«Голова — предмет темный и исследованию не подлежит», — говорит один из персонажей фильма «Формула любви». Его действие происходит в XVIII веке — с тех времен человечество накопило огромный объем научных знаний, в том числе и о работе мозга. К XXI веку во многих областях медицины утвердился доказательный подход — то есть диагностика и подбор лечения стали основываться на строгих научных данных. Однако кое-что осталось неизменным — а именно сложность и неоднозначность предмета исследования, то есть головы. Совместно с компанией «Гедеон Рихтер» N + 1 разбирается, как методы доказательной медицины приживаются в психиатрии.


Почему все так сложно

Психиатрия — очень нетипичный раздел медицинского знания.

Современное понимание природы нашего сознания гласит, что мозг материален и не существует никаких психических событий, которые не сопровождались бы физиологическими процессами. Да, какие-то одни мысли могут вызывать другие мысли и эмоции и наоборот — но эти связанные причинно-следственными отношениями события имеют материальное измерение и не проходят бесследно для внешнего наблюдателя, если он соответствующим образом экипирован, например магнитно-резонансным томографом.

Благодаря современным методам нейровизуализации, таким как функциональная МРТ, мы точно знаем, что нарушения в работе мозга пациентов, наблюдающихся у врачей-психиатров, действительно есть. Но поставить точный диагноз фМРТ медикам пока не помогает.

Хотя мы и уверены в том, что у наших переживаний и связанных с ними расстройств поведения есть биологическая сторона, мы до сих пор не знаем точно, каковы именно биологические причины тех или иных психических болезней.

Ныне пределом анализа для практикующих психиатров остается наблюдаемое поведение человека — плюс его собственный отчет о том, какие переживания сопровождают это самое поведение. Иными словами, симптомы. Половина из них — свидетельства, надежно верифицировать которые (увы, телепатов в психиатры не берут) крайне проблематично, поскольку непонятно, можно ли доверять отчетам от первого лица, особенно если это лицо «подозревается» в проблемах психиатрического толка.

Современная медицина стремится быть доказательной. Врачи озабочены тем, чтобы их диагнозы и методы профилактики и лечения опирались на фактическое знание, то есть апеллировали к эмпирически установленным фактам и эффектам, а не косвенным данным и спекуляциям на последних. Однако в этом отношении, как вы уже поняли, психиатрии еще есть куда развиваться.

На это, в частности, обратили внимание Роберт Левин (Robert Levine) и Макс Финк (Max Fink), авторы статьи с провокационным названием: «Почему методы доказательной медицины невозможно применять в психиатрии». Опираясь на эту статью, попробуем суммировать почему.


1. У нас нет четкого понимания психиатрического диагноза

Когда пациент обращается к врачу с какой-либо непсихиатрической жалобой, врач осмотривает его, назначает анализы и направляет его, например, на МРТ или рентген. Это необходимо, чтобы выяснить, что же на самом деле происходит с пациентом, и провести дифференциальную диагностику — например, отличить кашель, связанный с тем, что человек просто подавился, от кашля, вызванного ОРВИ. Отчет самого пациента о своем самочувствии тоже, конечно, учитывают, но обычно для постановки диагноза это не самое главное.

В ситуации с диагностикой поведенческих расстройств все не так просто и понятно. Вместо того, чтобы отправлять пациента сдавать какие-нибудь специальные анализы «на шизофрению», врачу приходится опираться на свидетельства от первого лица, а затем, сложив их с данными наблюдений, искать совета у Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM, сейчас действует пятое издание), главного справочника психиатров. В буквальном смысле, смотреть в него и думать: «Похоже или не похоже?»

При этом о природе психических заболеваний и о понимании психиатрического диагноза в том виде, в котором он отражен в DSM, до сих пор ведутся споры. Вот в чем их суть.

