Почему молочные смеси для вскармливания детей бойкотируют уже полвека
В 1981 году ВОЗ принял Международный кодекс маркетинга молочных смесей, а через 10 лет еще и учредил неделю грудного вскармливания, которая занимает первую четверть каждого августа. Организация сделала это, чтобы наконец хоть как-то стабилизировать ситуацию в войне между активистами и производителями молочных смесей для детей. N + 1 рассказывает, как одна фотография развязала этот конфликт и изменила подход к вскармливанию детей — и разбирается, что не так с искусственными смесями.
«На обложке этого номера помещена фотография могилы №19232. Это могила замбийского ребенка. Мать поставила на нее бутылочку для кормления и пустую жестянку из-под сухого молока. Они символизируют смерть, наступившую невзирая на попытки матери сделать все возможное для своего ребенка. Мать не знает, что именно они стали главной причиной смерти ее ребенка».
Так начинается статья, опубликованная полвека назад в журнале The New Internationalist. Через год британские активисты издают брошюру «Убийца детей» (Baby killer), в которой обвиняют швейцарскую корпорацию «Нестле» (Nestle) в том, что их маркетинг уносит жизни тысяч детей в странах третьего мира — начинается война, которая не закончена и по сей день.
Начало 70-х. В Белом доме Никсон, в Кремле Брежнев, во Вьетнаме война, в моде клеш и молочные смеси для детского питания. Продавцы последних встречали своих клиентов прямо в роддомах — каждая вторая медсестра подрабатывала на производителей молочных смесей, поэтому первым делом рассказывали молодым матерям о всех прелестях искусственного вскармливания и зачастую отправляла домой уже с пробным набором — бутылочкой и жестяной банкой молочной смеси. Не считалось зазорным и «сливать» адреса рожениц рекламным агентам, чтобы те нагрянули к молодым родителям на дом.
На билбордах в обнимку с жестянками сухого молока сидели красивые дети, а по стенам больниц и поликлиник висели информационные бюллетени о пользе молочных смесей для ребенка. Причем наиболее часто такие вещи встречались в странах третьего мира (в том числе и в Замбии), где у матерей и так хватало проблем: антисанитария, отсутствие чистой воды и порой элементарных бытовых удобств. Реклама молочных смесей обещала сделать ребенка здоровым и счастливым. Число детей, вскормленных заменителями грудного молока, стремительно росло.
«Прогрессивная» часть света не отставала. До того как молочные смеси пришли в бедные страны, они захватили Америку и Европу. К началу 70-х годов более 75 процентов американских младенцев питались молочными смесями. Рекламные лозунги и тут говорили о том, что заменитель грудного молока во много раз полезнее настоящего грудного молока и что именно благодаря молочной смеси ребенок вырастет здоровым и счастливым. При этом репутация грудного вскармливания падала.
Искусственное вскармливание, возможно, существует так же долго, как и грудное. Во многих мифах, легендах и сказаниях разных народов мира часто встречаются сцены вскармливания младенцев животными. Коза Амалтея кормит своим молоком младенца Зевса, волчица — Ромула и Рема, а притчи Соломона сулят тому, кто хорошо следит за своей паствой «много козьего молока тебе и твоей семье, и служанки твои будут здоровы».
Легенды легендами, но профессия кормилицы — женщины, которая могла вскормить чужого ребенка — была очень востребована в древнем мире. В Древнем Риме существовала контрактная система между кормилицами и семьями высшего сословия: женщина выкармливала «ненужного» семье ребенка, после чего он продавался в рабство. К здоровью кормилиц предъявлялись высокие требования, регламентировались их быт и компетентность. Существовал даже тест на качество: молоко кормилицы проходило его, если после нанесения его капли на ноготь оно не скатывалось быстро при вращении пальца. К XIX веку в Европе труд кормилиц оформился в высокооплачиваемую и защищенную целым рядом законов профессию.
