Доктор не поедет сквозь снежную равнину
Кто развивает телемедицину в России
Телемедицина — одно из самых быстрорастущих направлений медицинского бизнеса в мире. В России в 2018 году вступил в силу закон о телемедицине, давший толчок развитию этого направления за рамками профессиональных кругов. Редакция N + 1 вместе с компанией «Газпром нефть» разбиралась, в каком состоянии телемедицина находится сейчас и чего от нее стоит ожидать в ближайшие несколько лет.
Вашего врача и там, и тут передают
Врач Тимур Дасаев трудится на одном из крупнейших нефтегазовых месторождений Крайнего Севера в Ямало-Ненецком автономном округе. С помощью телемедицинского оборудования он проводит оперативные консультации с кардиологами, хирургами и другими специалистами в медицинских центрах Москвы и Томска.
Информация с медицинскими данными пациента транслируется в режиме онлайн, специалист «на материке» изучает их, обсуждает с Дасаевым, помогает определить правильный диагноз и адекватное ситуации лечение.
На подобных автономных от «большой земли» нефтепромыслах очень важно иметь возможность быстро отреагировать на изменение состояния больного.
Нередко пациентов с достаточно серьезными острыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности местные врачи стабилизируют в течение двух-трех часов, в том числе и с применением тромболитической терапии, и затем, при летной погоде, с помощью санавиации оперативно госпитализируют в региональные медучреждения.
Работа на нефтепромысле ведется вахтовым методом в условиях, когда зимой температура достигает минус 50 градусов Цельсия. Даже незначительные недомогания при таком климате могут стать роковыми. Тем более, что порой из-за погоды быстрая эвакуация с промысла на вертолете невозможна.
Неудивительно, что именно нефтяники решили внедрять телемедицину на своих северных проектах.
В числе первых технологию начала применять «Газпром нефть». Проект для ее месторождения на Ямале разработали три года назад и полностью развернули в прошлом году. Непосредственно на самом промысле работают врачи скорой помощи или врачи-реаниматологи.
Здесь установлены аппараты УЗИ, ЭКГ, оборудование для видеоконференций, специальные видеокамеры, корректно передающие цвета, — это важно, чтобы удаленный врач-консультант мог определить степень повреждения.
Для оказания телемедицинских консультаций привлекаются высококвалифицированные московские или томские кардиологи, неврологи, травматологи, офтальмологи и другие врачи. Экстренную консультацию организуют в течение часа, плановые выполняются в течение суток.
Консультируют по видеосвязи врачи со стажем работы не менее десяти лет и степенью не ниже кандидата наук. Их экспертиза может требоваться не только днем, но и поздно ночью, поэтому специалисты находятся в разных часовых поясах.
За год врачи на нефтепромыслах провели более 200 телеконсультаций, из них почти половина были экстренными. Чаще всего к помощи телемедицины прибегали при острых сердечно-сосудистых заболеваниях, травмах с угрозой для жизни, острых заболеваниях мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.
Через некоторое время такая практика может стать стандартной, к ней придут и другие промышленные компании. Как говорит руководитель направления по охране здоровья в «Газпромнефть-Развитие» Станислав Яцентюк, в течение пары лет телемедицину внедрят и на других крупных месторождениях ЯНАО и Республики Саха (Якутия).
Вообще-то телемедицина — не такая уж новинка. Первые попытки использовать средства удаленной связи, чтобы врачи могли передавать медицинскую информацию, общаться с пациентами и консультировать друг друга, зафиксированы еще в начале прошлого века.
Еще в 1905 году изобретатель электрокардиографии Виллем Эйнтховен передал ЭКГ по телефонному кабелю из больницы, где стоял аппарат, в свою лабораторию — на расстояние в 1,5 км. В 20-х-40-х годах врачи из норвежских, итальянских и французских больниц начали консультировать пациентов-моряков по радио. А в 1965 году американский кардиохирург Майкл Дебейки уже консультировал коллег в Швейцарии, связавшись с ними через спутниковый канал.
Передавать медицинские изображения при помощи видеосвязи начали в 50-х-60-х годах. Считается, что впервые медицинскими данными в реальном времени поделились с коллегами неврологи из Университета Небраски — это произошло в 1959 году. А в 1980-х некоторые радиологи начали использовать телерадиологические системы, чтобы получать изображения и консультировать коллег, «не отходя от аппарата».
Однако немногие проекты выдержали проверку временем и продержались дольше, чем 20 лет. В 1950-х годах в США стартовала первая волна телемедицинских программ — правда, через два десятилетия ее свернули из-за прекращения финансирования.
