Одобрено государством

Кто должен следить за тем, чтобы на рынок не попадали продукты, способные причинить вред здоровью потребителей? Вплоть до начала XX века в Америке и Европе считалось, что эта обязанность лежит на производителе продукции. Но несколько громких случаев, среди них гибель людей в ходе «сульфаниламидной лихорадки» в 1930-е годы, поставили вопрос о необходимости регуляции на государственном уровне. О том, как ведомство-регулятор возникло в США, какую роль оно сыграло в борьбе с недоброкачественными лекарствами и курением, а также по силам ли ему окончательно победить вредные привычки потребителей, читайте в нашем материале.

Первые антибиотики с доказанной эффективностью появились на американском рынке в 1930-х и вызвали ажиотаж, вошедший в историю как Sulfa craze. Сотни фармацевтических компаний в едином порыве занялись изготовлением антибактериальных таблеток и порошков на основе сульфаниламидов. Желая оставить многочисленных конкурентов позади, в 1937 году компания S.E. Massengil первой начала продавать сульфаниламид в виде микстуры с малиновым вкусом.

Месяц спустя коммерческий успех омрачили сообщения об отравлениях. В качестве растворителя микстура под названием «Эликсир сульфаниламида» содержала бесцветное, обладающее едва заметным запахом вещество — диэтиленгликоль. В то время существовало несколько исследований, показавших токсичность этого вещества, однако не все ученые обладали этим знанием. Оказалось, что, попав в организм, вещество поражало важные органы — почки и печень.

Жертвами лекарства стали более ста человек, в том числе дети. Штатный фармацевт компании «Гарольд Коул Уоткинс», предложивший разбавить сульфаниламид 70-процентным раствором диэтиленгликоля, покончил с собой в ожидании суда.

Потребляй безопасное

Проблема контрафакта в США приобрела внушительные масштабы задолго до истории с сульфаниламидом. Наряду с качественными продуктами и лекарствами полки магазинов и аптек десятки лет заполняли сомнительные — фиктивные и вводящие в заблуждение, — но неизменно доступные альтернативы оригинальных товаров. Масла в огонь подливали истории с чудовищными условиями производства, казалось бы, качественных продуктов. К концу XIX века отличать подделки от оригиналов стали чаще, а компании обеспокоились состоянием рынка — правда, без законодательной регуляции и вмешательства федеральных властей толку от этого не было.

В 1906 году под давлением общественности президент США Теодор Рузвельт подписал «Закон о доброкачественности пищевых продуктов и медицинских препаратов». Производителей, предоставляющих недостоверную информацию о составе продукции на этикетках, вынудили быть честнее, отказаться от опасных добавок и предупреждать о содержании одиннадцати ингредиентов, среди которых были героин, кокаин и спирт.

Контроль за соблюдением новых правил отошел государственному Бюро химии. К 1930 году оно было реформировано и поменяло свое название на Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (The Food and Drug Administration, FDA).

Закон принимали в спешке и, по несчастью, допустили серьезную оплошность. Фармацевтические компании печатали честные этикетки, но не обязаны были тестировать лекарства на безопасность для человека. Эта недальновидность позволила «Эликсиру сульфаниламида» попасть на прилавки аптек, получить хорошие продажи и привести к гибели по меньшей мере ста человек.

«Закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах» 1938 года через несколько лет устранил уязвимость в законодательстве, принудив компании самостоятельно тестировать продукцию на безопасность до начала продаж, а по результатам проверок отчитываться перед FDA. На протяжении всего XX века FDA с переменным успехом выстраивало механизмы контроля, руководствуясь единственной целью: избежать повторения событий 1937 года.

В поисках скрытой угрозы

Опасные товары отлавливали на всем протяжении жизненного цикла: на стадии тестирования, производства и после выхода в продажу. С 1954 года FDA инициировало практику отчетов от медицинских организаций о реакции пациентов на лекарства.

Кроме того, актуальную информацию поставляют больницы, университетские ученые и общественные организации. Врачи первыми отмечают рост заболеваемости и смертности, НКО и университеты — формируют запрос или самостоятельно проводят научные исследования. Но даже относительно короткий путь от получения научного знания до фиксации проблемы регулятором мог оказаться непростым.

В конце 1950-х биохимик Фред Куммероу обнаружил в артериях умерших от инфаркта людей жировые бляшки. Он предположил, что причина их формирования, а также корень растущей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — это трансжиры.

