«Безумие ли?»

Новая книга из научно-популярной серии «Библиотека Гутенберга», которую совместно запустили просветительский проект «Курилка Гутенберга» и издательство АСТ, рассказывает о нелегкой работе практикующего врача-психиатра и психолога в одном лице. Александр Граница, автор книги «Безумие ли?», представляет несколько историй из личного опыта, каждая из которых состоит из двух частей: «литературного» описания некоей жизненной ситуации и ее клинического разбора. N + 1 публикует главу из этой книги.

Глава 3. Водомерка

Иногда работа врача похожа на детективное расследование. Она пропитана атмосферой нуара, чашек кофе и дыма от пороха. Это, разумеется, преувеличение, но на втором месяце моей самостоятельной практики к нам поступил пациент с пулевым ранением.

«Серое утро октября встретило переполохом в отделении. В сопровождении полицейских из районной больницы перевели тридцатилетнего мужчину с огнестрельной раной правого бедра. Ему повезло, пуля прошла навылет, не задев кость, ведущие нервы и артерии. В хирургическом отделении ему оказали необходимую помощь, пролечив пять дней, но затем были вынуждены его выписать, а вернее перевести в психиатрическую больницу. Перевод этот был с полицейским конвоем, который, передав его в руки медсестер нашего отделения, с явным облегчением покинул стены обители «душевных расстройств».

Мужчина, назовем его А., был довольно высок и крепок. Несмотря на свою рану, он мог, правда, хромая, самостоятельно ходить по отделению. Лицо его оставалось напряженно-подозрительным, но агрессии, на первый взгляд, в нем не чувствовалось. Однако явно ощущалось недоверие к нему со стороны медсестер и санитарок. Что, впрочем, довольно скоро сменилось вполне рабочим отношением: за двадцать лет работы здесь видели и не такое.

Прежде чем идти к нему, я хотел сделать две вещи. Первое — тщательно изучить имеющиеся записи приемного покоя и направления, второе — понаблюдать за ним издали, его реакцией на отделение, свою палату и других пациентов. Первая часть была не очень плодотворной. Общими фразами было указано на его агрессивность, неадекватность в районной больнице, но прямых сведений о том, как он получил ранение, я не получил. В отделении же он часто озирался, присматривался как к пациентам, так и персоналу, но кроме этого себя активно не проявлял. Я не стал приглашать его в ординаторскую. Взяв свой блокнот и бланк информированного согласия, я вышел к его постели.

Я поздоровался и представился первым, спросил разрешения присесть на его кровать. Он встретил меня вежливым приветствием, слегка отодвинувшись. После некоторого разговора, пояснения порядка госпитализации и лечения он подписал согласие, и мы начали клиническое интервью.

Каких-то особенностей в раннем развитии, детстве он не отмечал. Образование у него было средним. Служил в армии. Сейчас он занимался небольшим бизнесом по строительной части. Жена, трехлетний сын, отец, мать, старший брат. Ни у кого не было зарегистрированных психических расстройств. Характеризуя, он считал себя временами несдержанным, но в целом спокойным человеком, разве что он не переносил несправедливость и как мог с ней боролся. В одной из следующих бесед он описал случай, когда у него покупал доски мужичок, явно нуждающийся в деньгах, которому он продал их гораздо дешевле и в подарок дал саморезов.

Далее мы начали говорить о наличных и перенесенных заболеваниях. Серьезных травм головы, с его слов, у А. не было. Операций и переливаний крови тоже, кроме связанных с его настоящим ранением. У него была гонорея — продукт опрометчивой молодости, девушек у него было много, но после женитьбы, с его слов, он изменился. Жену и ребенка очень любил, и сама мысль об измене ему претила. А. признал, что курит, довольно много, по две пачки в день, но спиртное не употребляет. Употребление наркотиков он также отрицал.

— Расскажите, как Вы попали к нам?

А. сказал, что плохо помнит все произошедшее. Помнит, что они поехали в гости к родителям жены в загородный дом. Потом туда зачем-то прибыл наряд полиции, и он попытался спрятаться в бане. А потом были выстрелы, один из которых попал ему в ногу. Отрывками он помнил потолок скорой помощи, плохо помнил боль и медиков. Потом он попал в районную больницу, в которой его все время охраняли полицейские. А затем его «почему-то» послали в «психушку». На этом его рассказ окончился, оставив больше вопросов, чем ответов. Однако я заметил, что на меня он смотрел иначе, чем на других. Так, словно ко мне он присматривался и еще не решил с окончательным мнением, а в отношении окружающих его мнение уже было составлено.

