Разговор (не) по душам

Почему врачам и пациентам непросто услышать друг друга

Кого мы представляем, говоря о специалистах по коммуникации? Скорее всего, кого-то вроде пиарщика, инстаграм-коуча или бизнес-психолога. Едва ли кто-нибудь в этом контексте вспоминает о врачах. Между тем от качества коммуникации между врачом и пациентом зависит здоровье и порой даже жизнь последнего. Например, не так просто оказалось даже убедить людей в необходимости прививаться от коронавируса. Рассказываем, с какими трудностями сталкиваются врачи и пациенты, разговаривая друг с другом, почему этот вопрос действительно важен и что можно предпринять.

Это продолжение проекта «Когда рассеется дым», посвященного концепции снижения вреда от табакокурения, никотину, этическим, биохимическим и антропологическим аспектам практик курения и многому другому. Проект подготовлен при поддержке компании «Филип Моррис Интернэшнл» в России. Мнение авторов статей может не совпадать с позицией компании.

Немного сухих фактов

Несмотря на то что за последние два года повестка здравоохранения, кажется, замкнулась на коронавирусе, в мире по-прежнему существуют и другие крупные проблемы. Согласно данным ВОЗ, в европейских странах 77 процентов общего бремени заболеваний и около 85 процентов смертности составляют неинфекционные болезни: рак, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные заболевания и психические расстройства. Лидирующую позицию в структуре смертности занимают именно сердечно-сосудистые заболевания — на них приходится 31 процент смертей во всем мире.

Яркий пример распространенного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний — курение. Известно, что оно способствует развитию атеросклероза через многочисленные механизмы: в их числе прямое повреждение эндотелиальных клеток, протромботические процессы вместе с активацией системных воспалительных сигналов, дополнительная нагрузка на противоокислительную систему защиты организма и многое другое. В США, например, табакокурение оказывается причиной смерти до 30 процентов от общего количества случаев.

Согласно ВОЗ, на индивидуальном уровне отказ от курения всегда имеет положительный эффект для здоровья — как незамедлительного, так и долгосрочного действия. Уже в течение первого дня после отказа уровень воздействия оксида углерода (угарного газа) падает до уровня некурящего. У женщин, бросивших курить до беременности, дети рождаются с таким же весом, как у матерей, которые никогда не курили. Но много ли тех, кто действительно отказывается от вредной привычки?

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, даже после инфаркта миокарда четверо из пяти россиян продолжают курить. Похожая ситуация наблюдается за рубежом. Согласно исследованию канадского Университета МакГилла, опубликованному в Journal of the American College of Cardiology, две трети пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, возвращаются к курению уже спустя 12 месяцев, даже несмотря на использование бупропиона — антидепрессанта, применяемого для лечения никотиновой зависимости (с 2016 года его ввоз и продажа на территории РФ запрещены).


Сила убеждения

Не существует таблетки, которая заставит человека, злоупотребляющего алкоголем или табаком, мгновенно остановиться. Но пациента можно убедить сократить употребление сигарет или спиртного, доступно объяснив причинно-следственные связи между ухудшением здоровья и конкретными факторами.

Представим, что требуется убедить пациента в необходимости отказа от курения. Для этого врачу следует не только понимать, о чем говорить, что спрашивать и какие давать рекомендации — уже здесь можно столкнуться с недостатком информированности с обеих сторон, — но и выстроить коммуникацию таким образом, чтобы пациент согласился с тем, что ему это действительно нужно. Однако даже так человек может быть не мотивирован на отказ от курения.

Устойчивый эффект при разных сценариях может достигать 14 процентов и зависит от множества факторов: мотивированности, длительности употребления, степени зависимости, тяжести сопутствующего дискомфорта и т. д. В среднем результат невысок, но воспроизводим и устойчив. Задача врача — сделать все, чтобы максимально повысить вероятность успеха.

Многие пациенты нуждаются не только в правильных словах, но и в поддерживающей терапии, которую в медицинской практике предлагают не всегда. В случае если человек не мотивирован на отказ от табакокурения, может быть полезна информация о концепции снижения вреда (об этой стратегии, используемой в медицине и социальной сфере, мы рассказывали в тексте «Брось курить или молчи»).

