Побочные эффекты коронавирусных вакцин в вопросах и ответах
В прошлом году мы боялись заболеть ковидом и ждали появления вакцины, в этом — переживаем о рисках вакцинации. О побочных эффектах прививок разговаривают на кухнях, в чатах, задают вопросы в комментариях к «ковидным» новостям. Мы собрали некоторые из них, чтобы разобрать в этом тексте. Говорить мы будем в основном о коронавирусных вакцинах, которые уже широко используют в России, странах Европы и США — про азиатские препараты пока известно очень мало. Давайте выясним, у всех ли вакцин есть побочные эффекты и правда ли, что коронавирусные прививки «злее», чем все другие.
Да. Вакцина — это лекарство, а любой лекарственный препарат может вызывать побочные эффекты.
Побочные эффекты — это любые реакции на лекарство, помимо той, ради которой вы его принимаете. Организм может реагировать как на действующее вещество лекарства, так и на вспомогательное — например, у некоторых людей бывает аллергия на консерванты в лекарственных мазях.
В случае нежелательной реакции на действующее вещество возможны два сценария. Оно может влиять не только на целевой процесс, но и на другие процессы, идущие в организме. Например, димедрол «затыкает» собой рецепторы к гистамину, которые есть в кровеносных сосудах и на чувствительных нервах дыхательных путей. Когда гистамин соединяется с рецепторами, возникают симптомы аллергии: заложенность носа, отек, покраснение кожи и кашель. Димедрол отменяет аллергические симптомы, но заодно и подавляет активность ацетилхолина. Это вызывает сонливость и другие неожиданные эффекты вроде сухости во рту.
А еще бывает так, что вещество действует по одной мишени, но это вызывает сразу несколько эффектов. Например, некоторые антидепрессанты активируют рецепторы к серотонину — это поднимает настроение, но при этом ухудшает сон.
В случае классических вакцин, которые массово применяют с ХХ века, побочные эффекты тоже могут возникать в результате реакции либо на действующее, либо на вспомогательные вещества. Их действующее вещество — это ослабленные вирусы и бактерии или их «куски», то есть белки или пептиды. Делая прививку, мы «скармливаем» их иммунной системе, чтобы натренировать ее бороться с патогеном. В идеале действующее вещество вакцины должно быть безобидным учебным пособием для иммунных клеток. Однако иммунитет — штука сложная. Поэтому, попав в организм, компоненты вакцины иногда все-таки вызывают нежелательные реакции.
Это можно разобрать на примере столбнячного анатоксина — компонента адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС). Анатоксин — это белок, который вырабатывают бактерии, вызывающие столбняк. Когда человеку делают прививку, его иммунные клетки реагируют на анатоксин, то есть начинают вырабатывать к нему антитела. Атака иммунитета на токсин сопровождается легким местным воспалением: место инъекции становится теплым, краснеет и побаливает, в вокруг появляется припухлость меньше одного сантиметра в диаметре. Через несколько дней неприятные ощущения проходят.
Однако высокий уровень антител к столбнячному анатоксину обычно держится недолго. Чтобы закрепить успех, человека вакцинируют множество раз — первые четыре укола делают детям в возрасте трех, четырех с половиной, шести и 18 месяцев, а следующую дозу они получают в шесть лет, затем уже в 14. Большая часть шестилетних детей и 14-летних подростков переносят очередной укол точно так же, как и первую инъекцию. Однако у редких «счастливчиков», у которых после сохранился высокий уровень антител, новая порция столбнячного анатоксина начинает реагировать с уже имеющимися в организме антителами, образуя иммунные комплексы в стенках мелких артерий.
В результате иммунный ответ на вторую инъекцию не ограничивается только местными неприятными ощущениями (скорее всего, потому, что иммунные комплексы повреждают сосудистую стенку или вызывают воспаление). Помимо того, что красная припухлость становится больше восьми сантиметров в диаметре, рука опухает и довольно сильно болит, повторно привитый человек несколько дней после укола чувствует себя плохо, у него держится лихорадка. Но через несколько дней и эти побочные эффекты проходят.
