Только по рецепту

Согласно статистике Минздрава, в 2018 году 3 933 156 россиян обращались в больницы с различными психическими расстройствами. Большинство из них наверняка получили необходимую помощь: психофармакология сегодня движется быстро, и расстройства, которые не умели лечить еще 30 лет назад, сегодня успешно купируются при помощи медикаментов. Редакция N + 1 совместно с компанией «Гедеон Рихтер» рассказывает о том, как развивалась и развивается психофармакология и что ждет эту область исследований в ближайшее время.

Чем лечили раньше

В начале XX века, на заре психофармакологии, исследователи активно экспериментировали с различными веществами в поисках препарата для облегчения симптомов мании, депрессии и других психических расстройств. До открытия антидепрессантов в 50-х годах прошлого века для лечения депрессий активно применялся опиум, а также кофеин, женьшень и прочие тонизирующие препараты растительного происхождения.

В 1949 году было обнаружено антиманиакальное действие солей лития. Австралийский исследователь Джон Кейд вводил урат лития (кислая соль лития + мочевая кислота) морским свинкам, которых препарат сильно успокаивал. Ученый пришел к выводу, что мании у пациентов с различными психическими расстройствами вызывает недостаток лития в организме, который в то время уже использовался в медицине как лекарство от подагры и ревматизма, а с середины XIX века — для облегчения приступов эпилепсии.

Препарат протестировали на больных маниакально-депрессивным психозом: приступы стали реже, но побочные эффекты от передозировки были страшными — например, использование лития в качестве заменителя поваренной соли (в нее добавляли литий, чтобы компенсировать его недостаток в организме больного) привело к смерти пациентов.

В США использование лития находилось под запретом вплоть до 1970 года. Сегодня препараты на основе лития используются для лечения биполярного расстройства и в профилактике его обострений. Препараты-стабилизаторы настроения, куда сегодня, кроме лития, входят вальпроаты, ламотриджин и другие лекарства, получили общее название нормотимики.

Первый антидепрессант был открыт случайно. В 1957 году у препарата ипрониазид, который применялся для лечения туберкулеза, обнаружили побочный эффект: получавшие его пациенты испытывали легкое возбуждение.

В 1952 году психиатр Жан Деле представил положительные результаты лечения депрессии изониазидом (это еще одно лекарство от туберкулеза), а вслед за ним в 1953 году американские психиатры Макс Лурье и Гарри Зальцер сообщили, что препарат помогает в 60 процентах случаев борьбы с депрессией. Эффект исследователи назвали антидепрессивным, а препарат — антидепрессантом.

Стоит отметить, что сегодня в некоторых странах изониазид изъят из оборота по причине неблагоприятного соотношения риска и пользы при лечении депрессии. Однако он остается в арсенале врачей в качестве препарата комбинированной терапии туберкулеза.

В ход шли и хирургические методы. В 1942 году неврологи Уолтер Фримен и Джеймс Уоттс опубликовали отчет о 136 успешных операциях по иссечению одной из долей мозга (лоботомии). По их мнению, хирургическое вмешательство спасало от неврозов, психозов и депрессии.

Лишь позже выяснилось, что лоботомия, по сути, уничтожает и меняет личность человека. Постепенно этот метод перестали использовать.

Первым препаратом-антипсихотиком в 1952 году стал хлорпромазин. Первоначально он использовался как лекарство от аллергии, но затем стал применяться и для облегчения симптомов шизофрении.

Также в 1952 году из растения раувольфия змеиная был выделен препарат резерпин, который также стал применяться в качестве нейролептика. Со временем резерпин уступит место более эффективным препаратам — синтетическим нейролептикам и антипсихотикам первого поколения (галоперидол, трифтазин и тиопроперазин), чуть позже появились современные атипичные нейролептики, которые пациенты переносят лучше.

Современный виток развития психофармакологии, начавшийся в середине 90-х годов, связан с исследованиями дофаминовых рецепторов и их роли в высшей нервной деятельности.

Действующее вещество новых препаратов выступает частичным агонистом и антагонистом некоторых дофаминовых и серотониновых рецепторов, что эффективно для лечения шизофрении, маниакальных и депрессивных эпизодов биполярного расстройства и в качестве средства дополнительной терапии при большом депрессивном расстройстве.

Как ищут новые лекарства

С конца 80-х годов прошлого века для поиска новых химических соединений, способных стать основой для лекарства, использовался метод высокопроизводительного скрининга (перебора). Суть метода заключается в поиске соединений, которые лучше всего соединяются с определяющими ход заболевания белками-мишенями — лигандами.

