«Жизнь на кончике скальпеля»: Истории нейрохирурга о непростых решениях

Работа хирурга требует глубоких знаний и интуиции, умения принимать быстрые решения для спасения пациента и сохранять выдержку в условиях стресса. Один из ведущих нейрохирургов мира Рахул Джандиал в книге «Жизнь на кончике скальпеля» (издательство «МИФ»), переведенной на русский язык Алексеем Андреевым, рассказывает о своей профессии, уроках, которые он получил, общаясь с пациентами, а также о жизни и смерти, стойкости и вере, ранимости и гуманизме. Предлагаем вам прочесть одну из историй этой книги, где автору пришлось выбирать между жизнью девочки и требованиями религии ее родителей.

Станете ли вы делать переливание крови девочке для того, чтобы спасти ее от смерти? А если ее родители считают, что эта процедура противоречит воле их Господа и обречет ребенка на вечные муки?

Когда я в впервые увидел Елену и ее родителей, я не подозревал, что могу оказаться в ситуации такого этического выбора. У девочки была гемангиобластома. Это один из нескольких видов онкологических заболеваний в мозге детей и не самый агрессивный вид опухоли. Иногда в случаях, схожих с тем, что был у Елены, нейрохирургам удается вырезать всю опухоль без остатка.

В случае операции Елены мне предстояло сделать именно это. При этом я должен был не повредить ткань мозга. Это достаточно сложная задача, и решающим фактором здесь является мастерство хирурга. В результате операции возможны четыре варианта развития событий: девочка вылечится, но ей будет нанесено увечье; не вылечится и получит увечье; не вылечится, но и не пострадает; и, наконец, вылечится и будет совершенно здорова. Если все сделать правильно, то ребенку даже не надо будет лечиться от гемангиобластомы — не потребуются никакие дополнительные стадии лечения, никакой лучевой терапии или химиотерапии.

Во время встречи с Еленой и ее родителями последние информировали меня о том, что являются свидетелями Иеговы и не разрешают переливать кровь своей дочери.

Их позиция была бескомпромиссной: никакого переливания ни при каких обстоятельствах. Я уважаю религиозные принципы моих пациентов и не собирался их нарушать и в этом случае. Свидетели Иеговы обосновывают такую позицию тем, что в Библии есть запрет на употребление в пищу крови. Члены этой секты приравнивают переливание крови к ее поглощению. Надо сказать, что свидетели Иеговы очень серьезно относятся к данному запрету, потому что, по их мнению, его нарушение влечет за собой самые тяжелые последствия. На их сайте написано: «Мы подчиняемся высшей власти во вселенной, Создателю жизни...» На кону оказались их отношения с Богом.

Я совершенно не ожидал таких требований, даже учитывая определенные предрассудки по поводу их секты, которые вполне мог подхватить в общем информационном поле. С виду они выглядели как обычные, хорошо обеспеченные жители Лос-Анджелеса. Они сказали, что являются свидетелями Иеговы и пришли ко мне потому, что услышали от одного из старейшин церкви, что я смогу провести операцию при минимальной потере крови. Нейрохирурги, которые работают быстро, теряют меньше крови пациента, потому что знают, что делают, и в их работе меньше стадий и этапов, которые удлиняют процесс. Родители Елены привезли с собой так много разных материалов, с которыми хотели меня ознакомить, что я почувствовал себя так, словно покупаю дом.

Лондонский региональный комитет по переливанию крови выпустил специальные схемы и подробные методички по оказанию помощи пациентам, которые не хотят, чтобы им делали переливания крови. Они содержат как общую информацию (например, как заранее оценить возможную потерю крови), так и более точечные рекомендации (какие именно педиатрические контейнеры использовать во время забора крови для анализа у взрослого пациента). Кроме того, есть список входящих в состав крови элементов, которые принимает или отвергает пациент. В нем фигурируют красные кровяные тельца, или эритроциты, тромбоциты, свежая замороженная плазма, криопреципитат, альбумин, рекомендуемые факторы свертываемости и концентрат фибриногена. Все перечисленное — отдельные компоненты, входящие в состав крови.

