«Помогает ли нам медицина?»

Современная медицина хоть и не всесильна, но может очень и очень многое. Однако за прогресс приходится платить. Медицинское обслуживание оказывается не по карману, у бактерий постепенно вырабатывается устойчивость к антибиотикам, а неправильное назначение особо сильного лекарства оборачивается катастрофой для организма. Все это становится поводом задуматься: помогает ли нам медицина сегодня и как можно исправить ее недостатки? Советник по этике и правам человека в ряде ведущих британских и международных медицинских организаций Джулиан Шизер исследует этику и экономику современной медицины в книге «Помогает ли нам медицина?», выходящей в рамках издательского проекта «А+А» — совместного проекта Ad Marginem и ABCdesign и переведенной на русский язык Настасьей Вахтиной. N + 1 предлагает своим читателям ознакомиться с отрывком, посвященным плюсам и минусам обширной медикализации общества.

Медикализация живых и мертвых

Что мы считаем медицинской проблемой? Что в нашей жизни требует внимания врачей? Что такое здоровье и болезнь? Проще говоря, когда и из-за чего мы должны записаться на прием к врачу? Возможно, было время, когда на этот вопрос было можно дать простой ответ. В те долгие тысячелетия, когда медицина была бессильна перед болезнями, люди шли к врачу только тогда, когда у них возникали проблемы, которые угрожали уничтожить тело или разрушить разум. Для всего остального были священник, травник и собственные силы человека.

Но медицина стала более успешной в борьбе с болезнями. Мы узнали много нового о том, как работает человеческое тело и разум. Мы захотели избавиться от всё новых и новых препятствий на пути к нашему благополучию.

Коммерческие поставщики лекарств стремятся увеличить сбыт своих товаров и услуг, поэтому область внимания медицины расширилась.

Этот процесс называют медикализацией. Социологи впервые определили это понятие в 1960-х годах. В центре их внимания была медикализация «отклонений». По этой теории, за антисоциальным поведением стояли медицинские и биологические причины, а не проблемы общественных норм. Социологи отметили, что человеческий опыт всё больше подвергается контролю врачей. Проще говоря, медикализация — это процесс, при котором обычные жизненные ситуации, такие как роды, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей, алкоголизм, менопауза, эректильная дисфункция у пожилых мужчин, старение, бесплодие, уныние, ожирение, облысение, и даже смерть становятся медицинскими проблемами. Кроме того, жестокое обращение с детьми, насилие в семье, азартные игры и распущенность — сексуальная зависимость — всё это стало предметом внимания врачей.

В ранних работах медикализация подвергалась критике. В своем классическом труде «Немезида медицины» (1976) австрийский философ Иван Иллич (1926–2002) открыто осуждал промышленную медикализацию в современном обществе. «Когда общество настолько организовано, что медицина может превратить в пациентов тех, кто еще не родился, кто только что родился, женщин во время менопаузы или во время другого „рискованного возраста“, люди неизбежно отдают часть своей свободы в руки врачей». «Немезида медицины», оставаясь захватывающей и обязательной к прочтению книгой, уже устарела. В настоящее время медикализация рассматривается как результат гораздо более сложного сочетания процессов.

В наши дни термин «медикализация» включает в себя множество аспектов. Врачебное дело не теряет своей важности, ведь оно может как усилить медикализацию, так и сдержать ее, выступая регулятором доступа к государственным медицинским услугам. Но другие участники этого процесса также важны. Общественные движения, и в том числе движения пациентов, занимаются поисками медицинских толкований — «диагнозов» — для различных расстройств. Медицинский диагноз может позволить пациенту законодательно требовать медицинскую помощь и противодействовать стигматизации, что особенно важно для психиатрических заболеваний, хотя есть свидетельства того, что приписывание биологических причин психическим заболеваниям усиливает стигму. Социальное обеспечение (например пособие по инвалидности), специализированные образовательные учреждения, оборудование рабочего места под нужды больных — всё это требует медицинского освидетельствования. Чтобы получить выплаты по страховке, необходим диагноз.

Рассмотрим в этом контексте необычный путь, который прошел метилфенидат, стимулятор центральной нервной системы (более известный как риталин). Прежде чем рассказать об этом лекарстве, необходимо взглянуть на болезнь, в лечении которой оно используется, — СДВГ. Здесь, как и во многих других рассматриваемых проблемах, обнаруживается противоречие.

Сканирование мозга показывает, что у людей с СДВГ изменена префронтальная кора. Синдром дефицита внимания передается по наследству. Несмотря на то что люди с СДВГ хорошо реагируют на лечение, врачи не могут прийти к согласию по поводу этой болезни. Некоторые медики, признавая реальность проблем, которые испытывают люди с СДВГ, не считают, что такой синдром существует. Они утверждают, что синдром дефицита внимания — это наборы поведенческих паттернов. В большинстве случаев метилфенидат хорошо их регулирует, хотя и обладает побочными эффектами: это лекарство может ограничивать рост организма и подавлять аппетит. Однако из этого не обязательно следует, что существует отдельное заболевание, вызывающее такие паттерны поведения.