От редакции
Кроме того, во время производства классических вакцин в них добавляют стабилизаторы. Например, в состав вакцины MMR, защищающей от кори, паротита и краснухи, входит желатин. А некоторые вещества попадают в вакцины в процессе производства — например, в вакцине от гриппа, которую выращивают в куриных зародышах, может содержаться яичный белок. И то, и другое может вызвать аллергию у некоторых людей. Правда, на практике такое случается настолько редко, что аллергия на желатин и яйца не являются противопоказанием для прививок. Вакцинация проходит под контролем врача, который способен вовремя распознать аллергические состояния и справиться с ними.
Вакцины от коронавируса, которые сейчас используют для массовой вакцинации, устроены иначе — это технологии следующего поколения — но их побочные эффекты связаны с тем же самым, с активацией иммунитета и воспалением. И они в основном связаны с действующим, а не с вспомогательными веществами, ведь в состав вакцин Pfizer/BioNTech, Moderna, и AstraZeneca не входят «классические» вакцинные аллергены вроде стабилизаторов и яичного белка.
Тем не менее, случаи анафилаксии после введения вакцин Pfizer/BioNTech и Moderna все-таки случаются, хотя происходит это крайне редко: 4,7 случаев на миллион введенных доз Pfizer/BioNTech и 2,5 случая на миллион доз Moderna. У части людей реакция проявилась сразу, а у некоторых — только спустя полчаса после прививки. Именно поэтому привитым рекомендуется подождать в коридоре 30 минут — это хорошая практика, если учесть, что всех людей, у которых случилась анафилаксия после укола, спасли. Какой именно компонент вакцин приводит к аллергической реакции, пока непонятно. Высказывались предположения, что дело может быть в пропиленгликоле, который входит в состав обеих мРНК-вакцин, но однозначного ответа на этот вопрос нет, разработчики проводят соответствующие тесты.
Создатели вакцины «Спутник V» про анафилактические реакции не сообщали. В исследовании безопасности и эффективности вакцины об аллергической реакции рассказали 14 человек (0,151 процентов) из 9258 участников, получивших лекарство, а не плацебо. Хотя риск получить аллергию после прививки очень мал, в нашей стране после инъекции тоже нужно будет подождать в коридоре полчаса — просто на всякий случай. Если аллергическая реакция все-таки будет, врач успеет помочь.
Нет. Ни одна коронавирусная вакцина из тех, что сейчас используют для массовой вакцинации, не заставляет организм болеть ковидом даже в ослабленной форме. В их составе нет цельного вируса SARS-CoV-2, который мог бы заразить клетку и начать в ней размножаться.
Подобный эффект может давать «живая» вакцина, но такую прививку от коронавируса вам никто не сделает — по данным ВОЗ на 18-е февраля, ее разрабатывают в Индии, но она пока не ушла дальше первой стадии клинических испытаний.
Чтобы разобраться, придется сказать пару слов о том, чем именно коронавирус SARS-CoV-2 занимается в организме. Для начала вирус связывается с клетками-мишенями. Ему подходят любые клетки нашего организма, у которых есть рецептор ACE2. Зацепившись за рецептор ACE2 своими спайк-белками, вирус проникает в клетку и начинает в ней размножаться. Вторжение вируса запускает сложный иммунный ответ: развивается воспалительная реакция, а специализированные иммунные клетки начинают уничтожать пораженных вирусом собратьев.
Если, как это чаще всего и бывает, активная репликация и высвобождение вируса происходит в клетках легких, у человека возникают симптомы, похожие на грипп: лихорадка, мышечная и головная боль, заложенность в носу и насморк. При этом у некоторых пациентов иммунная реакция становится неуправляемой, а воспаление чрезмерным — исследователи называют это «цитокиновым штормом». Считается, что с этим состоянием связаны некоторые осложнения коронавирусной болезни — например, дыхательная недостаточность.