Вопреки ожиданиям, никакой реакции не последовало: версия Куммероу и его соратников не нашла поддержки ни у научного сообщества, ни в сфере здравоохранения. Как медицинские организации, так и ученые видели причину болезней сердца в насыщенных жирах и рекомендовали американцам отказаться от сала, сливочного масла, молочных и мясных продуктов.

Ненасыщенные жиры (к которым относятся трансжиры), напротив, считались полезными для здоровья. Под чутким руководством Американской ассоциации сердца американцы охотно потребляли маргарин, думая, что заботятся о своем здоровье. Более того, в 1976 году Федерация американских обществ экспериментальной биологии по просьбе FDA провела экспертизу и пришла к заключению о безопасности трансжиров.

Пищевая индустрия, в свою очередь, наняла ученых для саботажа неугодных исследований Куммероу. Бизнес отстаивал право использовать трансжиры до последнего, не отказавшись от них даже после публикации заключения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2009 году. Так вышло, что Куммероу долгое время боролся за ограничения ненасыщенных жиров, будучи в меньшинстве, а победить корпорации в одиночку порой бывает очень сложно.

Но даже если в конфликт вступает не маленькая группа ученых, а целая международная организация, добиться введения ограничений непросто. Из исследований Международного агентства по изучению рака в составе ООН (IARC) следует, , что пять видов фосфорорганических инсектицидов и гербицидов, возможно, являются канцерогенами и могут вызывать рак. Достаточные подтверждения канцерогенности, тем не менее, были получены только на животных.

Если верить расследованию британской газеты The Guardian, компания Monsanto подкупает организации-регуляторы и журналистов, а также использует корпоративных ученых, чтобы публиковать «независимые» исследования и защищать свой продукт Roundup на основе гербицида глифосата, который упоминается в документе IARC. Исследования одних и тех же гербицидов приходят к противоположным выводам и успешно оттягивают принятие ограничений.

Здесь водятся драконы

Вплоть до 1960-х годов в обществе преобладало убеждение, будто работа ученого «изолирована» от всякого рода интересов. Сегодня нет сомнений, что дела обстоят ровно наоборот. Вероятно, самую известную кампанию по дискредитации науки в 1950-х организовали американские табачные корпорации.

Когда в начале ХХ века врачи стали чаще диагностировать рак легких, подозрения пали на новое массовое увлечение — сигареты. Прошло еще несколько десятилетий, прежде чем когортные исследования в 1950-е годы наконец позволили американским эпидемиологам обнаружить убедительную связь между курением и возникновением раковых заболеваний. Схожих результатов добились нанятые государством исследователи в Великобритании.

Табачная индустрия оказалась под ударом, который могла не пережить, однако не стала опровергать достижения эпидемиологии в лоб. Заручившись поддержкой PR-специалистов, производители табака выступили союзниками в борьбе за научную правду.

Созданный под их руководством Исследовательский комитет табачной промышленности финансировал «независимые» научные исследования. Денежные гранты от организации получали ученые, скептически настроенные к информации о вреде табака.

Единственной целью невиданной прежде кампании было создание путаницы. Связь между курением и раком оспаривалась на формально легитимной основе — с позиции науки. Вопрос о пагубном влиянии сигарет на организм оставался открытым.

В 1961 году лидеры американских медицинских организаций решились действовать в обход табачного лобби в Конгрессе и «купленных» ученых. Они написали совместное письмо президенту США Джону Кеннеди, попросив того сформировать государственную комиссию для изучения эффекта от курения табака и, в частности, сигарет. В ее состав вошли как независимые ученые, так и представители исследовательского комитета, созданного под руководством производителей табака.

Несмотря на попытки компаний направить ход расследования в свою пользу, в 1964 году в отчете генерального хирурга США содержалось заключение: курение — однозначная угроза здоровью американцев. Доверие населения к сигаретам было подорвано. В 1965 году на пачках, согласно «Закону о маркировке и рекламе сигарет», впервые напечатали предупреждающую надпись: «Осторожно, курение сигарет может быть опасно для вашего здоровья».

С научного на юридический

FDA сотрудничает с университетами и исследовательскими лабораториями, а также располагает собственным штатом ученых и исследователей: врачей, биологов, химиков, статистиков, эпидемиологов и многих других. В зоне ее ответственности находятся самые разные товары (от лекарств до косметики), но процесс одобрения проходят и получают отметку «одобрено FDA» только некоторые из них.

Желающие помочь регулятору в борьбе с контрафактом могут воспользоваться формой MedWatch. В FDA уверяют, что достойная расследования важная информация не останется незамеченной. Впрочем, критерии «важности» поступающих сообщений не уточняются. Известно только, что в своем решении эксперты из подведомственного FDA Управления эпидемиологического надзора будут опираться на «рациональную науку, законодательство и благополучие населения».