Мне требовалось больше информации.

Через два часа приехали его жена и тесть. Тесть был хмурым и неразговорчивым. По всему было видно, он здесь ради дочери. Жена же была очень взволнована и не находила себе места. Пациент встретился с ними весьма сердечно. Позже мы остались с его женой в ординаторской одни.

Она подтвердила многое из его биографии. Но оказалось, что он утаил свои прошлые проблемы со злоупотреблением алкоголем и что даже ездил пять лет назад в другой город «кодироваться». После этого, однако, с ее слов, он действительно не пил. Охарактеризовала она его совестливым и в меру импульсивным человеком. Потом мы перешли к странностям.

Получалось так, что они начались около двух недель назад. Он стал замкнутым. По ночам спал мало, прерывисто. Начал подолгу уходить на прогулки. С одной из них вернулся с синяком под глазом. Особенно странно он вел себя в последний день. Почти не спал ночью. Утром они должны были поехать в загородный дом к ее родителям. Всю дорогу А. был какой-то молчаливо-отстраненный. Отвечал короткими фразами и часто озирался. Дома он тоже долго не задерживался, суетился, выходил на улицу. Потом решил затопить баню.

Внезапно, находясь в бане, стал кричать, звать их с сыном к себе. Он боялся, что произойдет что-то плохое, и в бане рассчитывал защитить жену и ребенка. С ним пытались договориться, пытались успокоить, но все было без толку. В один из моментов он вернулся в дом, и там произошел конфликт, в котором он сцепился с братом жены. Кое-как их разняли, и тогда он с топором убежал в баню и заперся там. Семья позвонила в полицию и параллельно родителям пациента, которые приехали почти в одно время. Приехавший наряд вывел семью из дома, и дальше жена уже ничего не видела. Но услышала выстрелы, а потом его в крови втащили в дом. Затем она повторила про скорую помощь, отделение хирургии и как им сообщили о его переводе сюда.

Как мог, я успокоил ее. По крайней мере, придал уверенности, что сейчас он находится в месте, где ему смогут помочь. Она вытерла слезы, маленькая молодая женщина, чем-то напомнившая мне княгиню Болконскую. Спросила телефон отделения и поинтересовалась, что можно принести мужу. Тесть не был расположен к беседе, да и в целом не сообщил ничего нового.

Итак, появились некоторые описания произошедшего. По крайней мере возникла уверенность, что это психотический эпизод, который начался почти за две недели до своей кульминации, с так называемой продромы — инициального, начального периода перед развертыванием полной клинической картины психоза. Также стали ясны детали, о которых пациент не рассказывал: про проблемы с алкоголем, бессонницу и драку с братом жены. Значит, либо он намеренно не хотел рассказывать из неких своих опасений, либо и вправду имела место последующая частичная амнезия случившегося. Так или иначе, пища для размышлений и дальнейшего поиска была получена.

В течение следующей недели наши беседы продолжались каждый день по двадцать-тридцать минут. Назначенное лечение понемногу способствовало его откровенности и большему раскрытию произошедшего. И отчасти помогало его доверие ко мне как лечащему врачу. На третий день он признался, что не верит окружающим. Он беспокоился, что другие пациенты сюда засланы, как и медицинский персонал. Что это все является коварным планом, направленным против него и его семьи. Все началось около двух недель назад. Тоска овладела им. Тоска по тому, что мир был жестоким и несправедливым, а себя он не чувствовал в силах миру помочь. И было ощущение, что все вокруг утратило краски: деревья облезлые, небо серое, лица пустые. Встречные люди казались тоже какими-то бледными, словно зомби, и бездушными. И ему стало мерзко от самого себя. Он уходил из дома и искал, сам не зная чего. В этой самомерзости он настолько утопал, что «специально хотел показать ее людям, научить, как не надо поступать».