«Справочник DSM-5 — психиатрический мейнстрим, отражающий консолидированное консенсусное мнение психиатров. Американская классификация основана на коллективных клинических знаниях всех специалистов изо всех стран мира, кто хотел участвовать в работе, — говорит Владимир Менделевич, директор Института исследований проблем психического здоровья и эксперт Всемирной организации здравоохранения. — И эта классификация отражает точку зрения на наличие тех или иных поведенческих расстройств. Но дискуссии продолжаются, и есть мнение, что психические расстройства между собой мало различаются. Действительно, нозологии (определения расстройств. — Прим. N + 1) в психиатрии очень часто перекрещиваются, а сами диагностические критерии не очень четкие».

Поэтому начали говорить о спектральной психиатрии — направлении, избегающем деления разных состояний психики человека на отдельные диагнозы. Задача «спектрального» психиатра — найти место пациента на прямой, на одном конце которой нормальное поведение, а на другой явное психическое расстройство.

«Но важно понимать, что классификация принята большинством специалистов, — продолжает Менделевич. — Ее критика имеет право на существование, но все же ее поддерживает не большинство, а как раз меньшинство ученых и врачей».

Болезни по DSM — это набор симптомов. Причем иногда крайне похожих друг на друга. Например, по симптомам посттравматическое стрессовое расстройство запросто можно перепутать с депрессивным расстройством. Бывает и наоборот — согласно крупному исследованию 2014 года, два человека с разными симптомами могут получить одинаковый диагноз.

Дополнительную путаницу вносит то обстоятельство, что тяжесть симптомов психиатрических заболеваний у разных людей может быть разной. Так бывает, например, при депрессии: существуют легкие формы, при которых человеку достаточно психотерапевтической поддержки, и тяжелые формы, при которых человеку необходимы лекарственные препараты — в противном случае есть риск, что он совершит самоубийство. В результате пациентов с одним и тем же заболеванием приходится делить по тяжести симптомов — а четких критериев для этого нет.

Перекрещиваются расстройства не только на уровне симптоматики: людям с разными диагнозами по DSM-5 зачастую помогает одно и то же лекарство. Например, при депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), паническом расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве назначаются одни и те же препараты — антидепрессанты из класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это позволяет предположить, что между разными психическими заболеваниями не существует четких границ.


2. В психиатрии нет действенных диагностических методов

Чтобы исключить физические причины заболевания, психиатр может назначить, например, анализ крови на гормоны щитовидной железы или тест на содержание наркотических веществ в моче. При этом тестов, которые помогли бы выявить собственно психические расстройства, не существует: в психиатрии нет «анализа крови на шизофрению» или «рентгена на депрессию».

Фактически, единственный диагностический инструмент психиатра — беседа с пациентом.


3. Все, что объективно может предложить психиатр — лечение симптомов

Существуют лекарства, позволяющие победить психоз, подавленное настроение или тревогу. Но эти симптомы могут быть связаны с разными причинами. Например, психоз может быть на самом деле вызван приемом определенных лекарств, неврологическим заболеванием или травмой, а еще он может быть признаком бредовой депрессии или изолированного бредового состояния.

В обычной медицине такое тоже бывает — например, живот может болеть и от переедания, и от кишечного гриппа, и при аппендиците. Однако лекарства, одинаково снимающего боль при всех этих состояниях, не существует — если, конечно, не считать обезболивающих, которые не влияют на причину болезни, а просто временно «отключают» неприятные ощущения. В этом смысле препараты, прописываемые психиатром, — обезболивающие, а не лекарства.


Как устроены клинические испытания психофармакологических препаратов

Независимо от внутренних трудностей психиатрии, люди, страдающие заболеваниями психики, нуждаются в лечении. И для этого нужны психофармакологические препараты.

Клинические испытания психиатрических препаратов устроены так же, как и любых других лекарств. «Когда появляется новое вещество, которое потенциально могло бы стать психофармакологическим препаратом, его проверяют в соответствии с критериями доказательной медицины. — говорит Менделевич. — Препараты проверяют с помощью простого слепого исследования, двойного и даже тройного слепого исследования. Все эти механизмы уже отработаны. Не доверять препаратам, проверенным с подобным дизайном исследований, нет оснований».

Тем не менее, из-за особенностей психиатрии как области медицины оценка эффективности препаратов неизбежно сталкивается с рядом затруднений.