Проблема была в том, что для реализации телемедицинских проектов требовалось специальное аппаратное и программное обеспечение, часто — созданное для конкретной телемедицинской программы. Оборудование было громоздким, стояло в больницах, а работать на нем могли только специально обученные сотрудники. Это означает, что пациенты не могли взаимодействовать с технологиями напрямую — ведь интернета-то еще не было.
Бриллианты профессуры разбросаны по миру
«Когда я был молодой, мы занимали место на стеклянном куполе [отдельное место в операционной, из которого можно наблюдать за ходом операции. — Прим. N + 1], чтобы видеть подготовительный этап операции. Потом приходил хирург, головой закрывал операционное поле, и счастье заканчивалось, — рассказывает Валерий Столяр, доктор биологических наук, заведующий кафедрой медицинской информатики и телемедицины РУДН. — Сейчас есть возможность повесить хирургу на лоб или подбородок малогабаритную камеру, чтобы наблюдать за манипуляциями и слушать, как он объясняет, что делает. Теперь студенты видят операцию с позиции хирурга».
Чтобы сделать из человека хорошего врача, одних учебников недостаточно. Потому что медицинская практика — это применение навыков: теория не заменит возможности перенимать навыки у опытного специалиста, да и он не всегда может на словах объяснить, что и почему он делает, — а может только показать.
Кроме «трудностей перевода», есть и проблемы масштабирования: хороших специалистов всегда недостаточно, и у них не так много свободного времени на передачу навыков коллегам. Эту проблему решают технологии, которые позволяют во всех подробностях видеть, что делает опытный хирург во время операции.
Так студенты могут учиться у тех, кого нет рядом, и продолжать обучение после окончания университета: в РУДН планируют запустить проект для выпускников, вернувшихся на родину — в Нигерию или Сомали, например. Молодые врачи смогут удаленно слушать лекции и консультироваться с коллегами и профессорами из университета.
Телекоммуникации тут позволят добиться эффекта присутствия, когда нужен хороший специалист, но он не может физически находиться в университете, труднодоступной точке на Севере или просто маленьком городе.
Профессиональный разговор
В РУДН на кафедре медицинской информатики и телемедицины вместо классических устных экзаменов в формате «экзаменатор допрашивает студента» студенты делятся на группы и устраивают консилиум: участвует «опытный врач», «молодой лечащий врач» и «пациент». «Молодой врач» может быть, к примеру, из Йоханнесбурга и выступать одновременно переводчиком для пациентки-бушменки, не говорящей по-английски.
Консилиум, который разыгрывают студенты, — это стандартная медицинская практика, когда несколько врачей изучают непростой случай и вместе решают, как дальше лечить пациента.
На протяжении последних 20 лет в России активно развиваются консилиумы на базе телемедицины. Студентов и врачей учат проводить телеконсультации на курсах РУДН «Международная школа телемедицины», каждый год туда записывается около 40 человек.
Врачи получают практические навыки и понимают две вещи — зачем им это надо в клинике или компании, и, собственно, — как работать, как готовить оборудование, как проводить консультации, вплоть до того, какой цвет стен должен быть у пациента за спиной, чтобы была правильная цветопередача.
Скажем, врач хочет во время удаленной консультации посмотреть на ожог, пациент его подсвечивает фонариком — цвет при передаче искажается, и врач не может правильно оценить степень поражения. Таких нюансов много.
«20 лет назад в Бабельском центре мы начинали проект “Москва — регионы России”, проводили первые дистанционные консультации тогда с двумя республиками, Якутией и Мордовией, — рассказывает Столяр. — Этот проект достаточно активно работает и сейчас, но не так, как хотелось бы. Это связано с тем, что сегодня, к сожалению, никто не учит ни врачей, ни студентов, ни начальников, что такое телемедицина и как ее использовать».
Прежде чем отправить больного на операцию в крупную клинику, например, в Москву, Новосибирск, Санкт-Петербург из Якутии или Комсомольска-на-Амуре, лечащие врачи могут обсудить каждый конкретный случай с хирургом, который проведет операцию.
Представьте, что ребенку с пороком сердца из региона нужна операция. Родители с пачкой документов приезжают в Москву, приходят в поликлинику, и слышат недовольное: «Какой дурак писал заключение, а почему вы не взяли видео ультразвукового исследования сердца?»
А телемедицина позволяет обеспечить беседу врача из региона с хирургом, который будет оперировать ребенка в Москве. И если пациент сложный, то можно созвать консилиум с участием двух или трех клиник сразу.
В нашей стране история телемедицины началась в 1970-е годы, то есть относительно поздно. В то время в СССР занимались примерно тем же самым, что Эйнтховен делал еще в 1905 году — передавали ЭКГ из больниц в консультативные центры.