Существуют рекомендуемые варианты действий в случаях, когда свидетелю Иеговы необходимо переливание крови. Например, когда количество клеток крови низкое, рекомендуется поддерживать артериальное давление физраствором. Это, конечно, не помогает насыщать ткани кислородом, но сохраняет кровеносные сосуды открытыми, позволяя существующим эритроцитам доставлять то, что они могут. Свидетели Иеговы чаще всего не возражают против переливания физраствора. Некоторые из них специально запрашивают разрешение старейшин церкви на переливание эритропоэтина, или сокращенно ЭПО. ЭПО — это гормон, стимулирующий создание красных кровяных телец в костном мозге. Онкологические больные, проходящие химиотерапию, принимают ЭПО для поддержания количества красных кровяных телец, которое снижается во время лечения. Спортсмены иногда принимают ЭПО в качестве запрещенного допинга, поскольку это фармакологическая замена тренировке на большой высоте.

У Елены была болезнь Гиппеля — Линдау. Это — факоматоз, редкое генетическое состояние, при котором организм производит дополнительное количество ЭПО. В случае Елены этот синдром привел к появлению опухолей по всему телу. Болезнь Гиппеля — Линдау она унаследовала от своего отца. В результате болезни у нее появилась опухоль в задней части мозга и в надпочечнике. Опухоль в мозге имела яркий периметр, темную сердцевину и небольшой белый узелок, спрятанный в амниотической жидкости, словно эмбрион Чужого из ужастика. Эта опухоль даже способна создавать собственное удобрение, манипулируя клеточной ДНК так, чтобы активировать и фактор роста сосудов, который заставляет кровеносные сосуды разрастаться, и ЭПО — протеин, регулирующий производство красных кровяных телец в костном мозге. Это означало две вещи: много питающих опухоль дополнительных сосудов и утечку ЭПО в глобальную артериальную систему. В результате у Елены был высокий показатель гематокрита — соотношения красных кровяных телец к общему количеству крови, что немного облегчало операцию. У нее имелось много эритроцитов, что означало, что ее кровь будет доставлять достаточное количество кислорода к тканям, даже если она потеряет некоторое количество крови.

В общей сложности существует более 100 видов операций на мозге. Сложно сказать заранее, потребуется ли конкретному пациенту переливание крови во время операции или нет. В случаях, когда мы точно знаем, что у пациента будет большая кровопотеря, мы запасаемся необходимым количеством крови определенной группы. Иногда человек неожиданно теряет кровь, и тогда мы переливаем ему универсальную донорскую кровь с отрицательным резус-фактором, на которую иммунная система пациента не среагирует. В общем, мы не теряем жизни пациентов из-за недостатка крови. Смерть на операционном столе может произойти лишь в случае, когда переливание крови не успевает восполнять кровопотерю. Кроме того, мы также знаем, что дети переносят потерю крови хуже, чем взрослые.

У Елены, кроме опухоли в мозге, была опухоль в надпочечнике. Эта железа выделяет кортизол, известный как гормон стресса. Мозг управляет разными железами, выпуская гормоны из гипофиза, главного гормонального регулятора, который находится в центре головы. Гипофиз следует командам расположенного над ним гипоталамуса.

Управлением гормонами стресса занимается гипоталамо- гипофизарный комплекс. Однако система этой настройки не является автономной от наших мыслей и намерений. Над ней находится префронтальная кора головного мозга, которая регулирует и подправляет работу системы, что и определяет нашу реакцию на разные виды стресса.

Захваченные опухолью, надпочечники Елены работали автономно, без обычных сигналов от гипофиза. То есть возникала ситуация, когда тело реагировало на стресс, когда такового и в помине не было. При этом Елена чувствовала себя нормально и стресса не ощущала благодаря вмешательству префронтальной коры головного мозга. Ее мозг определял, что причин для стресса нет, и психологически игнорировал состояние напряжения, возникающее в теле, и очень высокое артериальное давление.