Лекарственное вещество связывается с центром белка и изменяет его работу. Многие заболевания обусловлены нарушением функций нескольких белков и кодирующих их генов.

Взаимодействие лекарства и белка похоже на закрывание и открывание замка ключом. Молекула, которая может взаимодействовать с центром белка-мишени, должна соответствовать ряду параметров (от строения кристаллической решетки до физических требований). Чаще всего она подавляет (ингибирует) активность взаимодействия белка с другими молекулами — и способствует излечению.

Современный метод поиска — виртуальный скрининг. С помощью суперкомпьютеров разработчики лекарств в поисках лиганда могут быстро перебирать десятки и сотни тысяч соединений из баз данных. Но даже с учетом скорости работы суперкомпьютера поиск подходящего соединения из всех зафиксированных в базе занял бы слишком много времени.

Поэтому на практике исследователи задают условия сходства искомых соединений с существующими лекарствами — этот процесс называется drug-likeness.

Например, задается молекулярный вес соединения, параметры водородной связи и так далее. Из соединений формируются библиотеки, содержащие миллионы различных веществ, причем с параметрами по каждому из них.

Процесс скрининга выглядит просто: на тестовую систему с тысячами лунок, где содержится белок-мишень, распределяют исследуемые вещества. Дальнейшая работа ведется с теми лунками, где обнаруживают биологическую активность.

Исследователи выявляют активные молекулы (прототипы) и передают их для дальнейших исследований медицинским химикам, фармакологам, молекулярным биофизикам. В прототип вносят необходимые изменения, а затем начинаются доклинические испытания (на животных, затем — на группах пациентов).

«Хотелось бы развеять несколько мифов относительно психофармакологических препаратов. Во-первых, большинство психотропных средств не вызывают зависимости, кроме узкой группы препаратов (бензодиазепиновые, транквилизаторы и снотворные), а также корвалола и аналогичных ему препаратов, содержащих фенобарбитал. Основные психотропные средства — антидепрессанты и нейролептики — не вызывают привыкания и зависимости, и длительные курсы под контролем врача зачастую позволяют избежать хронификации психических заболеваний и сформировать стойкую ремиссию, а зачастую — полностью излечиться», — говорит врач-психиатр Игорь Потапов, заведующий отделения нелекарственных методов лечения с блоком интенсивной терапии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени Сербского (НМИЦПН) Минздрава РФ.

По словам Потапова, второй миф, будоражащий сознание, гласит, что психофармакологические лекарства «отравляют организм». Однако большинство медицинских препаратов при правильном их применении, по показаниям и под контролем врача, позволяют избежать побочных эффектов, которые, разумеется, могут иметь место.

«Дело в том, что врачи знают профиль побочных эффектов и учитывают его при подборе конкретного препарата для пациента. Например, некоторые антидепрессанты могут снижать аппетит, а другие — его повышать. И это знание помогает врачу назначить препарат, повышающий аппетит, пациенту, у которого депрессивное состояние сопровождается сильным дефицитом массы тела из-за снижения аппетита, или даже полного отказа от еды, что нередко случается с пациентами, которые страдают депрессией. Но, как я уже говорил, современные психотропные средства имеют благоприятный профиль переносимости и мало чем отличаются от других лекарств, применяемых в медицине», — поясняет эксперт.

Путь до прилавка

Путь лекарства от лаборатории до прилавка долгий и тернистый — все начинается с доклинических испытаний. В России к ним могут привлекать научно-исследовательские организации и образовательные учреждения, которые имеют необходимую базу и квалифицированных специалистов.

Препарат испытывают на животных: определяют токсичность, аллергенность, мутагенность, канцерогенность и так далее, чтобы минимизировать вероятность неблагоприятных реакций во время клинических испытаний на группах пациентов. На этом этапе определяют возможность дальнейшего тестирования препарата.

Клинические испытания препарата на людях крайне важны, так как у многих заболеваний, например шизофрении, нет аналогов в животном мире. Часто удачные эксперименты на животных заканчивались неудачными испытаниями на группах пациентов.

Правила привлечения к клиническим исследованиям базируются на принятом в 1947 году Нюрнбергском кодексе, запрещающем эксперименты с людьми без их добровольного согласия, и на этических принципах, изложенных в Хельсинской декларации 1964 года, принятой Всемирной медицинской ассоциацией.

