Теплом, холодом и электричеством

Почти в любой российской поликлинике есть кабинет (а то и отделение) физиотерапии, где лечат теплом, магнитным полем, излучением высокой частоты, минеральной водой или грязью. Почти любой житель России может вспомнить сеансы «прогревания» при гайморите или магнитотерапии при остеохондрозе. Физиотерапия вписана в рекомендации российских врачебных обществ и стандарты Минздрава, а сайты клиник уверяют, что эти методы помогают излечить почти все: от гастрита до церебрального паралича. Медицинский журналист Дарья Саркисян выясняла, насколько проверенные десятилетиями советские методы физиотерапии соответствуют стандартам доказательной медицины.

Расцвет физиотерапии пришелся на XIX век и большую часть XX-го, когда лекарства и хирургия не всегда были надежными методами борьбы с болезнями. Многие методы, которые сейчас используются, применялись и столетия назад, но в XX веке физиотерапия стала терять свои позиции во многих странах.

Назвать единственную причину «утраты доверия» вряд ли возможно, но очевидно, что с постепенным развитием медицины врачи осознали, что для оценки нового метода в исследованиях должны участвовать контрольные группы пациентов, а участников исследования должно быть как можно больше. Исследуя эффект нового аппарата против насморка у 10 человек вы получите недостоверный результат с большей вероятностью, чем если этих людей будет 500. Также стало понятно, что клинические исследования необходимы: полагаться на личный опыт («я вижу, что это помогает») нельзя — из-за ошибок мышления люди склонны видеть то, что подтверждает их точку зрения, и игнорировать то, что ей противоречит.

Новый подход развивался в течение всего XX века, и в конце концов были окончательно сформулированы принципы доказательной медицины. Благодаря этим изменениям, методам физиотерапии было все сложнее оставаться востребованными. Они все чаще переходили в категорию немедицинских процедур, которые можно получить лишь за свои деньги вне стен больницы.

Однако в СССР физиотерапия и тесно связанная с ней курортология бурно развивались и имели поддержку руководства здравоохранения. Сначала это была подвижническая работа отдельных специалистов, вдохновленных методом. Они изучали его (как могли), видели, что людям становится лучше, и писали монографии о своем успехе. При этом исследования обычно были непродолжительными, без контрольной группы, без плацебо, и, вполне вероятно, состояние пациентов улучшалось само по себе.

Вокруг врача (особенно если он был профессором) и его монографий образовывались школы, кафедры и иногда институты. Метод становился признанным на уровне страны и рекомендовался к использованию везде, где только можно. Достижения зарубежной науки ничего не меняли: о них просто не знали в полной мере из-за железного занавеса. Кроме того, санатории были заинтересованы в том, чтобы доказать превосходство местной грязи или минеральных вод. Пациентам физиотерапия тоже нравилась: поездка в санаторий, где часто и использовались такие методы, гарантировала отдых. В итоге физиотерапия в России стала полноценным разделом медицины.

Сейчас в англоязычных странах под словом physiotherapy понимают в основном не грязелечение, вибротерапию и другие методы, при которых на организм воздействуют какие-то особые аппараты или природные компоненты. В английском physiotherapy — это то, что у нас переводят как «физическая терапия», то есть медико-социальная помощь людям, которые имеют некоторые трудности и ограничения при движении и в повседневной жизни. Например, специальные занятия на тренажерах, рекомендации, как двигаться, чтобы не пострадать и по максимуму делать все, что хочется, подбор устройств, которые в этом помогут. А вот соляные пещеры и прогревания имеют не столь серьезные позиции. Методов физиотерапии очень много, попробуем рассказать чем нас лечат, и имеет ли это лечение смысл.

Холодом

Криотерапия — довольно широкое понятие, обычно зарубежные и некоторые российские врачебные организации рекомендуют криотерапию, если нужно от чего-то избавиться точечно: бородавок или даже злокачественных новообразований. И ее в таком случае можно называть криохирургией или криодеструкцией. Но есть и другая криотерапия, которая обрела популярность относительно недавно, — охлаждение всего тела (в России это называют «общая криотерапия») или его отдельных частей без цели уничтожить какую-то ткань. При охлаждении всего тела человека помещают в криокамеру, где температура обычно — 90–150 градусов Цельсия ниже нуля.

В России общая криотерапия изучается с начала века, а также входит в список медицинских услуг. И, например, в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей уверены, что криотерапия «активизирует работу иммунной, эндокринной, центральной и вегетативной нервной систем». Но исследований, которые бы подтверждали такие эффекты, просто нет. Многие отечественные работы описывают ненадежные результаты, и такие исследования во всем мире принято называть «предварительными». Что не мешает в других российских статьях ссылаться на них.