До операции мы должны были избавиться от повышенного уровня адреналина. Иначе стресс от операции привел бы к резкому повышению давления в артериях по всему телу, и они могли бы лопнуть. Такое состояние называется злокачественной гипертонией. Мы дали Елене препарат, блокирующий рецепторы в сердце и сосудах и купирующий реакцию на стресс. Этот препарат снижает артериальное давление и помогает людям забыть о пережитых травмах.

Во время операции Елена находилась в сидячем положении на специально отрегулированном операционном столе. Ее корпус и голова держались в прямом положении с помощью металлической фиксации. Она была без сознания, в наркозе. В данном случае сила гравитации была мне на руку, потому что я мог видеть в мозге коридоры, которые сложно различить, когда пациент лежит. Я еще не добрался до опухоли, как произошло нечто непредвиденное.

Со стороны затылка твердая мозговая оболочка тоньше. В этой области не делают быструю трепанацию, которая применяется на остальных участках черепа, поэтому я начал стачивать череп Елены. Я работал сверлом с алмазным наконечником и сточил участок черепа. Потом инструментами, похожими на небольшое зубило, этот участок кости нужно удалить. Несмотря на то что я действовал предельно аккуратно, я оторвал кусочек твердой мозговой оболочки в том месте, где три главные вены (венозные синусы) сливаются, а затем спускаются в левую и правую яремные вены, отводя кровь от мозга к сердцу.

Я мог бы все исправить. Задача была непростой, но вполне выполнимой. Проблема заключалась в том, что я не мог сделать пациентке переливание крови. Я должен был наложить 40 или 50 маленьких швов, пришить оторванные края, начиная с нетронутых, потом взяться за оборванные, чтобы в конце сшить все это последним швом посредине. Работать требовалось очень быстро. Между каждым стежком вена кровоточила, и надо было отсасывать кровь, собиравшуюся в мозге Елены. То, что я делал, можно сравнить с ремонтом текущей трубы под водой: кровь течет, и шить очень неудобно. Надо многократно повторять описанную выше процедуру. Кровь течет постоянно, но из-за опухоли крови было больше. «Все это решаемо», — повторял я про себя. Я пытался себя подбодрить, но чувствовал, что меня постепенно начинают охватывать лишние эмоции. И чтобы работать качественно, я должен был их подавить.

Я контролирую свои эмоции, обращая все внимание вовнутрь, чтобы подумать о том, что именно я ощущаю. Чтобы управлять эмоциями, надо их хорошо осознавать. Мы хотим, чтобы чувства соответствовали ситуации. Многие неверно полагают, что хирурги должны научиться отключаться от эмоций для того, чтобы хорошо делать то, чем занимаются. Со мной все совсем иначе. Понимание того, что у меня на операционном столе лежит человек, которого я знаю, придает ситуации эмоциональный вес, повышающий мою работоспособность и полностью погружающий меня в настоящий момент.

Я потратил 30 минут, завязывая одной рукой узел после каждого стежка — по четыре узла на каждой нити, чтобы швы точно не разошлись. Я работал быстро и тщательно, но постепенно горючее заканчивалось, а посадочная полоса была все еще далеко. Можно было быть спокойным за жизнь пациентки, если бы у меня имелась возможность сделать переливание крови, чтобы компенсировать ее потери. В этом случае не было бы никакого риска, что она умрет на операционном столе, однако ее родители были категорически против. Они не хотели, чтобы их дочь потеряла свою душу. Ситуация постепенно становилась стрессовой, и я это ощущал.