Независимо от того, существует СДВГ или нет, его диагностируют всё чаще. В США после астмы это второе по частоте заболевание, диагностируемое у детей.

В период с 2004 по 2014 год количество больных в Великобритании удвоилось, в 2014 году их было около миллиона. Многие утверждают, что это произошло из-за повышения уровня осведомленности об этом синдроме. Противники же говорят, что люди становятся жертвами медикализации обычного человеческого поведения, особенно это касается мальчиков. Лечим ли мы болезнь или корректируем поведение, которое учителя и родители считают нежелательным? Споры продолжаются.

Без сомнения, продажи метилфенидата невероятно высоки — потому что он работает. Дети быстро реагируют на лекарство: внимание улучшается, становится легче контролировать возбуждение, агрессивное поведение сходит на нет.

Но это лекарство принимают не только дети. Взрослым, особенно в США, тоже ставят диагноз СДВГ. Всё чаще взрослые люди находят у себя признаки СДВГ. Нежелательные стороны своего поведения или личности они приписывают симптомам болезни. Люди пытаются самостоятельно поставить диагноз и найти лекарства для его устранения.

Метилфенидат действует как на страдающих СДВГ, так и на здоровых людей, которые хотят улучшить свои когнитивные способности. Это лекарство улучшает память и концентрацию внимания. Модафинил, обычно помогающий при нарушениях сна, на 10 % повышает умственные способности — память, навыки планирования, контроль настроения. Препараты-усилители когнитивных функций широко продаются в интернете. Студенты принимают их при большой учебной нагрузке или во время экзаменов. Учащиеся хотят улучшить свои умственные способности и оценки.

Использование усилителей когнитивных функций порождает этические проблемы. Принимать допинг в профессиональном и олимпийском спорте запрещено, хотя он чрезвычайно эффективен. Допинг — это жульничество. цель Олимпиады — определить победителя в спорте, а не в фармакологии. Но почему-то повседневное использование препаратов-усилителей когнитивных функций считается нормальным, хотя это такой же допинг. Если некоторые принимают эти лекарства, почему бы остальным не сделать то же самое? цель обучения — академическая успеваемость. Лекарства могут в этом помочь. Зачем учащимся отказываться принимать их? Зачем соглашаться на меньшее?

Такие этические проблемы указывают на потенциальные перспективы медикализации. Врачи неохотно выписывают лекарства здоровым людям. Но сам этот процесс предполагает, что нет такой области человеческой жизни, где нельзя было бы применить медикаменты. Там, где есть спрос — есть и предложение, и нет преград распространению препарата.

Медикализация далеко не всегда плоха.

Усиление интереса врачей к беременности и родам принесло свои плоды, снизив уровень младенческой и материнской смертности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире показатели младенческой смертности на 1000 рождений снизились с 64,8 смертей в 1990 году до 30,5 в 2016 году. За тот же период показатели материнской смертности снизились на 44 % — с 385 до 216 на 100 000 рождений.

Не все улучшения связаны с медицинскими вмешательствами. По-прежнему идут споры о масштабах медикализации беременности и родов. Медицина, несомненно, внесла свой вклад в решение проблемы. Точно так же медикализация репродукции — разработка противозачаточных таблеток, доступность абортов — расширила возможность контроля женщин за деторождением.

Медикализация ставит вопрос о границах медицины. В границах медицины медикализация правильна, за этими границами — вредна. Кажется, что изучение конкретных патогенных микроорганизмов или заболеваний — филовирусов, рака и диабета — не выходит за границы медицины, а обычное недовольство своим состоянием — выходит. Получается, медицина должна быть направлена на «органические» расстройства, то есть те, у которых есть идентифицируемые поражения или биомаркеры.

Но научные открытия стирают различия между медицинским и немедицинским. Ученые стали рассматривать болезнь как этап или несколько этапов и их вариаций. Концепция различия между болезненными состояниями — объектом внимания врачей — и нормальным и естественным состоянием уходит в прошлое. Мы больше не можем полагаться на природу и всё чаще вынуждены сами решать, что является болезнью, а что — нет. Такой подход может быть мощным инструментом для борьбы со стигматизацией. Но он также способствует усилению медикализации. Не обязательно быть безнадежно больным, симптомов вообще может не быть — но это не означает отсутствия заболевания. Границы интересов медицины и объем потенциального рынка расширяются.

Но проблема ли это? Если медикализация деторождения принесла пользу, почему бы не бороться с любыми болезнями, независимо от их причин? Если человеку больно и медицина может помочь, зачем ему думать о том, являются ли его жалобы узкомедицинскими? Если лекарство помогает справляться с естественным, пусть очень глубоким, унынием — то почему бы его не использовать?

Потому что у лекарств есть побочные эффекты, иногда очень тяжелые. Кризис опиатов в США — тому пример. Депрессия длится долго. Появляется опасность возникновения зависимости от лекарств.

Подробнее читайте:
Шизер, Джулиан. Помогает ли нам медицина? / Джулиан Шизер.[; Пер. с англ. Настасьи Вахтиной] — М. : Ад Маргинем Пресс, ABCdesign, 2019. — 144 с. : ил. — (The Big Idea).