PMI Science — это научно-информационный проект, который направлен на повышение осведомленности медицинского и научного сообщества о концепции снижения вреда от табакокурения, в вопросах минимизации воздействия продуктов горения на организм и о фундаментальных подходах, которые применяются в научной оценке бездымных продуктов. Проект появился два года назад, и сейчас в него вовлечено почти 50 научных экспертов.

Елена Волкова, управляющий по научно-исследовательским вопросам ФМИ в России

Так или иначе, откажется человек от пагубной привычки или нет, во многом зависит от качества коммуникации врача и пациента. С позиции теории игр взаимодействие между ними — яркий пример кооперативной игры, предполагающий серьезный выигрыш — и столь же серьезные потери, в первую очередь для пациента.

Статуя Асклепия. Эрмитаж. Римская копия I—II вв. н. э. с греческого оригинала V—IV вв. до н. э.


Проблемы в коммуникации: как это устроено

Существенную роль в том, что пациенты не прислушиваются к рекомендациям врачей, играет недостаточная информированность населения. Врачи из Института рака (WIA) попытались разобраться, почему пациенты не отказываются от курения даже после того, как у них диагностируют онкологическое заболевание. Результаты исследования опубликованы в Indian Journal of Psychological Medicine.

Активные курильщики оспаривали связь между курением и раком, отказываясь считать, что их заболевание связано с табаком. В доказательство своей правоты они приводили два типа историй: о людях, которые не страдали от вредных привычек и тем не менее болели раком; о курильщиках, которые не болели раком, несмотря на длительное активное и продолжительное употребление табака. Некоторые пациенты, вопреки заверениям врачей, видели ситуацию безнадежной и не считали, что отказ от табака повлияет на выздоровление.

Еще одна проблема заключается в том, что разговор о факторах риска чаще всего имеет неперсонифицированный характер. Когда врач напоминает, что, по статистике, курение увеличивает риск инфаркта, пациент не воспринимает эту информацию на свой счет. Однако если использовать шкалу Score, которая показывает, что у конкретного пациента отказ от курения снизит риск сердечно-сосудистого события в два раза, это значительно усиливает его мотивацию.

Кроме того, пациента могут сбивать с толку множественность каналов информации, доступных сегодня: это и СМИ, и социальные сети со страницами на любую тематику, и веб-сайты, и мессенджеры с тысячами чатов. На каждой из этих площадок можно найти очень разную информацию, которую необходимо проверять на достоверность, а умеет это не каждый.

При этом нельзя сказать, что проблемы возникают только на стороне пациента. Между обычным человеком и врачом, обучавшимся своей профессии немало лет, может возникать пропасть в восприятии здоровья, функций организма и взаимодействии его систем. В коммуникации это создает эффект «проклятия знанием»: очевидные для врача связи и закономерности ощущаются им самим как известные и понятные пациенту. С точки зрения обычного пациента, медицина, как и квантовая физика, нечто сродни магии. Это влечет за собой неадекватные ожидания: быструю работу лечения и рекомендаций, а в случае неудовлетворенности скоростью эффекта — желание бросить лечение насовсем.

Частное проявление этого случая — популярность содержащих парацетамол порошков. Наверняка многим знакомо это чувство: когда выпиваешь горячую жидкость с ароматом лимона, жар спадает, возвращается бодрость, а насморк уходит. Исцеление? На самом деле парацетамол действует на нервную систему, блокируя получение мозгом сигналов воспаления, кофеин возвращает бодрость, а насморк пропадает в результате сужения сосудов. Таким образом, средство никак не воздействует на инфекционный патоген и не помогает иммунной системе. Но пациенту кажется, что он чувствует эффект — и переубедить его бывает очень трудно.

Наконец, бывают случаи, когда медицинские специалисты из-за загруженности не успевают актуализировать свои знания и обновлять рекомендации по лечению.