Стресс нам нужен. Если у нас будет его слишком мало, мы станем хрупкими. Если стресса будет слишком много, то можем сломаться. Это верно и на клеточном уровне. Недостаточно стресса — и стволовые клетки перестанут делиться и порождать новые. Окажись его слишком много, и клетки впадут в спячку. Эмоциональный и когнитивный мозг не являются независимыми друг от друга, а в буквальном смысле соединены переплетающимися нейронными связями. Эмоции и когнитивные способности работают так, чтобы дополнять друг друга. Они развивались вместе, и мы находимся в своей лучшей форме, когда существует динамичный баланс между разумом и чувствами. Понимание взаимозависимости нового и старого в мозге, эмоций и когнитивных способностей дает нам возможность саморегулирования. Если подавить все чувства, то мы потеряем наше чутье, инстинкт. Мы не сможем быстро реагировать и глубоко чувствовать. Если дать волне эмоций захлестнуть себя, мы не сумеем концентрироваться и мыслить логично. Для большинства из нас улучшение саморегулирования означает управление эмоциями нашим когнитивным мозгом. Наш древний, эмоциональный мозг хочет быть немного диким и неконтролируемым. Он не предрасположен к концентрации на негативном. Он склонен к бдительности, даже гипербдительности. Наше внимание обостряется в непонятных и нестандартных ситуациях, и это не плохо и не хорошо. Именно поэтому сложно привыкнуть к спорадическим угрозам. Калибровка бдительности является важной чертой эмоциональной регуляции и управления стрессом.

Стрессоры могут нарушать и даже разрывать эти эмоционально- когнитивные связи, приводя к неконтролируемым эмоциям. Из-за этого регуляция эмоций требует все больших усилий. Эта раскручивающаяся спираль может привести к перманентному стрессовому состоянию, в котором есть вероятность растерять когнитивные способности и умение концентрироваться.

В начале операции количество красных кровяных телец в крови Елены было выше нормы благодаря ЭПО, который ее опухоль выпускала в тело. Из соединения трех огромных вен в мозге у слияния венозных синусов кровь уходит быстро, но не настолько, чтобы мы не успели ее заменить.

Мозг — это единственный орган, в котором вены нельзя перекрыть. В остальных частях тела это можно делать, и хирурги регулярно этим пользуются. Дело в том, что в других частях тела существует много альтернативных путей доставки использованной крови к сердцу. С мозгом другая история. Практически каждый сосуд имеет критическое значение.

Кровяное давление Елены падало, хотя я сказал анестезиологу, чтобы он прекратил подавать препарат, сдерживающий адреналин. Ее сердце не забилось чаще. Приборы показывали, что она «высохла», то есть в ней осталось мало жидкости. Но ей был нужен не просто физраствор, ей была нужна кровь.

Тут очень остро встал вопрос: нарушим ли мы указания ее семьи, чтобы спасти девочке жизнь? Елена не должна была потерять настолько много крови, чтобы смерть стала неизбежной, но сердцу необходимо получать определенное ее количество. После потери крови может начаться аритмия. И вскоре после этого, если не сделать переливание, пациент умрет. Если бы она была взрослой и настаивала на том, чтобы ей не делали переливание, я бы и не стал этого делать. Но она была ребенком, а это совсем другое дело.

Тем не менее по закону ее родители имели право выдвигать свои требования, и, если следовать их указаниям, ребенок должен был умереть. Я сказал, что нам надо подумать о том, чтобы безотлагательно сделать ей переливание.

Старшая медсестра заявила, что не будет в этом участвовать. Анестезиолог ее поддержал. Он заметил: «Мы обязаны уважать желание ее родителей». Я считал, что все это полная ерунда. Жизнь Елены была в опасности, а медбригада неожиданно приняла сторону родителей. Они увидели этих людей впервые в жизни на пару минут сегодня утром перед операцией. Они не присутствовали во время нескольких посещений семьи нашей больницы. И все они не будут присутствовать после операции при разборе полетов.

В то время я еще очень сильно переживал из-за случая с Кариной. Ее травма оставалась кровоточащей раной в моей душе. И это сыграло свою роль в том, как я мыслил во время операции Елены. Возможно, так я пытался исправить ошибку, которую совершил с Кариной, когда принял формальное решение, словно сошедшее со страниц учебника, а не послушался своей интуиции. На самом деле работа в стрессовых условиях редко бывает удачной. Иногда важно просто оставаться верным тому, кем ты себя считаешь.

