Зачем врачи рекомендовали пациентам кровопускание и почему продолжают делать это сейчас
Если вы пойдете ко врачу и пожалуетесь на свое состояние, он вас внимательно осмотрит, поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. 200 лет назад, на что бы вы ни пожаловались, вам бы наверняка назначили кровопускание — а еще раньше могли посоветовать пустить себе кровь сугубо в профилактических целях. Рассказываем, какие философские идеи сподвигли медиков на то, чтобы пускать кровь больным, почему этим занимались цирюльники, и кому кровопускание назначают в XXI веке.
12 декабря 1799 года Джордж Вашингтон сильно простыл — сказалось, по-видимому, то, что перед этим он осматривал свои плантации, невзирая на дождь и снег. У экс-президента США началась лихорадка, воспалилось горло и появились проблемы с дыханием. Первый же добравшийся до поместья врач выпустил Вашингтону около полулитра крови, а в следующие два дня — еще 2,5 литра.
Лечение Вашингтону не помогло. 14 декабря он скончался от эпиглоттита (сильного воспаления надгортанника). Спасти президента наверняка могла бы предложенная одним из врачей трахеотомия — надрез гортани для облегчения дыхания. Но остальные медики с процедурой были незнакомы, поэтому положились на популярное тогда кровопускание. Сейчас специалисты уверены, что состояние Вашингтона из-за выпуска крови (а ему слили около 40 процентов всей находящейся в организме) только ухудшилось, но в то время кровопускание использовали довольно часто и считали эту практику проверенной и эффективной. Пришла она, разумеется, из древности.
В конце XVI века итальянский врач Просперо Альпини опубликовал свой труд De medicina Ægyptorium, посвященный медицинским практикам египтян: он изучал их три года, будучи личным врачом венецианского консула в Каире. В своей работе Альпини упоминал и кровопускание, утверждая, что древние египтяне использовали его еще во втором тысячелетии до нашей эры.
Тем не менее, лечебное кровопускание не упоминается ни в одном найденном до сих пор папирусе, хотя древнеегипетских медицинских трудов до наших дней дошло не так мало (следует отметить хотя бы знаменитый папирус Эберса, в котором впервые описаны симптомы мигрени). Поэтому основоположником кровопускания по праву можно считать Гиппократа, античного медика, жившего в V–IV веках до нашей эры. Он считал, что в организме человека циркулируют четыре типа жидкости, или гуморы: кровь, слизь и желчь — черная и желтая.
В теле здорового (по Гиппократу) человека все гуморы находятся в балансе, а избыток или недостаток какой-либо из них вызывает болезнь, лечить которую надо слабительными и рвотными средствами, а также кровопусканием. Кровопускание Гиппократ и его последователи использовали часто, для лечения самых разных болезней. Предпочтение отдавали венесекции, то есть выпуску венозной крови, с помощью острого предмета (медицинского ланцета).
Несколькими столетиями позже, уже во времена Римской империи, учение Гиппократа развил медик Гален. В своих работах крови он уделял больше всего внимания, впервые разделив ее на венозную («темную») и артериальную («яркую»), хотя до него считалось, что кровь течет только по венам, а по артериям течет пневма, или жизненная сила. Впрочем, наличие пневмы в артериях Гален не отрицал: для него она попросту была смешана с красной кровью. С учетом того, что по артериям течет кровь, насыщенная кислородом, он был недалек от правды — по крайней мере метафорически.
Как и во времена Гиппократа, среди показаний к кровопусканию по Галену были самые разнообразные болезни — и именно кровопусканию он отдавал предпочтение, почти не применяя в практике другие методы гуморальной терапии (например, использование рвотных или слабительных препаратов). Первичным показанием, однако, была лихорадка — главный признак воспаления в организме, которое, как считал Гален, происходит именно из-за избытка крови. С ним связывали, например, распространенный симптом менопаузы — повышение температуры — и в таких ситуациях женщинам делали именно кровопускание.