Проблемой курения наука занимается не один десяток лет, и на текущий момент научные исследования достоверно показывают, что основной причиной заболеваний, связанных с табакокурением, оказывается не никотин (о том, почему он не является безвредным и как формируется никотиновая зависимость, мы рассказывали в тексте «Затяжное счастье»), а именно продукты сгорания табака.

Дым, образующийся при горении табака, — это сложная смесь из более чем 6000 веществ, более 100 из которых связаны с развитием заболеваний, связанных с курением. Благодаря этим знаниям появилась идея и концепция альтернативных источников доставки никотина. Эта категория продуктов появилась порядка восьми–десяти лет назад и находится под пристальным вниманием специалистов, изучающих аспекты снижения воздействия на организм потребителей.

Набор исследований и данных, которыми располагает PMI Science, — это, пожалуй, одна из самых больших научных баз по оценке альтернативных способов доставки никотина, в частности систем нагревания табака.

Елена Волкова, управляющий по научно-исследовательским вопросам ФМИ в России


Хороший слушатель

От врачей-неврологов и кардиологов — специалистов из областей, где часто приходится работать с пациентами с хроническим стрессом и, соответственно, где важность коммуникации нельзя переоценить, — можно услышать, что инвестирование в soft skills в медицинском образовании имело бы куда больший эффект: в конце концов, какой бы хорошей ни была таблетка, она бесполезна, если человек не захочет ее принимать. Однако в России навыкам коммуникации врача с пациентом до сих пор специально, за некоторыми исключениями, не обучают.

И если хотя бы потребность в soft skills сегодня уже воспринимается в медицине как значимая, то возможность вникать в социологию медицины или в гендерные исследования остается только у отдельных специалистов. Такие знания могут, например, подсказать врачу многое о пищевом и сексуальном поведении пациента, а с этим и скорректировать подход к работе с его привычками, связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Наконец, врачам не всегда очевидно, что медицинский прием для пациента, скорее всего, не рутина, а событие, которое способно определить доверие медицине как институту на длительный срок. В таком случае каждая деталь оказывается значимой: боль пациента — это стресс, у него есть своя важная история, но, приходя в клинику, он садится в неудобное кресло и видит спину усталого врача, который бормочет себе под нос непонятные вопросы и как будто не слушает ответы.

Античный вотивный барельеф 400-х годов до н. э., на котором в центре изображён Асклепий на омфалосе. Музей Акрополя.


Что можно сделать: пациентам, врачам и институциям

Обширная психологическая поддержка для врачей

В России культура психотерапевтической помощи развита не очень сильно. Точный процент профессионального выгорания врачей в нашей стране неизвестен, но в том, что это массовое явление, сомневаться не приходится.

Значимый процент медицинских специалистов выгорает в первые годы работы, а многие потенциально талантливые специалисты — еще во время учебы. Можно сказать, «выживают сильнейшие». Но такой аргумент плохо работает, когда медицина постоянно теряет высококвалифицированных специалистов, которые могли бы помогать людям.

Сложившийся образ врача как идеального социально ответственного субъекта только отягощает ситуацию. Вместо понимания и сочувствия врачи получают завышенные ожидания и требования.

Soft skills для всех

Базовые знания в области коммуникации, аргументации и психологии должны преподаваться молодым врачам еще на первых курсах университета. Однако инструментализация образования и перегруженность начального этапа обучения этому не помогают.. Кроме того, этих знаний часто не хватает и медсестрам, которые за границей выполняют куда более самостоятельную и профессиональную роль, в том числе занимаясь экзистенциальными и психологическими проблемами пациента. Обучение soft skills — ценная и необходимая инвестиция, которая поможет повысить эффективность работы врача.

Доступность информации для людей

Ресурсы, наглядно и интерактивно рассказывающие о вреде и пользе для здоровья отдельных вещей, — важная часть коллективного образования на медицинскую тему.

Ни для кого не секрет, что не все обладают доступом к международным научным данным. Отчасти потому, что они часто публикуются в научных журналах, доступ к которым можно получить только по подписке, а отчасти — из-за определенного языкового барьера. Проекты PMI Science собирают собственные и независимые исследования и суммируют самое важное — чтобы сделать информацию доступнее для сотрудников здравоохранения, ученых, а также широкой общественности, заинтересованной в исследованиях проблемы курения.