Первая российская видеоконсультация прошла только в 1995 году — ее провели сотрудники Российской Военно-медицинской Академии в Санкт-Петербурге. Причем петербургские доктора консультировали совсем не пациентов, а своих коллег в регионах. Поскольку законодательных преград для удаленного консультирования, обучения коллег и обмена медицинской информации было немного, именно в этом направлении российская телемедицина и развивалась до конца XX века.
Появлению телемедицины формата «врач-пациент» в нашей стране долгие годы мешало отсутствие законодательной базы. «Удаленное» общение с пациентом грозило врачу в том числе и уголовной ответственностью. И хотя в 2000 году вышел приказ Минздрава «О создании Координационного совета по телемедицине», дело не двигалось до 1 января 2018 года, когда вступил в силу Федеральный закон от 29 июля 2017 г. N 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»
Согласно этому закону, врачи получили право выписывать электронные рецепты и общаться с пациентами удаленно. Правда, ставить диагноз онлайн врач права не имеет: для первой консультации пациент все равно обязан явиться в больницу лично — это прямо обговаривается в законе. Зато процесс лечения теперь можно контролировать онлайн — для пациента, скажем, со сломанной ногой это большое благо.
Пациент всегда врет
«Я считаю, что консультации врач — пациент — это стопроцентное благо, но нужно четко продумать ниши, где это необходимо, — говорит Столяр. — Клиникам нужно, чтобы у врача и пациента была возможность контролировать динамику восстановления после сложных операций. При этом желательно, чтобы пациент был на контроле не у врача в поликлинике, а у его лечащего врача. Закон чем-то копирует концепцию семейного врача, которая была на Западе. Такой врач знает пациентов на два-три поколения, а сейчас вы передали пациента на наблюдение в поликлинику к специалисту, который никогда его не видел — в лучшем случае медицинскую карту. За короткий промежуток времени врач назначит правильное лечение? Сомневаюсь».
Закон, о котором упоминает Столяр, вступил в силу с 2018 года. Теперь телемедицина уже не ограничивается только общением между профессионалами. Еще одна ее сторона — это дистанционные консультации для пациентов.
Например, пациент перенес инфаркт или инсульт и восстанавливается — это долгий и сложный процесс, который нужно контролировать. Лечащему врачу нужно наблюдать пациента каждые два-три дня, но приезжать к нему домой так часто требует много времени.
Впрочем, удаленно проходить могут только повторные консультации: если вы простыли и вам нужен врач, дистанционно рецепт он вам не выпишет, придется все равно идти на прием или вызывать медика домой. Сначала пациент должен все-таки прийти в поликлинику, завести медкарту (среди прочего и расписаться, что разрешает обрабатывать свои персональные данные), попасть на прием к специалисту, и только после этого врач получает возможность дистанционно с вами работать.
Победа технологий тут кажется неполной, но, по мнению Валерия Столяра, это обоснованная мера, поскольку врачи не могут полностью полагаться на слова пациента, и во многих случаях личный осмотр необходим.
«Как в “Докторе Хаусе” было? Пациент всегда врет! Не потому что он хочет соврать, а потому что мы сами лукавим. Даже будучи медиками, приходя к коллеге, мы говорим недостаточно правдиво — просто потому, что самим не хочется верить, что десять лет проблемы с легкими или еще что-то. Думаешь: “Да нет, это только последние два-три года”».
Недостаток оборудования, существующего на рынке, сегодня в том, что оно недостаточно продумано с точки зрения медицины, так как чаще всего во главе проектов по его разработке стоят талантливые программисты, но не врачи, считает профессор.
Как крупный бизнес внедряет телемедицину в своих проектах
В 2004 году РЖД запустили поезда с телемедициной и переносные медицинские комплексы, которые можно за 20 минут развернуть на месте аварии. В таких поездах установлены аппараты УЗИ, маммографы, эндоскопы, рентген и лабораторный комплекс. Врачи могут развернуть дополнительную аппаратуру с помощью спутниковой связи проконсультировать пациента с врачами из ведущих клиник страны.
В декабре 2017 года Сбербанк, сервис Docdoc и сеть медицинских центров «Медскан» запустили совместный проект «Модуль здоровья». Это киоск для онлайн-консультаций с врачами, установленный в московском офисе Agile Home Сбербанка для сотрудников компании. В киоске находятся приборы, с помощью которых можно измерить давление, пульс и температуру, сделать кардиограмму и проконсультироваться с врачом по видеосвязи.
