Прочь из моей головы

Миндалевидное тело отвечает за обработку негативных эмоциональных стимулов — тех, которые вызывают страх и отвращение — и запуск необходимой реакции «бей или беги». После амигдалотомии (удаления миндалевидного тела) реакция вашего пациента на негативные эмоциональные стимулы может снизиться — человек может в буквальном смысле потерять страх. В последние годы ученые активно тестируют амигдалотомию (отдельно или совместно с отсечением части гиппокампа, который связан с миндалиной как функционально, так и структурно) для лечения посттравматического стрессового расстройства. В прошлом году, например, у двух пациентов после такой операции снизились симптомы ПТСР и развивающихся вследствие расстройства эпилептических приступов.

Классически, однако, амигдалотомию, как и удаление других участков височных долей, используют исключительно для терапия эпилепсии, и бесстрашия (а также большей толерантности к грязным рукам и прочим вызывающим отвращение стимулам) могут достигнуть даже пациенты, не страдающие ПТСР. Так, например, случилось с Джоди Смитом, которому удалили не только правое миндалевидное тело, но и части гиппокампа и неокортекса височной доли. После операции Смит перестал ощущать «парализующий» страх смерти, который преследовал его до операции. Но этим все не ограничилось: укус паука вызвал у Джоди не панику, а равнодушную мысль о том, что он не очень понимает, как действовать дальше, а переживания, которые он испытывал, стоя на краю обрыва, изменились — пропала естественная для большинства людей тревога. Что более важно — у него прошли приступы эпилепсии.

Несмотря на довольно соблазнительный результат амигдалотомии, не стоит забывать, что чувство страха служит спусковым крючком для реакции «бей или беги». Жизнь человека без этой страховки с большей вероятностью может оборваться под колесами машины (или в пасти льва). Поэтому удаление миндалины имеет смысл только в том случае, если тревога катастрофически мешает повседневной жизни.

Без префронтальной коры вряд ли получится спланировать свой день, приготовить кофе или поговорить с друзьями. Тем не менее, резекцию префронтальной коры (а также близлежащих отделов — фронтальную лобэктомию) все же проводят — в случае эпилепсии, локализованной в лобных долях.

После такой операции когнитивные функции действительно ухудшаются: в зависимости от объема и места вырезанной части лобных долей можно столкнуться с провалами в кратковременной памяти, проблемами с речью или принятием решений. Тем не менее, подобные нарушения встречаются не в 100 процентах случаев (если верить одному из долгосрочных исследований — чуть больше, чем в половине) и зависят от полушария. Например, так как речь локализована в основном в левом полушарии, при резекции лобных долей правого полушария с ней ничего не случится.

Интересно, что один из отцов-основателей психохирургии, британский невролог Джеффри Джефферсон, в 1930-х годах активно занимался фронтальной лобэктомией и говорил о своей работе так: «Я удалил уже семь лобных долей — четыре справа и три слева. На удивление, на моих пациентах это почти никак не сказалось». Впрочем, он отмечал психические изменения среди побочных эффектов операции, причем чаще — в лучшую сторону.

О положительной психической динамике после удаления части лобных долей могут рассказать и современные исследования. Например, одна недавняя работа указывает на то, что после операции пациенты с эпилепсией стали гораздо менее апатичными. Это, разумеется, не значит, что резекция лобных долей прибавила им мотивации: снижение апатии могло быть вызвано не самой операцией, а тем, что операция избавила их от эпилептических приступов (в пользу этого говорит и тот факт, что апатия пропадает и после височной лобэктомии).

В случае тяжелых форм височной эпилепсии врачи могут рекомендовать переднюю височную лобэктомию, то есть полное или частичное удаление неокортекса височных долей в полушарии, где локализованы приступы. Если противоэпилептические препараты не помогают, такая операция — наиболее эффективный способ значительно сократить количество приступов.

После удаления височной коры (по данным недавнего метаанализа) можно ожидать у пациента появления психических нарушений, в частности — галлюцинаций и эпизодов психоза, характерных для шизофрении. Их этиология до конца не ясна, во многом потому, что в большинстве случаев психические расстройства у пациентов с эпилепсией встречаются и до операции.

Тем не менее, ученые нередко описывают случаи психоза у пациентов после височной лобэктомии de novo, а исследования, посвященные пациентам с шизофренией, указывают на наличие структурных нарушений височных долей, которые вносят свой вклад в появление галлюцинаций.

Но одно из самых частых нарушений после височной лобэктомии — это частичная потеря зрения, как правило в правой верхней четверти зрительного поля. Интересно, что большинство пациентов, столкнувшихся с подобным после височной лобэктомии, жалуются на полную потерю правого верхнего зрительного поля глаза, расположенного на той же стороне, что и прооперированное полушарие, и лишь на частичную в другом глазу.

