена для снижения риска осложнений ОАП у недоношенных новорожденных. В исследовании приняло участие 17 больниц из Нидерландов, Дании и Бельгии.

В исследование включали недоношенных новорожденных, которые родились до 28 недели гестации (средний возраст при рождении — 26,1 недели, средний вес — 845 грамм) с ОАП диаметром не менее 1,5 миллиметра в самой узкой точке и с шунтом крови слева направо. Всего в исследовании было 273 ребенка, которых разделили на две равные группы. 

В первой группе в среднем через 63 часа после рождения детям внутривенно вводили раствор ибупрофена из расчета десять миллиграмм на килограмм веса ребенка. Затем им вводили еще две дозы по пять миллиграмм на килограмм. Во второй группе к детям применяли выжидательную тактику и не вводили никаких препаратов с целью ускорить закрытие ОАП. Между группами не было значимой разницы в характеристиках как самих детей, так и их матерей. 

Ученые оценивали исходы лечения ОАП и его осложнения в постменструальном возрасте 36 недель. В целом между группами не наблюдалось значимой разницы в частоте развития некротического энтероколита и смерти детей. Однако в группе ибупрофена у детей на 17,6 процента чаще развивалась бронхолегочная дисплазия средней и тяжелой степени. 

Таким образом, это исследование показывает, что выжидательная тактика в отношении самостоятельного закрытия ОАП не уступает в эффективности профилактики его осложнений ибупрофену. Очевидно, что эта тактика позволяет назначать меньшее количество медикаментов недоношенному новорожденному с аналогичным эффектом коррекции порока. 

Помимо врожденных пороков сердца у недоношенных новорожденных есть и другие проблемы. Например, из-за того что их нервная система не умеет адаптироваться к боли, восприятие повторных болевых стимулов у них не ослабевает, а сохраняется на уровне первого стимула.