В США общая криотерапия — это немедицинская процедура, и так провести время можно, например, в спа-салоне. Однако американское Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами, а также Американская академия дерматологии особо предупреждают: на данный момент исследования не подтверждают заявлений про лечебные свойства такого рода криотерапии при рассеянном склерозе, астме, депрессии и всех остальных заболеваниях и состояниях. Зато есть случаи, когда использование криокамеры приводило к отморожениям, сыпи и даже удушению.

Однако охлаждение отдельных участков тела может применяться и в рамках доказательной медицины. Например, при спортивных травмах или если болят суставы при остеоартрите. Для обезболивания холод используют в течение многих столетий.

Теплом

Тепло действительно иногда применяется, если нужно снять боль. Например, врачи рекомендуют класть грелку на живот при болезненных месячных или согревать суставы при остеоартрите. Но принципиальной разницы между способами нагреть определенный участок тела врачи обычно не видят. Поэтому специфические методы термотерапии — лечения нагретым парафином, озокеритом (горным воском), грязями, песком, паром, глиной и так далее — не приносят никакой дополнительной пользы. Другими словами, ничего особенно целебного в парафине или грязи нет — они просто согревают, как и обычная бутылка с теплой водой. Разница разве что в удобстве использования. Тем не менее в Советском Союзе, а потом и в России для каждого такого метода находили свои показания.

Парафин используется для обертываний уже около 150 лет по всему миру. Например, такие процедуры часто применяют при церебральном параличе. И в книге «Реабилитация детей с ДЦП» авторы, которые придерживаются принципов доказательной медицины, пишут: «...интуитивно можно ожидать, что согревание помогает человеку расслабиться, поэтому около 100 лет для воздействия на спастичные мышцы использовали тепло <...> эффективность тепловых воздействий оказалась низкой, эффект крайне непродолжительным, поэтому сегодня специалисты не будут тратить ресурсы на применение парафина или шерстяных обертываний». Тепло даже не упоминается в руководстве по лечению спастичности британского Национального института здоровья и качества медицинской помощи и в соответствующей статье базы знаний для врачей UpToDate.

Другими словами, то, что раньше казалось логичным, после изучения в грамотно проведенных исследованиях оказывалось неэффективным. Тем не менее, до сих пор разным методам приписывают не только эффект от тепла, но и от веществ, которые содержатся в грязи, песке или любом другом материале, с помощью которого проводят такого рода терапию. Например, в некоторых работах делается упор на те вещества, что выделяет содержащийся в озокерите микроорганизм, — они имеют антибактериальное действие. Даже если это так, то нет причин полагать, что это хорошо: микробиом кожи не нуждается в антибактериальных средствах, если только в нем не возникли изменения, которые привели к какому-то заболеванию. В этом случае используются совсем другие препараты.

То же касается грязи. Считается, что она бывает разной и, соответственно, имеет разный эффект. На территории бывшего Советского Союза есть немало мест, где используют грязелечение: не только в качестве обертываний и ванн, но и в качестве ректальных и вагинальных тампонов. Именно специалисты этих санаториев в основном изучали и изучают эффективность местных грязей, что определенно является конфликтом интересов — кто как не сотрудники санатория заинтересованы, чтобы результат оказался положительным?

Кроме того, публикации в советских и российских научных журналах часто наблюдательные, то есть врачи просто наблюдают за пациентами, которые приезжают в санаторий и описывают увиденное (ни о какой контрольной группе, плацебо речи обычно не идет). Долгосрочные эффекты не изучаются, и нередко исследователи смотрят лишь на косвенные признаки улучшения — какие-либо лабораторные показатели, которые лишь в редких случаях могут давать надежный прогноз. Например, если изучается влияние грязелечения на ожирение, то в итоге должен оцениваться вес испытуемых, а не уровень гормона лептина, который вовлечен в регуляцию веса.

Такой ненадежный подход к изучению эффективности методов был и остается распространенным в физиотерапии. Научные работы по озокериту стали публиковаться в конце 1940-х годов (применять его начали во время Великой Отечественной войны). В то же десятилетие в СССР появились рекомендации использовать его в лечении разных заболеваний. Сейчас для того, чтобы метод оказался в широкой практике, его должны долго и дотошно изучать разные специалисты, и непродолжительные исследования и чья-либо монография не могут послужить единственным основанием для его применения.

Минеральной водой

Когда не было антибиотиков, развитой хирургии и других достижений медицины, пациентам нередко рекомендовали уезжать «на воды». Места, где лечили водами, были разбросаны по всей Европе и очень популярны (в том числе как место отдыха для элиты).