Однажды ему на пути во время прогулок попался человек, которого он сразу не признал. «И тут я вспомнил, что вижу его не в первый раз, только раньше в одежде другой он был, он следил за мной!» И А. подошел к нему. Вместо ответа тот начал насмехаться над ним. Внезапно пришло осознание, что перед ним «само зло». Это было нестерпимо, и А. ударил первым. Домой он вернулся поздно и с синяком под глазом. Ощущение всеобщего потускнения и безнадежности родило в нем страх. Он боялся за жену, за ребенка. По ночам долго не мог уснуть из-за этого страха. Тогда он начал молиться. Только Бог мог помочь, защитить от этого мирового зла и темных сил.

За три дня до инцидента тоска и страх настолько сильно завладели им, что он заперся в своей комнате, обхватил голову руками и зарыдал. Жена успокаивала, как могла, уговорила поставить капельницу. Вроде бы немного полегчало.

Тот день в доме родителей жены он помнил отрывисто. Небо было безрадостным, воздух промозглым, накопившаяся за столько дней усталость сделала его раздраженным. Семейная встреча, полный дом родственников, шум, снующие туда-сюда дети, и никто не видит, никто не понимает, что открылось ему, какая угроза нависла над ними. Находиться там, среди них, стало невыносимо. А. решил занять себя растопкой бани.

Здесь его рассказ обрывался, и он помнил лишь кусками. Был ужас, угроза, опасность жене и ребенку. Он хотел их защитить, спасти, запереться в бане, но они не пошли. Потом были выстрелы и жгучая боль в ноге. Пытался убежать, но уже не хватило сил. Потолок машины скорой помощи, огни больницы, марлевая повязка на лице врача. Большая ясность мысли вернулась через два дня после ранения. Он находился в больнице, к нему были приставлены полицейские. И тут он осознал, что все это неспроста. Все знаки, все предчувствия наконец сложились воедино. Полицейские и были теми «темными силами». Это они хотели его убить, «но у них не вышло, доктор!» Их штаб располагался в больнице. Через ноутбук была возможность следить за всем, что происходило в городе, и, как паук раскинул свою паутину, так и они оплели своими порочными сетями все. И чтобы избавиться от него, раз не получилось пристрелить, они отправили его в «психушку». Закончив, А. выжидающе посмотрел мне в глаза. Он хотел понять, не являюсь ли я частью заговора. Я отреагировал на это вопросом о том, видит ли он опасность для себя, находясь здесь, и зачем вообще «темным силам» хотеть ему навредить. Видимо, что-то для себя он решил, так как спустя минуту несколько расслабился и сказал, что он «еще не уверен, все ли в отделении помогают этим «силам», но добавил, что мне он «доверяет».

Когда пациент вышел, я откинулся на кресле и посмотрел за окно. Дождь, моросящий этим утром, собирался в ручейки под окном и исчезал в травяных зарослях. Нечто подобное, вероятно, было и с А. Разрозненные, несвязные мысли стойко складывались в единую картину его паранойи и скрывали его разум в полуосознанных подозрениях и страхах. И единственное, на что он теперь мог полагаться, это на свои интуитивные ощущения, которые возникали при встрече с другими людьми.

Я был на перепутье. Входить в его доверие, тонко намекать, что я не причастен к заговору или, по крайней мере, не знаю о нем, — все это поможет поддержать его состояние, убедить его принимать лечение. Если он не откажется от лекарств, то через некоторое время они должны ему помочь. Но это мне казалось манипуляцией, отчасти обманом и, самое главное, лицемерием, ведь я выступал в роли защитника РЕАЛЬНОСТИ, так отчего же мне было потворствовать ее искажению? И вместе с этим, еще многое было не известно в деталях произошедшего срыва и, конечно, пока я наблюдал только синдром, параноидный синдром, который может быть в структуре нескольких заболеваний. Какое из них передо мной, я тоже еще не знал.

Решив пока сосредоточиться на первой неизвестной части, я задумал поговорить со всеми родственниками, что присутствовали в том инциденте, и перечитать полицейский рапорт, приложенный к истории болезни. Итак, в то утро А. был погружен в свои мысли. Он мало разговаривал и часто оглядывался, пока они ехали за город. По приезду был неусидчив, нигде не находил себе места. Несмотря на просьбы отложить растопку бани, слова, что еще рано начинать, и приглашение к общему столу, все равно решил ее затопить. Вернулся из бани в дом он уже другим. Глаза смотрели, словно никого не узнавая, движения были порывистыми. Начал говорить о какой-то опасности и звать с собой жену и ребенка. Брат жены, пытавшийся его успокоить, стал в его глазах агрессором, и они начали бороться. Оттолкнув шурина, А. выбежал во двор, схватил топор и заперся в бане. Теща вызвала полицию, а жена позвонила его родителям.