Вслед за Гиппократом Гален для кровопускания использовал венесекцию, причем большое внимание он уделял месту прокола: это, например, позволяло делать процедуру селективно, унося поток крови от отдельных, задетых болезнью частей тела. Советовал кровопускание он и здоровым пациентам — исключительно в профилактических целях.
Впрочем, артериотомию (то есть кровопускание из артерий) Гален тоже практиковал: показаниями к ней считались хронические головные боли и головокружения, для лечения которых кровь спускали из задней ушной артерии, и глазные болезни, при которых прокалывали височную артерию. Такая процедура, однако, использовалась гораздо реже и не так часто встречается в работах древнеримских врачей (подробнее всего ее в немногочисленных медицинских работах обсуждает Авл Корнелий Цельс, живший за сотню лет до Галена). Все потому, что кровь из артерии (особенно на голове) остановить гораздо сложнее, и подобные операции зачастую приводили к смерти больного.
Конечно, в работах Галена есть много теоретических ошибок (в его время ошибками они, разумеется, еще не были): например, римский медик полагал, что в теле человека кровеносных систем две, а не одна. Несмотря на это, западная медицина еще долгие века во многом вдохновлялась его трудами.
Популярностью Галена как главного теоретика и практика биологической медицины (в противовес медицине «магической», согласно которой все болезни человека — это работа злых духов) можно объяснить и то, что кровь пускать врачи продолжали еще много веков после Римской империи.
Во многом этому поспособствовал арабский ученый и врач Авиценна (или Ибн Сина), живший в начале второго тысячелетия нашей эры: для своего «Медицинского канона» (или «Канона врачебной науки») он перевел и расширил работы Галена, уделив особое внимание гуморам и крови в частности.
Кровопусканием Авиценна предлагал лечить множество разных болезней (даже акне), но отдельно обращал внимание коллег на инсульт, который считал результатом «застоя крови» и предлагал сливать лишнюю кровь пациента методом венесекции или с помощью медицинских банок, наложенных на порезы на коже. Последняя практика носит имя «хиджама»: первое ее использование присваивают пророку Мухаммеду, жившему за несколько сотен лет до Авиценны. К слову, хиджама в арабском мире распространена до сих пор (делают ее и в других странах — в том числе и в России): ею пытаются лечить гипертонию, но никаких научных доказательств эффективности у метода нет.
Медицинские труды Авиценны (во многом — как продолжение работ Галена и Гиппократа до него) очень почитались не только в арабском мире, но и в средневековой Европе: «Медицинский канон» был главной книгой для врачей во всем цивилизованном мире вплоть до XVII-XVIII веков.
Разумеется, в своих трудах Авиценна продолжил за Галеном и учение о темпераментах и их связи с человеческими гуморами, поэтому кровопускание в средние века использовали не только для лечения болезней тела, но и для «очищения духа», а также в профилактических целях.
Особенно популярным кровопускание было у католиков: священнослужители делали его прихожанам, жалующимся на те или иные болезни, да и себе кровь пускали регулярно, минимум раз в сезон — в качестве очищающей практики. Популярную аскезу запретили в 1163 году во время очередного Турского собора (поместного собора католической церкви) — так как «церковь гнушается крови».
К XIII веку практика кровопускания практически полностью перешла в руки цирюльников: в средние века медики лечили только богатых людей и знать, и все лечение ограничивалось осмотром и назначением необходимого лечения. Операций и прочих вмешательств в человеческие тела врачи, многие из которых имели церковный сан, избегали.
А вот процедуры в цирюльнях были доступны практически каждому: в одном здании с парикмахерскими и банями находилась операционная, в которой цирюльники рвали зубы, проводили операции и пускали лишнюю кровь с помощью ланцета, банок или пиявок.
О том, что цирюльня предоставляет медицинские услуги, клиентов оповещал висящий или стоящий у входа барберпол: крутящийся цилиндр с разноцветными полосками. Наверху оригинального барберпола стоял сосуд, напоминавший тот, в котором хранились пиявки, а внизу — другой сосуд, для приема крови.