Я решил положиться на интуицию. В душе я считал, что Елене нужно сделать переливание крови, и это единственно правильное решение. Однако в этом случае я поставил бы себя выше воли ее родителей. Я не уверен, отдал бы я тогда приказ делать переливание, если бы не находился под давлением стыда и сожаления за то, что сделал с Кариной.

Может быть, в тот момент мне было важнее спасти себя. Елена выжила бы, но моя логика и мотивация были не лишены корысти.

Ситуация усугублялась тем, что результат был важен для меня, но наказан я был бы в любом случае. Я оказался между двух огней. Сделать Елене переливание крови — значит пойти против воли ее родителей. Не сделать — и она умрет на операционном столе. Парадокс ситуации заключался в том, что спасение пациента могло навредить моей карьере.

Так же как и в случае с профессором, которому я осмелился перечить, сейчас моя попытка защитить себя могла лишить меня возможности зарабатывать в своей профессии. Родители Елены тоже оказались в сложной ситуации: спасение жизни их дочери могло стоить ей путевки в рай.

Мой хирург-напарник остался за главного в операционной, а я вышел в коридор и принес два пакета кров и с отрицательным резус-фактором. «Да ладно, неужели она не попадет в рай из-за двух пакетов крови?» — подумал я.

Я присоединил пакет к капельнице, словно мы оперировали несчастный случай. Я собирался сделать это сам, чтобы никто потом не говорил, что я заставил это сделать кого-то из хирургической бригады. Возможно, мои мотивы и были эгоистичными, но я не хотел, чтобы эта девочка умерла из-за моей ошибки. Не желал я и того, во что эта ошибка превратит мой нарратив. Спустя несколько часов мы починили сосуд, вырезали опухоль, и операция закончилась.

Приближаясь к ее родителям, я обратил внимание на напряженное выражение их лиц. «У нас были некоторые сложности, но Елена в порядке, она проснулась, разговаривает и двигается», — сказал я. Я закончил первое предложение, и тревожность на их лицах сменилась облегченным вздохом. Но я сказал еще не все.

«Мне пришлось перелить ей два пакета крови, — продолжал я, — с отрицательным резус-фактором», — добавил я, словно это уточнение могло сделать эту кровь для них более чистой в глазах их Господа. Облегчение на лицах родителей Елены тут же исчезло, уступив место негодованию из-за совершенного мной преступления. Они были в ужасе.

То, что произошло, было для них хуже смерти. Я думал, что они все-таки будут рады спасению дочери, несмотря на то что я пошел против их четко высказанных пожеланий и недвусмысленно сформулированных условий. Когда я оказался в ситуации, в которой на моем операционном столе мог умереть человек, я принял решение нарушить их религиозные запреты. Это был единственный выбор, с которым я был готов жить. По подписанному мной договору на хирургическое вмешательство я имел право на принятие экстраординарных решений, обусловленных непредвиденными факторами, которые становятся известны только во время проведения операции. Часто хирурги используют эту оговорку для оправдания собственных ошибок. Иногда хирург может поранить пациента, иногда не сделать то, что надо было. В общем, это возможность легкого выхода хирурга из ситуаций, которые мы называем «увидел и ужаснулся». Однако в данном случае все было иначе. Я вырезал у Елены опухоль, успешно разобрался с возникшими в ходе операции осложнениями, но создал для ее родителей ситуацию духовного кризиса. Я думал в первую очередь о себе, и, как мне кажется, родители это поняли.

Больница наняла адвоката и назначила ведущего дело менеджера, которые вместе с адвокатом семьи рассмотрели детали операции. Семья грозилась пожаловаться на меня в медицинский совет. Было обсуждение дела, меня пытались публично пристыдить, но я знал, что не мог взять на свою совесть смерть этой девочки. Это была последняя операция, которую я сделал члену секты свидетелей Иеговы. Община перестала направлять ко мне пациентов, потому что все узнали о том, что я нарушил их заповеди.