Ни одна из вакцин, которую сейчас широко применяют в мире, не оказывает такого воздействия на организм. При этом коронавирусные вакцины делятся на несколько групп (в зависимости от технологии), и каждую из них имеет смысл рассматривать в отдельности.
Аденовирусные вакцины: российская вакцина «Спутник V», она же Гам-КОВИД-Вак, британская вакцина ChAdOx1 (которую создали AstraZeneca вместе с Оксфордским университетом), китайская вакцина от CanSino Bio.
Аденовирусные вакцины создают на основе аденовирусов, геном которых модифицировали: включили участок генома коронавируса SARS-CoV-2 и отключили ряд «родных». Аденовирус проникает в клетку и распаковывает там свой генетический материал, который заставляет клетки создавать спайк-белок, из которого состоят шипы SARS-CoV-2. После этого клетка режет спайк-белок на куски и выставляет их на своей поверхности — благодаря этому иммунные клетки могут с ними встретиться, распознать как вредоносные и научиться с ними бороться. При этом модифицированный аденовирус не вызывает ни коронавирусную, ни «аденовирусную» болезнь — из него вырезаны гены, отвечающие за патогенность и размножение.
Механизм, который аденовирусные вакцины запускают в нашем организме, очень напоминает полноценную иммунную реакцию в том числе и иммунные клетки и молекулы, ответственные за реакцию воспаления, поэтому привитый человек сталкивается с некоторыми из ее проявлений: лихорадкой, общим недомоганием, мышечными болями.
Вакцины на основе матричной РНК (мРНК) коронавируса: BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) и mRNA-1273 (Moderna).
Вакцины на основе матричной РНК устроены интереснее всего. Матричная РНК — это инструкция, опираясь на которую клетки «печатают» белки. Создатели вакцин синтезировали матричную РНК коронавируса, которая отвечает за создание спайк-белка, и заключили ее в липидную наночастицу. Попав в организм человека, наночастица сливается с оболочками его клеток, и «инструкция» по созданию коронавирусного спайк-белка попадает внутрь клетки.
А поскольку матричная РНК коронавируса ничем не отличается от «родных» матричных РНК, клетка берет ее на вооружение и начинает самостоятельно создавать спайк-белок. В результате в организме появляется постоянный источник «тренировочного материала» для иммунитета — при том, что ни сам коронавирус, ни его фрагменты в организм даже не попали. Это никак нельзя назвать «болезнью в миниатюре».
Как и в случае аденовирусных вакцин, иммунный ответ на вакцины на основе мРНК задействует всю иммунную систему целиком. В нем тоже участвуют клетки и вещества, провоцирующие воспаление. Так что побочные эффекты у вакцин на основе мРНК коронавируса будут примерно такими же, как и у аденовирусных вакцин.
Пептидные вакцины: российская «ЭпиВакКорона».
Пептидная вакцина «состоит из искусственно синтезированных коротких фрагментов вирусных белков — пептидов, распознаваемых иммунной системой». Действующее вещество вакцины — это кусочки коронавирусного спайк-белка. Чтобы вызвать болезнь, нужен целый коронавирус, который будет проникать в клетки и заставлять их производить новые копии вируса. А одни только фрагменты спайк-белка могут вызвать иммунную реакцию в организме человека, но не могут спровоцировать болезнь, потому что белки не могут попасть внутрь клеток и начать там размножаться.
В отличие от векторных вакцин, действующее вещество «ЭпиВакКороны» не проникает в клетки организма и просто остается в кровотоке. В результате вакцина запускает не полноценный иммунный ответ, а только его часть — ту, которая реагирует на вирусные антигены. Это, конечно, снижает эффект от вакцинации: участники III фазы клинических испытаний «ЭпиВакКороны» даже обратились к Минздраву, Роспотребнадзору и разработчикам вакцины с открытым письмом, в котором жаловались на отсутствие антител у 33 процентов испытуемых (получавших плацебо участников исследования должно было быть 25 процентов).