В результате FDA может порекомендовать, как именно урегулировать ситуацию или сформулировать новую регуляторную норму. Документ будет вынесен на общественное обсуждение и только после, с учетом поправок, вступит в силу.

Сторонние по отношению к FDA игроки и структуры — все еще источники специфического знания, выполняющие роль «регулятора над регулятором» и стимулирующие проведение реформ. В 1980-х активисты требовали ускорить процесс одобрения перспективных лекарственных препаратов для лечения СПИДа. Сейчас FDA действительно располагает сценарием быстрого одобрения препарата в случае крайней нужды.

В таких случаях решение о выпуске препарата на рынок выдается исходя из предполагаемой, а не доказанной пользы лекарства. Предполагается, что в дальнейшем пост-маркетинговые исследования докажут (или опровергнут) эффективность лекарства. Однако до тех пор пациенты рискуют своим здоровьем в надежде на лучшее. При этом решение о том, что препарату необходимо пройти одобрение в особом порядке, далеко не всегда мотивировано научными данными.

В 2016 году FDA одобрило препарат Exondys 51 для лечения миодистрофии Дюшенна – генетического заболевания, вызывающего ослабление мышц и проблемы с речью, которому подвержены, в основном, мальчики. Прежде регулятор заявлял, что производитель препарата Sarepta не сумел предоставить веских доказательств эффективности препарата в ходе клинических исследований на выборке из 12 человек. Сообщество родителей, однако, сумело добиться одобрения препарата, прибегнув в том числе к эмоциональному давлению: перед комиссией выступали дети в инвалидных колясках.

FDA обязало компанию-производителя в течение двух лет провести рандомизированные исследования, которые бы доказали эффективность лекарства. В 2018 году Exondys 51 принес Sarepta около 300 миллионов долларов. Лекарство оказалось полезным только для маленькой группы пациентов, составляющих только 13 процентов от общего числа больных миодистрофией Дюшенна. При этом затребованные регулятором исследования не были проведены в срок. Доказательств эффективности Exondys 51 нет до сих пор.

Ничуть не реже FDA обвиняют в предвзятости и упрекают за безразличие к требованиям со стороны. Организация Environmental Working Group утверждает, что товары в американских магазинах содержат около двух тысяч пищевых добавок, не проверенных на опасность для человека.

Пищевые добавки — одна из категорий, получающих прямое одобрение от FDA. Пользуясь лазейкой в законодательстве, корпорации самостоятельно предоставляли регулятору научные публикации в подтверждение безопасности своей продукции. Защитники окружающей среды посчитали, что научные статьи не проверялись, а их «независимые» авторы на самом деле получали деньги.

Став объектом подобных обвинений, FDA провело внутреннее исследование и действительно обнаружило, например, высокое содержание фторированных химикатов (PFAS) в мясе, морепродуктах, молочной продукции, сладостях и фруктах. Однако, как только внутренние данные оказались в публичном доступе, FDA от собственных выводов отказалось.

Принцип предосторожности

Трагедия сульфаниламида и принятие «Закона о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах» в 1938 году запустили серьезные реформы внутри FDA. Нормы проведения токсикологических тестов были усовершенствованы. Контролируемые рандомизированные испытания сделали надежнее клинический этап. В итоге горький опыт 1937 года, как следует встряхнувший организацию, помог избежать очередной катастрофы. В 1960 году FDA получило заявку на проверку седативного средства Kevadon, в Европе известного как талидомид. Препарат продавался в 46 странах, однако регулятор запросил у фармацевтической компании дополнительную информацию — результаты токсикологических испытаний талидомида показались FDA сомнительными. Позже выяснилось, что талидомид вызывает болезненные покалывания в руках и ногах, а также может являться причиной дефектов конечностей у новорожденных.

В 1963 году президент США Джон Кеннеди подписал поправки Кефовера—Харриса, которые потребовали от фармацевтических компаний доказывать эффективность лекарств и предупреждать о возможных побочных эффектах. Кроме того, дженерикам запретили рекламироваться как «прорывным» или выходить на рынок под другим названием.

Международная регуляторная парадигма во многом опирается именно на события 1960-х годов. В свое время талидомид успешно прошел тесты на мышах, а потому токсикологические испытания лекарств начали проводить не на одном, а на трех типах млекопитающих.