Значение имел и цвет полосок: классически они были только белые и красные, и означали чистые и кровавые бинты соответственно. Синие полоски, в свою очередь, говорили о том, что в цирюльне делают классические бритье и стрижку, хотя считается также, что кровь символизируют и красные (артериальную), и синие (венозную) полоски.
Следует отметить, что цирюльники занимались кровопусканием и прочими медицинскими процедурами не просто так по праву обладания режущими предметами: большинство из них проходили специальное обучение. Во всех цирюльнях использовали стандартизированные диаграммы с изображением тела человека, рассказывающие о том, в каком именно месте нужно сделать прокол, чтобы избавиться от того или иного недуга.
При этом ни о какой стерильности, необходимой для проведения процедур, зачастую речи не шло: процедуры в цирюльнях были небезопасны и часто способствовали распространению инфекций.
К началу XVIII века профессия цирюльника постепенно начала пропадать, чему поспособствовало объединение терапии и хирургии: лечащих врачей начали обучать искусству хирургии. Кровопускание, однако, продолжало оставаться популярным.
По мере того, как медицина развивалась, хирургия отделялась от парикмахерского искусства, а тело человека становилось все менее таинственным, от некоторых идей Гиппократа, Галена и Авиценны начали отказываться. Одной из первых пала теория о гуморах, и кровопускание пережило настоящий ренессанс.
Так как гуморальная терапия больше не поддерживалась, кровопускание перестало быть методом избавления пациента от вызывающего болезнь избытка крови. Кровопускание скорее считали хорошим способом облегчения сопутствующих симптомов (в целом, опять же, речь шла о признаках воспаления: лихорадке, покраснениях, отеках и учащенном сердцебиении).
Одной из ключевых фигур в развитии кровопускания в XVIII-XIX веках стал французский медик Франсуа Бруссе, основатель медицинской теории бруссеизма, согласно которой любая болезнь вызывается раздражением органов, вызывающих воспаление, и лечиться, соответственно, должна тоже раздражением.
Вместо традиционной венесекции для кровопускания Бруссе предпочитал использовать кровососущих пиявок — и именно с него началось их повсеместное применение (хотя их, конечно, использовали и ранее). Пиявок Бруссе считал более мягким способом извлечения крови, а также это позволяло лишать человека крови локально — например, в месте воспаления. Несмотря на деликатность использования пиявок по сравнению с венесекцией, Бруссе мог использовать до 90 пиявок за раз: из расчета, что каждая высасывает примерно 10 миллилитров крови, за одну процедуру пациент мог лишиться чуть меньше литра крови.
Ярым противником кровопускания в целом и Бруссе в частности был другой французский медик, основатель эпидемиологических исследований и основоположник практики клинических испытаний Пьер-Шарль Луи. Луи сосредоточился на пациентах с пневмонией, так как основным показанием к кровопусканию по Бруссе была именно она: в течение нескольких лет он собирал данные многочисленных наблюдений и вскрытий, на которых показал, что кровопускание совершенно неэффективно.
Большинство врачей того времени встретили работы Луи холодно: проверенные веками методы считались намного предпочтительнее тогда еще новомодной статистической медицины. Кровопускание поэтому продолжали использовать: считается, что основанный в 1823 году журнал The Lancet (один из самых значимых медицинских научных журналов в мире) получил свое название именно в честь инструмента для кровопускания.
К слову, в XIX же веке вместе с ланцетом и пиявками для кровопускания стали использовать скарификатор — пружинный механизм с лезвиями, который позволял выпускать кровь из неглубоких разрезов на коже пациента.
Возвращаясь к Пьеру-Шарлю Луи, стоит отметить, что не все врачи встречали его рассуждения холодно: английский врач Джон Хьюз Беннет, впервые описавший лейкемию как заболевание крови, в середине XIX века также начал яростно оспаривать эффективность, безопасность и уместность кровопускания. Вместо этого он предлагал использовать лабораторные исследования, статистические данные и наблюдения для постановки диагноза и только потом переходить к необходимому лечению, в которое кровопускание, разумеется, не входило.