В России принято делить минеральные воды, которые используются для питья, на простые столовые, лечебно-столовые и лечебные. У «Ессентуков», «Боржоми», «Нарзана» и всех остальных подобных вод есть ореол полезности, и на этикетках многих из них прямо указано, при каких заболеваниях они применяются. Причем, как в случае грязи, минеральные воды отличаются по составу в зависимости от происхождения и это, как утверждается, влияет на их эффект. Однако лечебные свойства минеральных вод под большим сомнением, и достаточно качественных исследований их эффективности пока нет.

«При гастрите, язве желудка минеральные воды практически бессмысленны, — приводятся в книге "Обои-убийцы: как выжить в собственной квартире" слова гастроэнтеролога, директора клиники „Рассвет“ Алексея Парамонова. — Они немного эффективны разве что как примитивный антацид, так как содержат соду. В те годы, когда не было ничего эффективного, кроме соды, назначение минеральной воды, наверное, было адекватно. Сейчас, конечно, так лечить нельзя».

Что касается купания в водах, то нет оснований полагать, что оно эффективно при псориатическом артрите или ревматоидном артрите. Хотя есть некоторые данные в пользу того, что при фибромиалгии это может быть полезно. Удивительно, что за долгие годы применения, накопились лишь такие скромные данные.

У всех этих способов использования минеральной воды есть свои существенные минусы. Например, сероводородные ванны, бывает, доводят до отравления сероводородом, что может закончиться смертью (особенно при самолечении). Если принимать некоторые лекарства (например бифосфонаты при остеопорозе) и пить минеральную воду, это может повлиять на работу препаратов. Кроме того, людям с артериальной гипертензией (повышенным давлением) особенно рекомендуется следить за количеством натрия в рационе (натрий входит в состав обычной соли), поэтому употребление некоторых видов минеральной воды может принести вред.

«Вагинальные орошения» минеральной водой не просто не используются в рамках доказательной медицины (как и «кишечные орошения») — даже короткие спринцевания считаются опасной процедурой, и ими крайне не рекомендуется заниматься. Агрессивное орошение водой может привести к изменению микрофлоры и спровоцировать или ухудшить некоторые заболевания. Врачи отдельно подчеркивают, что при вагините спринцевания не нужны, как минимум потому что так инфекция может распространиться на матку и фаллопиевы трубы. В России, тем не менее, этот метод до сих пор используется в санаториях, причем применяются инструменты, разработанные еще советскими учеными.

Магнитами и электричеством

Электростимуляция — это целое семейство методов. В тело человека могут вживить специальное устройство, которое будет с помощью тока исправлять какой-то дефект работы организма: корректировать нарушение ритма сердца, снимать нейропатическую боль или избавлять от дрожания рук при болезни Паркинсона. Эти методы показали себя надежными и давно используются врачами по всему миру.

Но во многих других областях электростимуляция — гораздо более сомнительный метод. Ее начали использовать с тех пор, как электричеством более-менее научились пользоваться. В США даже продавались щетки для волос, корсеты и пояса, которые якобы с помощью электричества делали человека здоровее. У нас электричество тоже стало популярно, и даже появились авторские методы, такие как «внутритканевая электростимуляция по Герасимову», которые стали применяться по всей России. Сам профессор Андрей Герасимов предлагает использовать этот метод в частности при остеохондрозе (по такому поводу даже проводилось исследование). Однако проблема в том, что остеохондроз — это зонтичный диагноз, которым в России любят обозначать другие заболевания спины, что ставит под сомнение адекватность всех остальных исследований такого метода.

Еще один "электрический" метод, чрескожная стимуляция нервов (transcutaneous electrical nerve stimulation) состоит в том, что к коже прикрепляют электроды и подают слабый ток. Он недостаточно исследован, в частности, в сфере применения при хронической боли, в том числе в спине и болезненных месячных. Во многих других случаях такой подход даже не рассматривается в рамках доказательной медицины, однако в России активно применяется. Например, при миопии или фибромиалгии. Стимуляция нервов, которая проводится с помощью игл, (percutaneous electrical nerve stimulation) — еще хуже изученный метод.

Нейромышечная электростимуляция (электромиостимуляция), по некоторым данным, может помогать людям с тяжелыми заболеваниями (онкологическим заболеванием, хронической обструктивной болезнью легких, хронической сердечной недостаточностью) при мышечной слабости, а также пациентам после инсульта, испытывающим определенные трудности с глотанием. При церебральном параличе обоснованность такой терапии под большим вопросом.

При электрофорезе, как считается, лекарства (или даже вещества из лечебной грязи) с помощью тока могут эффективно проникать в организм через кожу.  Многие врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины, скептически относятся к такому подходу.