Если вы знаете, что за обработку зрительной информации в первую очередь отвечают височные отделы мозга (зрительная кора находится именно там), то это нарушение может показаться вам контринтуитивным. Однако области височных долей играют важную роль в распознавании зрительных стимулов: например, к височным долям относится веретенообразная извилина, отдельные части которой помогают распознавать цвета и лица, а также через височную кору проходят нейроны одного из самых важных для зрительной системы трактов — петли Мейера.

Гиппокамп называют «командным центром» памяти, так как он играет одну из ключевых ролей в формировании и хранении воспоминаний, а также отвечает за их консолидацию — то есть перевод кратковременной памяти в долговременную. Можно предположить, что после гиппокампэктомии память должна теряться, — и это верно, хотя опытным путем выяснили это не так давно, лишь в середине прошлого века.

В начале 1950-х годов американский нейрохирург Уильям Бичер Сковилл наблюдал 29-летнего пациента Г. М. Тот страдал от частых и сильных приступов эпилепсии, по-видимому вызванных падением с велосипеда в девятилетнем возрасте. Очаг заболевания локализовать не удалось, а противоэпилептические препараты не помогали, поэтому Г. М. согласился на предложенную Сковиллом довольно радикальную операцию — удаление частей гиппокампа и парагиппокампальной извилины.

Строго говоря, Г. М. удалили не весь гиппокамп, а только боковые и прилежащие части, что, впрочем, все равно привело к тому, что отдел оказался отсоединен от остальных частей височной доли (и остального мозга). Приступы эпилепсии у пациента значительно сократились (до двух в год), но операция также привела к частичной амнезии — Г. М. не мог вспомнить практически ничего, хотя помнил, что ему собирались делать операцию — и полной потере способности формировать новые воспоминания. Молодому человеку пришлось уволиться с работы, переехать к родителям, а после их смерти — в психиатрическую лечебницу.

Операция, однако, сделала Густава Молэзона (имя пациента раскрыли только после его смерти в 2008 году) одним из самых популярных пациентов в области психохирургии и нейробиологии: именно благодаря ему ученым удалось многое узнать о принципах работы человеческой памяти.

В случае серьезных неврологических нарушений хирурги могут назначить гемисферэктомию — полное удаление одного из полушарий головного мозга. В основном, такая операция применяется при тяжелых формах эпилепсии, когда приступы локализованы только в одном полушарии. Гемисферэктомия может их ослабить.

Гемисферэктомия в первую очередь грозит параличом стороны тела, противоположной удаленному полушарию, и слепоте на один глаз. Также можно потерять и те функции, за которые полушарие отвечает: например, если удалить левое полушарие, то практически полностью пропадет речь.

Хорошая новость в том, что мозг — орган довольно пластичный, и потерянные из-за операции функции может взять на себя другое полушарие (при условии, разумеется, длительной реабилитации). Чтобы минимизировать неизбежный вред, с гемисферэктомией лучше не затягивать: чаще всего ее проводят маленьким детям при первых признаках тяжелых форм эпилепсии. В таком случае ко взрослому возрасту оставшееся нетронутым полушарие берет на себя функции удаленных частей другого, а когнитивные и физические способности находятся на уровне нормы.

Строго говоря, удалять части мозга не обязательно, и в некоторых случаях с таким же успехом (по крайней мере для сокращения симптомов эпилепсии) работает и функциональное разделение двух полушарий с помощью операции на мозолистом теле — небольшой структуре, которая их соединяет.

Заметное исключение из списка современных операций на головном мозге — передняя цингулотомия — назначается не при эпилепсии, а при психофизиологических заболеваниях. В частности, операция на передней поясной коре (при цингулотомии куски мозга не отрезают, а делают точечные повреждения в нужном месте — причем чаще в обоих полушариях) показана пациентам с хроническими болями — тем, кому от болевого синдрома не помогли ни классические медикаменты, ни даже блокада нервов. Чаще всего цингулотомию назначают при хронических болях после раковых заболеваний, инсульта или невралгии лицевых нервов: операционное вмешательство позволяет снизить боли на 60-70 процентов.

Изначально переднюю цингулотомию разрабатывали как более безопасную замену лоботомии (об истории лоботомии мы подробно рассказывали в материале «Ничего лучше в голову не пришло»), так как находящаяся за префронтальными отделами передняя поясная кора, помимо одной из главных ролей в ощущении боли, также играет важна для регуляции эмоций и поведения. Цингулотомия действительно оказалась эффективной и менее опасной, чем лоботомия: благодаря операции удавалось снизить симптомы депрессивного и тревожного расстройства без непоправимых последствий для здоровья и психики, а вот при шизофрении и обсессивно-компульсивном расстройстве она была уже не так эффективна.

Сейчас, помимо терапии хронических болей, цингулотомию вполне успешно используют как раз для лечения тяжелых форм обсессивно-компульсивного расстройства.