1. Трудно отделить эффект препарата от эффекта плацебо

Сетевой метаанализ 21 антидепрессанта показал, что существует статистическая разница между препаратом и плацебо. Однако некоторые специалисты указывают, что подобная разница не всегда имеет клиническое значение, то есть не всегда приносит пользу пациентам.

Разработчики лекарств указывают, что все современные испытания препаратов проводятся как двойные слепые плацебо-контролируемые. При этом они достаточно длинные для того, чтобы эффект плацебо, который часто проявляется в начале испытания, но не длится долго, не сказывался на результатах.


2. Результаты испытаний одного и того же препарата часто противоречат друг другу

Это очень хорошо заметно на примере испытаний антидепрессантов. Эффективность этих препаратов очень сильно зависит от тяжести депрессии, и потому, чтобы сравнить силу эффекта, нужно убедиться, что они действовали на «одну и ту же» депрессию. При этом четких критериев, по которым пациентов с тяжелой депрессией можно было бы отделить от пациентов с легкой депрессией, до сих пор нет.

Менделевич подчеркивает: проблема возникает не столько из-за путаницы с депрессиями разной степени тяжести, сколько из-за борьбы между психологами и психотерапевтами с одной стороны и психиатрами и психофармакологами — с другой.

«Клинические психологи и психотерапевты не хотят признать, что появление депрессии может быть результатом дисбаланса нейромедиаторов в мозге, — объясняет это противоречие ученый. — А психиатры не очень любят признавать, что депрессия может возникать из-за психологических причин. Так же, как в непсихиатрической медицине есть прививочники и антипрививочники, в психиатрии есть приверженцы и категорические противники антидепрессивной терапии. К последним чаще всего как раз и относятся психологи и психотерапевты».

В компании «Гедеон Рихтер» говорят, что различия в результатах двух клинических испытаний могут объясняться множеством факторов, например тем, как обеспечивается контроль участия испытуемых (действительно ли они принимают лекарства), или тем, как отбирались пациенты. Чтобы получить наиболее надежные данные, нужно как можно тщательнее прорабатывать дизайн эксперимента еще до его начала, чем и занимаются в компании.


3. Испытуемые часто не похожи на реальных больных

Роберт Левин и Макс Финк упоминают, что участие в клинических испытаниях разных препаратов часто принимают одни и те же «профессиональные» пациенты (да, с депрессией), делающие это ради заработка. Понятно, что данные, полученные на этой группе, будут заметно отличаться от данных, полученных на пациентах «с улицы», у которых нет коммерческих интересов.

Сами компании-разработчики лекарств указывают на то, что всегда собирают достаточно большую выборку пациентов для того, чтобы обеспечить репрезентативность результатов, — именно поэтому, в частности, затраты на клинические испытания третьей фазы, где оценивается эффективность лекарства, могут быть очень высокими.

Еще одна распространенная претензия к когортам испытуемых — например, исключение из них пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые в реальной жизни тоже будут принимать препарат. Это делается для того, чтобы сперва отделить все факторы, способные повлиять на эффективность лекарства против основной его цели. Затем компания часто проводит дополнительные испытания на «нестандартных» участниках, обеспечивая дополнительные меры безопасности.


4. Исследования, показавшие неэффективность препарата, стараются не публиковать

В чем тут дело? Во-первых, препараты испытывают фармкомпании, и они сильно переживают из-за того, что «нулевой» результат испытаний может повредить их имиджу: расстроятся инвесторы, засомневаются пациенты, которым не особенно понятна специфика исследовательских практик вообще.

Кроме того, отрицательные результаты не особенно любят и сами исследователи. Существует даже специальный термин — «публикационное смещение» (publication bias).

Известно, что научные журналы отдают предпочтение статьям, в которых написано, что первоначальная гипотеза подтвердилась, — а статьи, выявившие ошибочность гипотезы, так и остаются неопубликованными. И предвосхищая это, многие ученые просто не хотят отправлять «отрицательное» резюме очередных испытаний — такое вот академическое измерение всем известного «сперва добейся».