С другой стороны, побочных эффектов от пептидной вакцины тоже минимум, потому что «в обязательных работах» по защите от инфекции принимала участие не вся иммунная система, а только та ее часть, которая отвечает за создание антител. В письме на сайте Роспотребнадзора сказано, что только у некоторых добровольцев «была выявлена кратковременная незначительная болезненность в месте укола, которая возникла через сутки после прививки и держалась в течение 1-2 суток». Публикаций самих создателей вакцины, в которых описывались бы результаты клинических испытаний «ЭпиВакКороны» и ее побочные эффекты, пока нет.
Существуют и инактивированные вакцины от коронавируса, это как раз традиционная технология, о которой мы говорили выше: российская разработка центра имени Чумакова (о ней подробнее читайте в материале «Мертвая вода»), индийская и четыре китайских — например, вакцина от компании CNBG. В инактивированных вакцинах используют «мертвые» коронавирусы, которые не могут размножаться в организме — а, значит, и вызывать болезнь. Некоторые из инактивированных вакцин пока что на стадии клинических испытаний — а в Индии уже начали прививать людей массово, не дожидаясь окончания КИ.
Хотя инактивированные вакцины сочли достаточно безопасными, чтобы разрешить прививать ими людей, об их побочных эффектах известно очень мало. Чтобы сказать что-то наверняка, нужно дождаться отчета о III фазе клинических испытаний хотя бы одной такой вакцины.
Американский Центр по контролю и предотвращению инфекционных заболеваний (CDC) пишет, что у среди тех, кто был привит привитых вакцинами Pfizer/BioNTech и Moderna, хотя бы один местный побочный эффект был у 80–89 процентов, а хотя бы один системный — у 55–83 процентов привитых.
Это много: для сравнения, среди людей, привитых от гриппа, через неделю после вакцинации на лихорадку и общее нездоровье жаловалось всего 14,2 процента привитых, после прививки от кори — вызывала болезненность в месте инъекции в 60 процентах случаев, отек в месте укола — в 20 процентах случаев, а головную боль, слабость и мышечную боль — в 17,6, 13,2 и 11,9 процентах случаев соответственно.
Побочные эффекты вакцины Pfizer/BioNTech:
Побочные эффекты вакцины Moderna:
Обе мРНК-вакцины способны вызвать тяжелую аллергию. Но происходит это очень редко: примерно в 11 случаях на миллион привитых.
В промежуточном анализе III фазы клинического испытания «Спутника V» создатели российской вакцины сообщили, что анализ общей безопасности и редких нежелательных явлений включал 12 296 участников, которые получили обе дозы вакцины. Побочные явления возникли у 7966 человек. Из них симптомы 1 степени тяжести, то есть легкие, наблюдались у 7485 человек (94 процентов участников), 2 степени, то есть средней тяжести — у 451 человека (5,7 процента), а тяжелые побочные эффекты 3-й степени наблюдались у 30 человек (0,4 процента).
Чаще всего привитые вакциной Центра им. Гамалеи люди жаловались на гриппоподобное заболевание (15,2 процента участников), местные реакции в месте инъекции (5,4 процента), головную боль и слабость. Проверка показала, что зарегистрированные события вроде обострения мочекаменной болезни и острого синусита не связаны с вакцинацией. Смертельных случаев, связанных с прививкой, не было.
Про побочные эффекты пептидных вакцин пока толком ничего не известно, ведь масштабная вакцинация «ЭпиВакКороной» еще не началась. Так что данных пока просто нет.
Да. Если сравнивать, то коронавирусные прививки переносятся тяжелее, чем прививки от гриппа, кори, паротита и краснухи, и пневмококковой инфекции.
У людей, получавших вакцины на основе матричной РНК, побочные реакции возникали в среднем через один-два дня после укола. Но у привитых Pfizer/BioNTech все проходило в среднем за один день, а у привитых Moderna — за два-три дня. Для сравнения, у привитых «Спутником V», судя по инструкции к вакцине, легкие и среднетяжелые побочные явления возникали на первые-вторые сутки после прививки и исчезали в течение трех следующих дней. С чем связана такая разница, с определенностью сказать невозможно.