Приехали они почти одновременно. Первым делом полицейские вывели всех из дома, поэтому как развивались события дальше, родственники жены уже не знали. Это было в 14.50, а в 15.20 раздались выстрелы. Кроме полицейских в доме были родители пациента. Они рассказали, что он их едва узнавал, что из-за закрытой двери кричал им про угрозу, по то, что его хотят убить, и молил привести к нему ребенка и жену. Когда же они отчаялись и отошли от бани, он вышел.

Лицо загнанного зверя, глаза цепляют только оружие полицейских, он никого не узнает. В правой руке за рукоять А. волочил топор. Разъяренным берсерком надвигался он на людей: трех сотрудников полиции, отца и мать. Ему кричали, делали предупредительные выстрелы в воздух. А он продолжал идти. Наотмашь он успел резануть отца по спине, тогда же и получил ранение в бедро. Это словно его отрезвило — бросив топор, он спрятался за разделочным столом около бани, перевязал ремнем бедро, но тут его уже схватили. Отца он поранил, к счастью, не сильно, а сам попал в отделение хирургии. В наших последующих беседах он вспомнил события лишь отчасти. Очень близко к сердцу воспринял ранение отца, и это стало ниточкой, которая помогла вести его к осознанию своей болезни.

Несколько дней он плохо спал, было видно, что он разрывался между верой в свое преследование и непониманием, как он мог навредить отцу. Он искал подтверждения. Я попросил приехать жену и отца, и они рассказали то же, что говорили мне. На его глаза в тот момент навернулись слезы. «Доктор, что со мной было, зачем я это делал?»

Я ответил, что хочу ему помочь, в том числе помочь понять это. Но мне нужна его откровенность и критичное отношение к своим подозрениям. Мы начали изучать его жизнь с самого начала, как будто я собирал анамнез в первый раз. Он более подробно рассказал о своем пристрастии к алкоголю. Что выпивать начал довольно рано, еще подростком, в основном пиво. Постепенно вечерние посиделки с друзьями превратились в зависимость, с которой он решил бороться после того, как отношения с будущей женой стали важнее бутылки. И с тех пор он и вправду не пил спиртного, даже по праздникам. Но кроме алкоголя были наркотики. С двадцати лет он употреблял каннабиоиды. Когда-то часто, практически ежедневно, потом был перерыв на несколько лет. И около года назад он начал снова. Отчасти его страхи перед полицейскими и страх преследования он объяснял боязнью попасться с наркотиками. И в то же время он продолжал. Полгода назад начал злоупотреблять синтетическими наркотиками. Они порождали галлюцинации. Он описал, как после очередного употребления превратился в водомерку. Его руки менялись, сквозь кожу пробивался хитин. А. разбил вазу с водой, чтобы «поплавать как водомерка». Таким его застал шурин, — корчившимся в разлитой луже.

В другой раз он словно потерял свое тело. Ноги были вмурованы в пол, и он долго не мог вылезти. Так продолжалось почти полгода ежедневного «травления этой дрянью». И около трех недель назад после скандала с женой, угрозы ее уйти от него, он прекратил. А через несколько дней впал в депрессию. И мир потускнел и наполнился ужасом.

То, что было с ним, можно описать термином параноидный синдром. Страх преследования, следующий за стойкой, нереалистичной, доходящей до уровня бреда идеей враждебности мира и неких «темных сил». Это я постарался объяснить ему. Раз за разом, от беседы к беседе, от дозы к дозе антипсихотических препаратов, по капле эта мысль пробивалась сквозь его дремучий лес. И проводником стало понимание, что он был опасен своим близким. Через три недели лечения он смотрел на свои подозрения как на нечто сомнительное, через пять — на чуждое, через полтора месяца они стали посещать его гораздо реже. А. начал понимать, что вокруг него просто пациенты клиники, а персонал — настоящие санитары и медицинские сестры. Через два месяца он готовился к выписке.