Конституция РФ и ряд законов также запрещают медицинские вмешательства без согласия гражданина.

Для регистрации лекарственного препарата необходимо проведение успешных клинических исследований на территории России. Пациенты, участвующие в таких исследованиях, могут благодаря этому получить современные, эффективные и безопасные лекарства. На сайте Ассоциации организаций по клиническим исследованиям можно ознакомиться с некоторыми данными по клиническим исследованиями в стране.

Ввозить незарегистрированные лекарственные препараты в Россию можно, если консилиум врачей федерального лечебного учреждения назначит препарат конкретному пациенту по жизненным показаниям.

Чтобы разрешить продажу лекарства в России, необходима государственная регистрация препарата на основе результатов экспертизы Научного центра экспертизы средств медицинского применения. Специалисты оценивают пользу и риск нового лекарства, его качество, рецензируют инструкцию и отправляют в Минздрав заключение.

Центр работает исключительно по заданию Минздрава — предоставлять услуги по экспертизе лекарственных средств частным лицам и компаниям учреждению запрещено.

На портале Минздрава можно найти информацию о выданных разрешениях на проведение клинических исследований, реестр аккредитованных медицинских организаций и тому подобные материалы.

Если лекарство пройдет экспертизу и получит положительное заключение, Минздрав включит препарат в Государственный реестр лекарственных средств и выдает производителю регистрационное удостоверение. Регистрация — процесс долгий, в соответствии с законом он длится 210 рабочих дней.

В 2015 году на рынке в США появился препарат, разработанный компанией «Гедеон Рихтер». Он предназначен для лечения шизофрении, в частности для терапии позитивных и негативных симптомов (подробнее о том, что это такое, можно узнать из нашего текста «Похитительница разумов»). В 2017 году препарат стал использоваться в Европе, а в 2019 году был зарегистрирован в России.

После того как лекарство поступило в продажу, изучение его безопасности продолжается. Производитель тщательно анализирует выявленные побочные эффекты и сообщает о них в Росздравнадзор. Кроме того, сообщать о нежелательных явлениях также могут врачи и пациенты. Верифицированная информация может быть добавлена в инструкцию.

«Разработка любого лекарственного препарата в медицине обычно занимает несколько десятилетий. Это очень сложный процесс — от теоретического создания молекулы до ее синтеза и дальнейших многолетних испытаний. Обычно от момента синтеза молекулы психотропного средства до возможности приобрести препарат в аптеке проходит 20-25 лет. В нашей стране препарат появляется позже, так как требуются дополнительные испытания для получения регистрации. Обычно после регистрации препарата в США и Европе до появления препарата в России проходит еще минимум 5-7 лет, что позволяет Минздраву оценить те клинические исследования, которые уже были проведены, перед тем как принять такое ответственное решение, как регистрация препарата в РФ», — говорит Игорь Потапов.

Будущее психофармакологии

Будущее психофармакологии специалисты видят в развитии персонализированной медицины, поскольку уникальные физиологические характеристики человека как играют важную роль в уязвимости перед болезнями, так и прогнозируют ответ на специфические методы лечения.

К уникальным характеристикам человека относят генетические изменения и эпигенетические модификации, клиническую симптоматику, изменения биомаркеров и факторы окружающей среды.

Цель персонализированной медицины — проанализировать частный случай восприятия болезни организмом, поставить точный диагноз и предложить максимально эффективное, но при этом безопасное лечение, исходя из фенотипического профиля (уникального набора перечисленных выше характеристик для конкретного пациента). К сожалению, пока примеров персонализированной медицины в психиатрии немного.

Среди трендов Конгресса по психофармакологии 2019 года — проблема побочных эффектов антипсихотиков, использование фенотипирования мозга для улучшения открытий в психиатрии, терапия с использованием искусственного интеллекта и так далее.

Игорь Потапов говорит, что современные фармакологические компании изначально планируют создание препаратов с минимальным наличием побочных эффектов и лучшей переносимостью.

«Не все можно спланировать, и на пути создания лекарственной молекулы могут случаться неудачи. Однако с уверенностью можно сказать, что современные психотропные средства при правильном их применении опытным врачом-психиатром могут помочь человеку справиться с ментальным недугом, не ухудшая качества его жизни. Современные лекарства в психиатрии ничем не отличаются от лекарственных средств для лечения соматических болезней. Разумеется, при применении любого лекарства возможно возникновение побочных эффектов, но под контролем врача обычно удается их избежать», — считает эксперт.

Мария Русскова