Рассуждения Беннета вызвали большой ажиотаж в родном для него Эдинбурге, но дальше идеи медика наткнулись на те же препоны, что и соображения парижанина Луи: коллеги не хотели отказываться от традиционных методов лечения и тогда не видели смысла в научном подходе — во многом потому, что тогда у него было не так много обоснований, как сейчас.
Кровопускание, тем не менее, стало применяться все реже, хотя некоторые врачи не перестали ее поддерживать. Среди них был канадский и английский врач Уильям Ослер, чье опубликованное в 1892 году пособие «Принципы и практики медицины», многократно переиздавалось и использовалось студентами-медиками вплоть до 2001 года. В нем он сетовал на то, что «в начале века врачи проливали слишком много крови, а сейчас мы льем ее слишком мало», и, вслед за Бруссе, настаивал на том, что кровопускание методом венесекции может спасти жизнь — в частности, при пневмонии.
Уже в 1927 году Королевское медицинское сообщество Великобритании ограничило применение кровопускания только болезнями крови: выпускать кровь советовали только при повышенном или пониженном давлении (в последнем случае — в основном пожилым людям), а также анемии. Постепенно, опять же благодаря изначально предложенным Луи и Хьюзом методам научной медицины и значительному развитию сферы в целом, от кровопускания отказались практически полностью.
Сейчас кровопускание изредка применяют при некоторых болезнях. Так, одно из показаний к применению кровопускания (в медицинской практике сейчас распространено и другое, менее пугающее название — флеботомия) — гемохроматоз, наследственное заболевание, при котором нарушается метаболизм железа в организме, в результате чего он в большом количестве копится в тканях и органах, что приводит к развитию других заболеваний — например, цирроза печени.
От редактора
В изначальной версии материала было указано, что кровопускание сейчас не считается частью доказательной медицины. Как справедливо заметили наши читатели, в описанных далее случаях кровопускание все же используют — и используют эффективно, поэтому примечание о том, что практика недоказательная, мы убрали. Приносим свои извинения за допущенные в тексте неточности.
Кровопускание пациентам с гемохроматозом проводят раз в 1–16 недель в зависимости от концентрации железа в крови и тяжести симптомов, а за одну процедуру могут забрать от 200 до 500 миллилитров крови. Ее, к слову, затем используют как донорскую, а у Национального института здоровья США даже есть специальная программа для людей с гемохроматозом: если пациенты попадают под все необходимые для донорства критерии, их кровь с переизбытком железа может пригодиться для лечения тех, кому железа недостаточно.
Научные исследования, однако, относятся к кровопусканию для лечения гемохроматоза скептически. Например, проведенное в 2017 году рандомизированное контролируемое исследование показало, что у кровопускания нет никаких преимуществ перед другим распространенным методом лечения гемохроматоза — диеты с ограничением продуктов, в больших количествах содержащих железо (например, красного мяса), но при этом наблюдаются некоторые побочные эффекты (набор веса).
Также кровопускание активно используют при истинной полицитемии — доброкачественном опухолевом процессе, при котором костный мозг производит слишком много эритроцитов, в результате чего нередко развивается лейкоз. Так, во время лечебного кровопускания пациентам могут слить до полулитра крови каждый день в течение 2–4 дней, пока показатели не придут в норму.
Впрочем, в некоторых практиках на кровопускание все еще смотрят как на панацею, но все они относятся уже к народной медицине. Так, помимо хиджамы, распространенной в арабских странах, кровопускание практикуют в Индии, для чего делают несколько небольших надрезов на венах на руках или ногах (в зависимости от болезни) и дают крови стечь. Используемую конечность перед этим перевязывают жгутом примерно так же, как это делают при более распространенном в современном мире методе кровопускания — заборе крови для анализов. Испробовавшие лечебное кровопускание в Индии утверждают, что оно работает лучше западной медицины, а врачи-кровопускатели вторят Гиппократу и Галену: для избавления от болезни нужно слить плохую кровь.
Елизавета Ивтушок
Библиография