Мы смотрели его комиссионно с профессором и заместителем главного врача. К сожалению, в психиатрии на настоящий момент, как и во многих других областях медицины, невозможно говорить со стопроцентной уверенностью о причинах расстройств. Было предположение, что это следствие шизофренического процесса, так называемый Греторовский тип, когда на фоне алкогольной зависимости может иначе протекать шизофрения, так что больные долгое время не попадают в поле зрения врачей-психиатров. С другой стороны, употребление наркотиков, особенно синтетических, может вызывать развитие особых психозов и даже провоцировать шизофрению, если есть предрасположенность к ее развитию. Точный ответ на этот вопрос могло дать лишь дальнейшее наблюдение за его состоянием и жизнью. Потому что этот психоз мог случиться один раз и больше не возвращаться, а мог оставить более глубокий след на психике. Одно было ясно — именно злоупотребление наркотическими веществами стало тем пусковым фактором, который привел его сначала в депрессию, а затем в паранойю.

Мы выписали его в ноябре. Дождей почти не было, дни чаще были солнечными, но деревья стояли без листвы. Бедро к тому времени хорошо заживало, общее самочувствие тоже было неплохим. Идеи преследования им больше не овладевали, хотя настроение все еще было тревожным и немного сниженным. В основном он переживал о сохранении отношений с женой и ее семьей, со своими родителями. Из другого города приехал поддержать его старший брат, и вместе с ним и женой я проводил его до выхода из отделения. Мы рекомендовали ему после выписки обратиться к врачу-психиатру, еще несколько месяцев наблюдаться у него и принимать лекарства.

Я вернулся в ординаторскую, согрел воду для кофе, дописал историю болезни и сдал ее в архив. Больше мы с А. не встречались».

Заключение

В рамках этого случая мы столкнулись сразу с несколькими феноменами, которые позволяли по-разному интерпретировать состояние пациента. Во-первых, нужно отметить, что у него еще до поступления в психиатрический стационар имелось хроническое психическое расстройство. С двадцати лет шло активное злоупотребление психоактивными веществами: алкоголем, наркотиками. Это привело к формированию синдрома зависимости, который также является расстройством психики, но в большей степени находится в ведении врачей-наркологов и психотерапевтов. Это хроническое заболевание, имеющее свои стадии развития, психологические и биологические последствия для организма. Само по себе многолетнее злоупотребление приводит к органическому поражению головного мозга, формированию новых личностных черт. Существует также особый набор качеств, характеризующих личность, склонную к зависимому поведению, еще до начала заболевания. Отголоски этого прослеживаются в его опрометчивом поведении, например, употребление наркотика в домашних условиях, несмотря на близость других членов семьи.

Во-вторых, синтетические наркотические вещества оказывают сложное и не всегда предсказуемое воздействие на психику. Мы наблюдали это в его «превращении в водомерку». Этот вариант галлюцинаций превращения иллюстрирует психоделический эффект препарата, на некоторое время меняющий суждения пациента, ведь он поверил в истинность превращения, разбив вазу и приняв положенный водомерке образ жизни. Помимо таких относительно кратковременных эффектов, обусловленных остротой опьянения, существуют и отдаленные последствия. Одной из гипотез, которые мы рассматривали, изучая случай пациента на комиссии, — это абстинентный синдром, синдром отмены, возникающий через некоторое время после окончания продолжительного и регулярного приема психоактивного вещества. Они описаны для разных веществ: алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных средств. Полный механизм развития на настоящий момент остается не вполне изученным. Основными факторами видится включение психоактивных веществ в естественный ход метаболизма и изменение функционирования нейрорегуляторных процессов, которые адаптировались под работу в условиях присутствия и действия вещества. В то же время способы купирования и лечения таких состояний известны и используются уже давно. Обычно синдром абстиненции возникает в период от нескольких дней до четырех-пяти недель после прерывания. Однако описаны случаи и более отдаленных абстинентных состояний. Кроме того, психоз мог возникнуть, будучи спровоцированным употреблением.