«Некоторые из вас, кто в детстве лежал в стационаре с воспалением легких, хорошо помнят стандартный набор „юного экзекутора“: электрофорез с эуфиллином, вибрационный массаж и УВЧ на грудную клетку», — пишет инфекционист Евгений Щербина. Невролог Анна Островерхова также указывает на то, что электрофорез назначают по любому поводу (и зря): «плохо спит, кривошея, на всякий пожарный». За рубежом этот метод в течение десятилетий рассматривают для лечения местных заболеваний (ни о какой пневмонии или бессоннице речи не идет), однако у него масса недостатков, что затрудняет его использование. Например, такой подход пытались использовать для местной анестезии, но, как отмечают в базе знаний для врачей Medscape, «оборудование дорогое и громоздкое, и некоторые пациенты чувствуют дискомфорт». Кроме того, уже существуют пассивные способы чрескожного введения лекарств — трансдермальные системы, по сути, пластыри.

Однако в одной области электрофорез определенно признан: под именем iontophoresis он используется при избыточной потливости — обычно ладоней и стоп — с простой водой. Однако большой минус этого метода в том, что в неделю нужно проходить несколько получасовых сеансов, и это делает его не очень удобным.

Ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) также относится к электролечению. Предполагается, что электромагнитное поле ультравысокой частоты воздействует на организм и, кроме тепла, приносит улучшение состояния при ОРВИ, пневмонии, гастрите, артрите и прочих заболеваниях. Если многие другие разновидности физиотерапии хоть как-то изучаются за рубежом, эта — нет. Разве что для лечения шума в ушах. В России за последние 50 лет также было не очень много исследований, и упоминание УВЧ-терапии в научных статьях больше похожи на передающиеся из уст в уста мифы: «Классические аппараты УВЧ используют для воздействия на пациента только влияние переменного электрического поля, что, несомненно, хорошо». Сомнений в эффективности метода у авторов обычно действительно нет, как и ссылок на исследования в таких публикациях.

Магнитотерапия в современной доказательной медицине представлена достаточно скромно. И определенно не постоянными магнитами — свою пользу доказали переменные магнитные поля. Так, транскраниальная магнитная стимуляции (воздействие на нейроны с помощью устройства, которое подносится к голове) применяется при депрессии и мигрени. Многие другие способы лечить магнитами (от браслетов до различных аппаратов) относятся, скорее, к альтернативной медицине, о чем, например, говорит и.о. министра здравоохранения Украины Ульяна Супрун.

Подземной солью

По мнению авторов базы знаний для врачей UpToDate, спелеотерапия и галотерапия (лечение в соляных пещерах или в специальных камерах с солевыми аэрозолями соответственно) использовалась и используется в странах бывшего Советского Союза в качестве более дешевой и не имеющей побочных эффектов альтернативы лекарствам. Это также удобно, например, потому, что для спелеотерапии можно использовать отработанные шахты.

Научных работ, в которых бы исследовались галотерапия и спелеотерапия, меньше сотни, большинство статей написано на русском. В основном в них изучается влияние такой терапии на заболевания дыхательных путей. Лишь в малой части этих исследований есть группы сравнения. Число участников в таких работах обычно не превышает несколько десятков, что в данном случае указывает на высокую вероятность случайного результата. В любом случае сейчас этих методов нет в руководствах американских и европейских врачебных ассоциаций. Однако галотерапия недавно стала популярна в США как услуга в спа-салонах. 

Ультразвуком

Ультразвук давно применяется в стоматологии, с его помощью разбивают камни в почках и избавляются от катаракты, не говоря уже об использовании ультразвука при диагностике, и эти сферы применения не вызывают сомнений.

Но и в России, и за рубежом ультразвуковая терапия используется далеко за пределами этих областей. Как считается, она особенно помогает при мышечных заболеваниях. Но исследования это не подтверждают, в том числе в отношении хронической боли в спине. Нет также данных, что ультразвук помогает при трофических язвах нижних конечностей. Его не рекомендуется использовать при остеоартрите. Он доказал свою неэффективность при переломах. Однако в России вы даже можете купить такой аппарат для того, чтобы использовать его дома.

С другими методами физиотерапии дела обстоят примерно так же: в лучшем случае есть лишь несколько областей, в которых они правда работают. Но чаще они использовались и используются для большого списка заболеваний без каких бы то ни было оснований: просто потому что в клинике есть нужный аппарат, потому что есть спрос, потому что это покрывается страховкой, потому что есть традиция, потому что есть исследования. Пусть и некачественные, но чтобы это понимать, нужно хорошо разбираться в вопросе, а это при нынешнем медицинском образовании достаточно сложно. 

Автор благодарит за помощь в подготовке материала специалистов центра реабилитации «Апрель».