В 2018 году автозаправки «Газпром нефть» и «Яндекс.Такси» запустили сервис для водителей такси — они могут удаленно пройти предрейсовый медосмотр на заправке, который займет 2–5 минут. Система идентифицирует человека, исключает подмену результатов и сохраняет их в базе. Аппарат измеряет давление и пульс, проверяет, нет ли в крови алкоголя или наркотиков и не слишком ли водитель уставший. Данные сразу отправляются врачу.
Когда телемедицина станет повседневностью
Телемедицина — одно из самых быстрорастущих направлений медицинского бизнеса в мире. Согласно исследованию Telehealth Market Global Market Outlook, глобальный рынок телемедицины вырастет на 25 процентов и достигнет 40 миллиардов долларов в течение 2018–2024 годов. Стремительнее всего телемедицина развивается в Северной Америке — по прогнозу, примерно на 27 процентов в указанные годы.
На мировом рынке телемедицины появляются новые устройства. Компании InTouch Health, iRobot и Vecna Technologies уже разработали роботов, способных заменить врачей в отдаленных клиниках и существенно изменить рынок в ближайшие годы. В странах Юго-Восточной Азии также разработали устройства, позволяющие передавать врачам данные о здоровье человека, например камеры, позволяющие офтальмологу посмотреть глаза пациента.
«Я думаю, буквально через два-три года у нас у всех на мобильнике будет стоять приложение для телемедицины, как у меня сейчас стоит несколько, которые позволяют мне участвовать в консилиумах, звонить по видеосвязи, показывать коллеге любые вещи. Максимум через пять лет телеконсультации врач — пациент будут абсолютной нормой, но при условии, что это будет сделано правильно».
В нашей телемедицинской системе тоже есть проблемы — правда, не только правового толка. Например, по закону, чтобы врач мог консультировать пациента, необходима «единая государственная информационная система в сфере здравоохранения». А такая система пока еще только создается. Кроме того, во многих больницах не хватает оборудования, необходимого для связи с пациентом — иногда нет даже самых простых компьютеров. Взять и просто созвониться с пациентом по скайпу, который есть на каждом телефоне, тоже нельзя — скайп не обеспечивает нужной степени защиты персональных данных пациента. Собственно, чтобы сохранить персональные данные в неприкосновенности, и нужна ЕГИС в сфере здравоохранения.
Есть и еще одна, очень российская проблема. Наши сограждане не очень-то верят в возможности телемедицины и не доверяют ей — как ни странно, медицинским браслетам для мониторинга жизненных показателей люди верят гораздо больше. По признанию главного врача НМИЦ эндокринологии Натальи Мокрышевой, сами врачи тоже не торопятся консультироваться с иногородними коллегами — даже в тех больницах, где оборудование есть, доктора предпочитают принимать решения своими силами.
С оплатой телемедицинских консультаций пока тоже тяжело. «В системе ОМС тарификация телеконсультаций отсутствует. — указала Наталья Мокрышева. — Существуют только отдельные региональные программы, программы ДМС и выгодные для компаний договоренности. Консультация по модели "врач-пациент" по сей день находится вне закона. В силу чего юридического основания и возможности в рамках телемедицинских сервисов консультировать пациента, ставить ему диагноз, выписывать рецепт, давать назначение у врачей нет.»
Согласно результатам опроса медицинского сервиса Ondoc, в котором приняли участие 112 российских клиник, в 2018 году телемедицинские сервисы внедрили 72% медицинских учреждений — но вот продолжать развивать проекты в 2019 год готовы только 67%. По мнению представителей медицинских учреждений, из которых 95% — частные клиники, Закон о телемедицине не способствует развитию отрасли. Например, в клинике «Медси» считают — телемедицинские сервисы будут пользоваться большим спросом у врачей и в народе, только если у врачей появится право удаленной постановки диагноза.
Главная проблема с телемедицинскими продуктами в России в том, что этот рынок новый и традиционно консервативный: привычки врачей меняются медленно, а стартапы умирают быстро, говорит Борис Зингерман, руководитель направления цифровой медицины в Инвитро, член экспертного совета по информационно-коммуникационным технологиям Минздрава РФ. «Ну и, конечно, недружелюбное нормативное регулирование и неопределенность с оплатой телемедицинских услуг — тоже существенный тормоз. Но это не чисто российские проблемы. Они одинаковы во всем мире», — добавляет эксперт.
Вместе с тем, Зингерман считает, что телемедицина, «безусловно, победит». «Онлайнизация — неистребимый общественный тренд, но скорость преобразований в медицине, естественно, медленнее, чем в других сферах», — считает он.
Анастасия Марченко, Даниил Давыдов