Елена Волкова, управляющий по научно-исследовательским вопросам ФМИ в России

Познакомиться с базой исследований PMI Science можно по ссылке.

Ответственное отношение пациентов к самим себе

При этом, что немало раздражает самих врачей, драгоценное время часто уходит на то, чтобы объяснять вещи, которые следовало бы знать каждому. Основы безопасности жизнедеятельности, биология и другие школьные предметы в комплексе эти знания дают — наша задача лишь не пренебрегать ими.

В коммуникации «врач — пациент» много проблем: различие языков мышления, когнитивные искажения, слабые знания о медицине у пациентов и не лучшие навыки коммуникации у врачей. Однако общая исследовательская картина говорит нам о том, что коммуникация действительно может спасать пациента — достаточно помнить несколько простых вещей, чтобы ее улучшить по обе стороны. Неинфекционные заболевания связанные с вредными привычками и стрессом, должны по возможности быть предупреждены, и здесь слово и образ врача действительно могут обладать большой силой.

Данная статья не является рекламной и преследует социально значимые цели предупреждения потенциальных потребителей табачных изделий о вреде, наносимом потреблением табака, и просвещения населения и информирования его о вреде потребления табака и вредном воздействии табачного дыма на окружающих.


Григорий Часовских, Алиса Горбунова

Другие материалы проекта «Когда рассеется дым»:

  1. «Антропология курения». Отвечаем на вопрос, можно ли изучать взаимодействия человека с табаком как социальный феномен.
  2. «Иголка в стоге данных». Рабираемся, что такое системная токсикология и зачем она нужна.
  3. «Брось курить или молчи». Рассказываем, что такое концепция «снижения вреда» и каким образом она (не) работает;
  4. «Затяжное счастье». Бросить курить очень сложно — в этом материале объясняем почему.
  5. «Одобрено государством». Рассказываем, как Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) защищало потребителей от вредной продукции;
  6. «Не курить». Табак годится не только для производства сигарет. Рассказываем, как это растение используют ученые.
  7. «Ученые (не) доказали». Вспоминаем, когда громкие исследования отзывали из авторитетных научных журналов и почему.
  8. «В чистом виде». Никотин – основной фактор, вызывающий зависимость от табака, но есть у него и полезные свойства. О них рассказываем в этом материале.
  9. «Биохимия курильщика». Выясняем, как вычислить курильищка и что, помимо никотина, содержится в сигаретах и табачном дыме.
  10. «По секрету всему свету». Рассказываем, как ученые делятся результатами исследований друг с другом и со всем миром и какие трудности вынуждены преодолевать.
  11. «Полезная рутина». Объясняем, как из осознанных действий рождаются автоматизмы и почему быть под контролем привычки не всегда плохо.
  12. «Древняя натура». Продолжаем разговор о привычках. Теперь смотрим на животных: есть ли у них привычки и бывают ли они вредными?
  13. «Горе от коллективного ума». Очевидные, кажется, решения по снижению вреда иногда попросту не работают. В этом материале разбираем несколько таких примеров.
  14. «Большие биологические данные». Рассказываем, как в современной биологии и биомедицине происходит работа с огромными массивами данных.
  15. «Чип спешит на помощь». Разбираемся, почему ученым до сих пор сложно обойтись без подопытных мышей, а где модельные организмы можно заменить системами из живых клеток на кремниевой подложке.
  16. «Вырастим будущее». Выясняем, как биотехнологии могут помочь людям в борьбе с болезнями и обеспечить надежное будущее нашей планете.
  17. «Это хроническое». На сложном примере разбираемся, что такое хроническое заболевание.
  18. «Зациклиться на устойчивости». Как менялся взгляд на устойчивое развитие и почему организация этапов производства играет значительную роль в его достижении.
  19. «Игра на понижение». Разбираемся, как в ходе горения образуются опасные соединения, чем от него отличается нагревание и действительно ли мы уверены в том, что одно безопаснее другого.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.