По данным историков медицины грудное молоко стало признаваться эталоном питания младенцев начиная уже с XVIII века, однако вопрос о его замене оставался открытым. В 1775 году французский врач Альфонс ле Рой (Alphonse Le Roy) открыл в городе Экс первый в мире приют для вскармливания брошенных и зараженных сифилисом младенцев — детей прикладывали прямо к козьему вымени. Позже такие приюты стали открываться повсеместно, а козье молоко стало основным заменителем женского, не только по медицинским, но и экономическим соображениям: содержать козу было намного дешевле, чем корову или ослицу.
В 1838 году немецкий ученый Иоганн Симон описал различия химического состава женского и коровьего молока. Автор обнаружил более высокое содержание белка и более низкое содержание углеводов в коровьем молоке по сравнению с женским молоком. Поэтому, чтобы приблизить состав коровьего молока к женскому молоку, многие доктора того времени рекомендовали разводить коровье молоко водой и добавлять сливки и сахар.
Спустя 18 лет Гейл Борден запатентовал технологию конденсации цельного молока для долгосрочного хранения, изобретя таким образом основу для сгущенки. Спустя два года он уже открывает первый завод, через 20 лет появляется сгущенка и в России, а русский профессор Жук в своей энциклопедии описывает способ приготовления такого молока для кормления новорожденных детей: часть концентрированного молока на 6-12 частей воды.
У такого детского питания были преимущества по сравнению со вскармливанием животным молоком: среди детей снизилось число инфекций, передаваемых от животных, и пищевых отравлений. Вплоть до середины XX века такое молоко признавалось золотым стандартом для детей первого года жизни, которые не получали грудного молока.
Дальнейший прогресс привел к появлению в начале XX века еще одного продукта — сухого коровьего молока. В 1867 году швейцарский коммерсант, химик и изобретатель Генри Нестле создал свою смесь для младенцев «Nestlе’s Infant Food», содержавшую солод, сухое коровье молоко, сахар и пшеничную муку. Смесь Нестле копировала уже существовавшее тогда «Идеальное питание» Юстуса фон Либиха, только вместо гидрокарбоната калия Нестле добавлял в нее сахар. С этого момента разные компании ежегодно выпускали новые смеси, улучшая технологию их производств. Вскоре на рынок выходят кисломолочные, обогащенные железом и витамином D смеси, смеси на основе козьего молока и сои, а в 1942-м появляется первая в мире гидролизованная молочная смесь (в ней белки коровьего молока уже расщеплены) — сейчас такими кормят детей с аллергией на белки коровьего молока.
Еще задолго до публикации статьи в The New Internationalist, в конце XIX века, ученые отмечали увеличение смертности детей, находящихся на искусственном вскармливании, в летний период. Как выяснится позднее, дети умирали от пищевых отравлений и инфекций, которые развивались после употребления разведенной молочной смеси, быстро портящейся в жаркую погоду. Такая ситуация сохранялась в бедных странах вплоть до второй половины двадцатого столетия. Она же будет описываться в брошюре «Baby Killer», авторы которой обвинят «Нестле» в смерти детей в странах третьего мира из-за активного использования их смесей в антисанитарных условиях. Столь большой спрос на детское молоко авторы связывают с маркетинговыми усилиями индустрии.
Инициативная группа развивающихся стран выпускает эту брошюру в Швейцарии с заголовком «Нестле убивает детей». Компания подает в суд за клевету: два года судебных разбирательств, символический штраф Инициативной группе за публикацию недостоверного заголовка, а компании — предупреждение с рекомендацией изменить их маркетинговую политику. По словам судьи, опубликованным в журнале TIME, она свои методы рекламы «должна принципиально изменить». Приговор, как и судебный процесс вызвал широчайший общественный резонанс: по его поводу высказывается даже ООН, назвав неуместным предложение родильницам кормить своих детей искусственным молоком, и породил другие суды — в США, например, подключаются к делу католики: иски к местным производителям подает американское отделение группы «Сестры крови Христовой» (Sisters of Precious Blood).