Разница есть, но небольшая. Как мы уже видели, набор неприятных симптомов у зарубежных и российской вакцины очень похож. Разница есть разве что во времени, которое все это придется терпеть.
Чтобы вакцина подействовала лучше, людям делают несколько прививок — в случае коронавирусной болезни речь идет о двух инъекциях. Множественные иммунизации называются «прайм-буст».
Если немного упростить, первая доза вакцины активирует иммунологическую память, а вторая укрепляет ее. Когда человеку делают первую прививку, организм еще не готов ко встрече с возбудителем, и реагирует довольно «вяло». За 21 день, который должен пройти с момента первой вакцинации, иммунная система «копит силы». И, когда после второй инъекции она снова встречается в вакциной, иммунная реакция выходит куда более мощная. А, значит, и побочные эффекты могут получаться более сильными.
В случае вакцин на основе матричной РНК это действительно так. И у людей, привитых Pfizer/BioNTech, и у людей, привитых Moderna, системные побочные реакции чаще регистрировались после второй дозы вакцины, чем после первой. О «Спутнике V» таких данных пока нет.
Pfizer/BioNTech, Moderna и Центр им. Гамалеи использовали в клинических испытаниях своих вакцин стандартизированную шкалу оценки токсичности — международное руководство, которое помогает оценить степень тяжести побочных эффектов у здоровых взрослых добровольцев.
Согласно ней, тяжесть побочных эффектов делится на четыре степени: легкую (1 степень), умеренную (2 степень), тяжелую (3 степень) и потенциально угрожающую жизни (4 степень). У каждой степени есть свои критерии. Например, легкая лихорадка — это температура тела в районе 38-38,4 °С, умеренная — от 38,5 до 38,9 °С, тяжелая — 39-40 °С, а потенциально угрожающая жизни — выше 40 °С.
Когда создатели вакцин пишут, что у привитых людей не было серьезных нежелательных явлений, это означает, что у них не было побочных эффектов 3 и 4 степени. Если продолжить пример с лихорадкой, это означает, что ни у одного участника исследования температура не поднималась выше 39°С. А вот от 38,5°С до 38,9 °С — пожалуйста.
Если после прививки вы почувствуете слабость, у вас поднялась температура до 39°С, болит место инъекции и мышцы, можно принять безрецептурное жаропонижающее или обезболивающее: таблетку ибупрофена или парацетамола. Через три дня все должно пройти.
Но если через сутки после укола покраснение или болезненность в месте стали усиливаться, или если неприятные ощущения, связанные с прививкой, не прошли через три дня, имеет смысл проконсультироваться с врачом.
Разные люди по-разному воспринимают боль и неприятные ощущения: кому-то покажется, что после прививки он чуть не умер, а кто-то в тех же обстоятельствах решит, что практически ничего не почувствовал.
Но «чуть не умер» — это субъективное переживание. А у медиков есть стандарты и протоколы оценки того, что такое плохо и как сильно кому-то плохо. И когда они что-то говорят о побочных эффектах вакцины, то ссылаются на эти стандарты. Оттуда и берется «практическое отсутствие» тяжелых побочных эффектов.
Большинство экспертов по всему миру действительно считают, что побочные эффекты после вакцинации появляются в результате иммунного ответа организма на прививку. Во всяком случае, CDC сообщает, что и в случае с вакциной от Pfizer/BioNTech, и в случае вакцины Moderna люди в возрасте 18-64 лет страдали от побочных эффектов чаще, чем люди старше 65 лет. Возможно, все дело в том, что с возрастом падает интенсивность иммунного ответа на чужеродные антигены. Однако пока эффективность вакцин у пожилых людей изучена недостаточно, так что мы не можем сказать наверняка, насколько хорошо на них действуют прививки.
Тем не менее, если вам меньше 65 лет, но после инъекции вы не почувствовали ничего особенного, это еще не значит, что прививка не подействовала. Все люди разные, и интенсивность иммунного ответа тоже может отличаться.
Даниил Давыдов