Современный цикл проверки лекарств для американского рынка поделен на несколько этапов:

• доказательство принципа действия, в ходе которого проверяется, как препарат взаимодействует с предполагаемым молекулярным рецептором или ферментом;
• токсикологические тесты на животных, демонстрирующие безопасность для человека;
• проверка результатов специалистами FDA;
• клинические испытания, призванные доказать эффективность препарата и выявить побочные эффекты: 1) клиническая оценка с участием здоровых добровольцев, 2) исследования препарата с участием пациентов, страдающих от болезни, 3) перепроверка результатов второго этапа с помощью двойного слепого плацебо-теста.

По итогам клинических испытаний FDA выносит решение. Одобренный препарат дополнительно проходит постмаркетинговые исследования, чтобы еще раз подтвердить безопасность препарата для пациентов. И, даже после всех этих мер, препарат остается под наблюдением в течение всего своего жизненного цикла. Врачи и компания-производитель продолжают собирать информацию о нежелательных явлениях, что позволяет отслеживать безопасность и информацию о взаимодействии препарата с различными лекарственными средствами.

Победа и ее последствия

Хотя ВОЗ признала трансжиры угрозой в 2009 году, FDA ограничилось требованием предупреждать о содержании трансжиров на упаковке и молчаливо отказывалось запрещать их на территории США. В 2013 году Фред Куммероу подал на регулятора в суд, обвинив в безразличии к катастрофической ситуации в здравоохранении.

Только после этого FDA признало трансжиры небезопасными. Спустя еще шесть лет они были полностью запрещены на территории США. Путь к победе занял больше полувека. Едва ли не больше времени потребовалось, чтобы начать регулировать табачный рынок. Отчет генерального хирурга в 1964 году официально объявил традиционные сигареты угрозой для здоровья. Тем не менее единственной регуляторной инициативой оставались предупреждающие надписи на упаковках.

Переломным моментом могли стать коллективные иски от более чем 30 штатов Америки, грозившие обернуться введением судебного запрета и требованием реформ для отрасли. Были впервые предложены варианты мирового соглашения.

Первый вариант мирового соглашения обещал табачным компаниям свободу от судебных разбирательств. Взамен предполагалось повышение налогов на табак, передача контроля за содержанием никотина к FDA и мощная кампания против подросткового курения. Как оказалось, такие условия не устраивали ни одну из сторон.

По второму варианту мирового соглашения FDA снова не получало никаких полномочий. Компании согласились убрать из рекламы персонажей, рассчитанных на привлечение детской аудитории, повысить цены на сигареты и обязались в течение 25 лет выплатить около 206 миллиардов долларов компенсации 46 штатам. Теперь любое исковое заявление к табачным компаниям становилось угрозой бюджету.

В 1996 году FDA попыталось ограничить рекламу и продажу табачных изделий. В ходе разбирательства Верховный суд постановил: у FDA недостаточно полномочий для регуляции табачной продукции.

Табачная отрасль отошла под контроль FDA только в 2009 году вместе с подписанием «Закона о предупреждении курения и борьбе против табака в семье». Это позволило ввести множество существенных ограничений. Среди прочего, новый закон предполагал размещение изображений с последствиями курения на упаковках сигарет, запрет на финансирование публичных мероприятий, а также разрешение ужесточить ограничительные нормы на всех уровнях самоуправления.

Сегодня табачные компании сотрудничают с FDA, которое проводит предпродажные исследования табачных продуктов, в том числе систем нагревания табака. После исследований эти продукты могут быть отнесены к одной из двух категорий: обычных табачных продуктов или продуктов сниженного риска. Ни один из них не считается абсолютно безопасным для здоровья и не получает отметку «одобрено FDA». Задача регулятора в этом случае – убедиться, что продукт соответствует текущей политике здравоохранения, учитывает риски и выгоды как для потребителя табака, так и для окружающих его людей. Так, например, товар не может способствовать увеличению потребления никотина среди молодежи.

Производитель табачных продуктов обязан подать заявление, включающее информацию о:

• рисках, которые товар представляет для здоровья потребителя;
• компонентах, добавок и принципов работы продукта;
• методах производства, обработки, упаковки и контроля этих процессов.

Это позволяет доказать, что выход табачного продукта на рынок не противоречит мерам, предпринятым для защиты здоровья населения. FDA требует, чтобы рекламные кампании и упаковка содержали предупреждение о вреде никотина.

Тем не менее, пока регуляторная машина несовершенна. Решение вопроса, как верифицировать результаты собственных научных исследований корпораций и при этом не растягивать одобрение нужных продуктов на десятилетия, остается делом будущего.