В следующем, 77-м году, Папуа-Новая Гвинея запретила рекламу бутылочек для кормления и начала отпускать бутылочки и соски строго по рецепту врача. В этом же году Коалиция против распространения смесей для детского питания инициировала бойкот «Нестле» по причине ее неэтичного маркетинга. За год этот бойкот охватил США, Канаду, Австралию и Новую Зеландию. Люди выходили на улицу с призывами не покупать любую продукцию компании, а у властей требовали введения более жестких законодательных норм в области рекламы заменителей грудного молока. Компания защищается, обвиняя своих критиков в отсутствии доказательств вреда ее продукции.
В 1979 году разрозненные активисты с подачи ЮНИСЕФ объединяются в Международную сеть для действий в области детского питания (IBFAN) и сразу же заявляют, что реклама молочной смеси как чего-то, что лучше грудного вскармливания, привела к проблемам со здоровьем и смертности среди младенцев в бедных развивающихся странах.
В первую очередь, указывала организация, это связано с недостатком чистой воды, необходимой для разведения молочной смеси, и невозможностью нормально простерилизовать бутылочку. Во-вторых, низкий уровень дохода порой заставлял матерей использовать меньше порошка молочной смеси, чтобы банки хватило на большее время. Соответственно, ребенок не получал необходимого количества питательных веществ и энергии. Апеллируют активисты и к долгосрочным эффектам на здоровье (исследования не заявляли напрямую о вреде детских смесей, лишь говоря, что у детей при таком питании наблюдаются нарушения здоровья): молочные смеси того времени (впрочем, как и сейчас) не могли обеспечить полный набор необходимых малышу макро- и микроэлементов, в них не было антител и других защитных факторов, которые передаются ребенку от матери с грудным молоком.
Судебные разбирательства, акции протеста, наработка данных о вреде искусственного вскармливания — все это привело к тому, что в 1981 году Всемирная организация здравоохранения на очередном съезде принимает резолюцию маркетинга заменителей грудного молока.
В ней ВОЗ пытается провести линию: документ признает абсолютную пользу грудного вскармливания как для ребенка, так и для матери, — и подчеркивает важную роль заменителей грудного молока для детей, не имеющих возможности питаться женским молоком. При этом организация рекомендует странам-участницам оказывать всяческую поддержку грудному вскармливанию, вплоть до принятия необходимых законов — для того, чтобы исключить для здоровых матерей выбор между грудным вскармливанием и молочной смесью, последняя должна быть решением отсутствия опции кормить ребенка грудью. Так, кодекс запрещает любую рекламу детских смесей в роддомах и поликлиниках, в том числе заявления о том, что детская смесь лучше грудного молока. Он обязывает врачей рассказывать матерям обо всех преимуществах грудного вскармливания и поддерживать матерей, которые кормят грудью. К качеству смесей предъявляются высокие стандарты: производители обязаны предоставлять научную и достоверную информацию о составе смеси и ее безопасности для детей.
В 1984 году «Нестле» согласилась выполнить требования кодекса, и бойкот был официально приостановлен. Однако в 1988 IBFAN обнаружил, что в медицинских учреждениях развивающихся стран все по-прежнему, и бойкот был возобновлен в следующем году. В 1999 году бывший работник компании опубликовал доклад, в котором утверждалось, что «Нестле» поощряет врачей продвигать свои детские смеси вместо грудного вскармливания: корпорация открестилась от обвинений, но провела собственное расследование по «следам» доклада, и назовет его «серьезным искажением фактов». Тем не менее, проблемы с обузданием своих маркетологов продолжают ее преследовать: в 2011 году китайский суд осудил шесть сотрудников компании по обвинению в подкупе персонала больницы с целью получения доступа к медицинским картам пациентов для рекламы продукции. Бойкот, объявленный еще в конце 70-х, официально не прекращен до сих пор: IBFAN все так же призывает не покупать продукцию компании и раз в два-три года публикует доклады, в которых говорится о нарушениях Кодекса.
Одна из основных проблем маркетинга заменителей грудного молока состоит в том, что производители пытаются рекламировать «исключительность» конкретной смеси, которая обещает избавить ребенка от колик или повысить его иммунитет. В Европе каждое такое заявление проверяется Европейским агентством по безопасности продуктов питания (EFSA), и если у такого заявления не обнаруживается научного подтверждения, компания не может выпускать такую смесь с такой рекламой. К тому же, если компания действительно добавила уникальное и работающее вещество, то она не должна продавать эту смесь слишком дорого, потому как у каждого родителя должна быть равная возможность купить такую смесь для своего ребенка.