«Понятно, что фармацевтическая компания заинтересована в успехе нового препарата, — признает Менделевич. — И проводят исследования на их деньги. Но ведь люди, которые проводят исследования, проводят их с ослеплением, и не знают, где плацебо, а где препарат. Плюс им платят за работу, а не за то, чтобы они показали нужный фармкомпании результат».

При этом результаты клинических испытаний становятся все более прозрачными. Менделевич подчеркивает, что не только в психиатрии, но и в медицине вообще идет обсуждение того, чтобы публиковать все начатые эксперименты: «В доказательной медицине есть свои принципы публикации. Просто так ни в одном серьезном журнале [статью о неэффективном препарате] не опубликуешь. Да, с психофармакологией есть свои проблемы — но с оценкой эффективности психофармакологических препаратов психиатрия справляется».

Чтобы хоть как-то бороться с «публикационным смещением», в ЕС и США абсолютно все клинические испытания пререгистрируются, то есть вносятся в специальные базы (например, ClinicalTrials.gov) еще на этапе подготовки. Таким образом, даже если статья по итогам работы не написана (к примеру, в случае провального испытания ресурсы решают направить не на публикацию, а на выяснение причин провала), можно увидеть, что было сделано.


Как проверяют психотерапевтические методы

Помимо медикаментозного лечения, с поведенческими расстройствами сражаются и при помощи психотерапии. Психотерапевтических методов существует множество, причем все они основаны на разных представлениях о работе психики. Было бы логично предположить, что эффективность разных методов психотерапии должна быть разной. Однако, согласно как минимум некоторым данным [один, два, три, четыре], все психотерапевтические методы, даже основанные на противоположных подходах к лечению, оказывают на людей одинаковый эффект.

Причем это касается даже методов психотерапии, специально выдуманных для эксперимента, — чтобы плацебо-метод сработал, достаточно, чтобы «психотерапевт», его применяющий, оказался достаточно участливым и доброжелательным.

Сегодня в психотерапии есть три проблемы:

  • мы до сих пор до конца не знаем, как именно работает психотерапия;
  • в экспериментах, призванных оценить эффективность психотерапевтического лечения, почти невозможно ввести группу плацебо — то есть рандомизированное контролируемое исследование провести не получится;
  • большинство исследований эффективности психотерапевтических методов — это либо наблюдательные исследования, либо описание серии случаев, а это низкий уровень доказательности.

Результаты 96 мета-анализов и систематических обзоров, посвященных изучению эффективности различных методов психотерапии, показали, что «доказательной» дисциплиной психотерапию называть как минимум преждевременно. Исследования были опубликованы в библиотеке Кокрейновского общества — самой независимой и объективной организации в научном мире.


Что ждет психиатрию в будущем

По мнению Владимира Менделевича, внутри психиатрического сообщества сложилась сложная ситуация. Если доказательная медицина внутри других медицинских дисциплин — в кардиологии, онкологии, пульмонологии, везде — является обычным, рутинным методом при выборе правильного лечения, то психиатрия расслоилась на две дисциплины с разными подходами.

Первая психиатрия, сторонники которой — врачи и исследователи, настаивает на том, что мы должны работать исключительно на основании принципов доказательной медицины, то есть выбор лечения должен осуществляться исключительно на основании научных данных об эффективности и безопасности лекарств.

Вторая психиатрия, которой придерживаются некоторые практикующие психиатры и психотерапевты, подчеркивает принципиальную неизмеримость и индивидуальность человеческой психики. Эти специалисты считают, что при назначении лечения имеет смысл опираться прежде всего на клинический опыт конкретного специалиста, а не на исследования, результаты которых получены на группе людей.

Но подхода лучшего, чем доказательная медицина, не существует. Если потребитель хочет получить правдивую информацию, он не может опираться только на клинический опыт специалиста. С тем же успехом можно пойти к экстрасенсам, гадалкам или другим не верифицированным специалистам.

Если же потребитель хочет гарантий, то получить их можно только на основе доказательных подходов. Кстати, на эти же критерии ориентируются страховые компании, которые согласны оплачивать только методы с доказанной эффективностью и безопасностью. Это единственный путь, по которому движется весь мир. И российская доказательная психиатрия - не исключение.


Даниил Давыдов

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.