В-третьих, мы наблюдали определенную трансформацию симптомов у пациента. Началом, так называемым продромальным периодом, можно считать депрессивное состояние. Оно характеризовалось у пациента сниженным настроением, склонностью к концентрации на негативных сторонах жизни. Остается спорным, было ли это истинно-депрессивным состоянием, то есть, прежде всего, нарушением эмоциональной сферы. Ведь из описаний жены и его слов окружающий мир тоже изменился. Изменение окраски, пустота в лицах, — все это приводит к мысли о синдроме дереализации, для которого это характерно. Часто этот синдром встречается при эпилептических психозах, а также рассматривается в рамках невротических расстройств. Но даже в этот период уже намечались явления паранойи (люди-зомби, насмехающийся человек). Поэтому на комиссии мы были склонны соотносить эти две недели, прежде всего, с началом параноидного синдрома на общем депрессивном фоне.

Собственно параноидный синдром может включать в себя бредовый компонент (бред — это ложное убеждение, не поддающееся разубеждению), также галлюцинации и явления психического автоматизма (ощущение пациента, что на него оказывают воздействие: читают или внушают мысли, заставляют что-то делать). Само понятие параноидного синдрома было введено в психиатрический обиход французскими психиатрами Э. Ш. Ласегом и Ж. П. Фальре. В данном случае мы наблюдали трансформацию этого синдрома с определенными этапами, сопровождавшимися более или менее выраженными вспышками-озарениями. Сначала это был «человек — мировое зло», затем убежденность в преследовании со стороны этого «зла» стала овладевать им все больше, наиболее ярко проявившись в психотическом состоянии дома у родителей жены. В тот период оно было наполнено не только идеями преследования, но и ярким эмоциональным компонентом-страхом, который заставил его обороняться. А также определенным уровнем сужения сознания, вероятно, также связанного с остротой аффекта (когда он ударил топором отца, о чем сожалел после и чего не мог сделать в своем нормальном состоянии). Далее бредовая идея начала принимать более конкретные черты, в больнице он стал считать «злодеями» организацию из преступников-полицейских, которые не только физически преследовали его, но и включали в заговор других людей (работников больницы). Затем, попав уже в наше отделение, идеи преследования достигли своего максимума, когда пациент считал, что буквально все, и персонал и пациенты, участвуют в этом заговоре. При этом мы не смогли выявить галлюцинации или идеи автоматизма, на передний план выступал, прежде всего, бред преследования. Как правило, параноидный синдром включает в себя также идеи собственной исключительности. Пациенты могут утверждать, что их преследуют как носителей особого знания, что они владеют несметными сокровищами или могут помешать в выполнении коварных замыслов. В данном случае мы увидели только элементы в его словах о «желании научить других людей, как правильно жить». В наших беседах иногда проскальзывала идея, что «темные силы» хотят этому препятствовать. Однако полной «кристаллизации» она не достигла. Параноидный синдром является одним из наиболее распространенных в структуре психических расстройств. Чаще всего встречается при шизофрении, но может быть при эпилепсии, деменции и органическом поражении головного мозга, а также при психозах, вызванных психоактивными веществами. Однако, вне зависимости от заболевания, тактика лечения этого синдрома при них сходна и включает, прежде всего, прием антипсихотических препаратов. На фоне назначенного лечения у пациента действительно происходила редукция симптомов вплоть до формирования стойкой уверенности, что его мысли и суждения в тот период были проявлением болезни, определенной отчужденности от них и критического отношения. Что также говорит о верности диагностирования паранойи.

Строить прогнозы в психиатрии особенно тяжело. Даже в других отраслях медицины врачи оперируют вероятностями и не всегда могут точно предсказать, как будет протекать заболевание. Для психиатров это, наверное, сложнее всех. Более всего мы склонялись к тому, что перенесенное состояние у пациента было связано с употреблением наркотика. Поэтому исключение его дальнейшего приема могло предупредить повторы таких психозов. Он был чувствительным и во многих сферах нравственным человеком, ценящим семейные и межчеловеческие отношения. Но зависимость, болезнь, привела к тому, что все это оказалось под угрозой. Сфера компетенции врача во влиянии на его дальнейшую судьбу заканчивалась, и наступал его личный выбор.

Полностью читайте:
Граница, Александр. Безумие ли? / А.С. Граница. — М.: Издательство АСТ, 2018. — 255 с., илл.