В нашей стране ситуация с маркетингом детских смесей неоднозначная. По словам детского аллерголога Даниила Мунблита, доцента кафедры педиатрии и детских инфекционных болезней Клинического института детского здоровья Сеченовского университета, «в России нет законодательных актов, которые предписывали бы проверять научную доказательную базу, стоящую за заявлениями производителей молочных смесей, которые размещаются на упаковках». Они проверяются лишь в рамках антимонопольного законодательства, а Роспотребнадзор устанавливает соответствие смеси техническим регламентам, СанПинам и Codex Alimentarius — своду международных пищевых стандартов, которые устанавливают нормы содержания основных питательных веществ, органолептические свойства, пищевую ценность смеси и другие. Поэтому производитель может написать на упаковке почти все, что угодно.
Российские педиатры заявляют, что заменители грудного молока необходимы только в тех ситуациях, когда у матери снижена или даже отсутствует лактация и весь арсенал средств ее стимуляции иссяк, а также когда имеются абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию: ребенок не может питаться грудным молоком, если у него имеются наследственные заболевания обмена веществ (фенилкетонурия, алактазия и другие). Со стороны матери противопоказаний больше: это и органная недостаточность, и психические заболевания, и опасные инфекции.
Сегодня все усилия производителей направлены на приближение состава коровьего молока, на основе которого делается большинство смесей, к человеческому. По сравнению с самыми первыми смесями Нестле и фон Либиха современные заменители грудного молока стоят на несколько ступеней эволюции выше. От сухого молока с содой и пшенично-солодовой мукой производители пришли к смесям, в которых содержание белка близко к таковому в грудном молоке, соотношение сывороточных белков и казеина достигает оптимального уровня, в составе появились таурин, жирные кислоты, нуклеотиды и пребиотики. Несмотря на рассказанные выше перипетии, смеси от «Нестле» назначаются педиатрами по всему миру — их состав вполне удовлетворяет потребностям ребенка, а никаких ограничений на их назначение не наложено. Однако, по словам Мунблита, «заменить грудное молоко ни одна смесь не может, потому что воспроизвести весь состав женского молока на сегодняшний день невозможно технологически. К тому же состав грудного молока до конца не изучен».
Немного терминологии
Все проблемы начинаются тогда, когда мать с сохраненной лактацией решает все равно кормить своего ребенка смесью — например, из-за нехватки времени или простого нежелания. Кормить грудью не так уж и удобно, да и, в общем-то, непривычно — конечно, намного проще, понятнее и удобнее просто смешать в бутылочке порошок с водой и вручить ребенку. Так что дело тут, конечно, не только в усилиях маркетологов. Но согласиться на чужое предложение, несомненно, проще, чем принять его самому.
При этом женщина вредит в том числе и себе: мета-анализ исследований о влиянии грудного вскармливания на материнское здоровье показывает, что у женщин, которые кормят грудью своего ребенка не меньше года, снижается риск развития:
рака молочной железы — на 26 процентов,
рака яичников — на 37 процентов,
диабета второго типа — на 32 процента.
Кроме того, отказ женщины от кормления грудью в том же самом исследовании ассоциировалось с риском постродовой депрессии.
Однако главная территория споров педиатров и производителей смесей — здоровье не матерей, а детей. На стороне врачей тут статистика: риск переболеть некротизирующим энтероколитом у детей на искусственном вскармливании выше, а те, кого кормили грудью, легко переносят вирусный бронхиолит и реже страдают от диабета второго типа или ожирения. Здесь же и уже упомянутый риск пищевого отравления от попадания патогенных бактерий в бутылочку при разведении смеси.
Cамый горячий вопрос в битве за здоровье младенцев связан с аллергией. По разным данным, частота пищевой аллергии у детей первого года составляет от двух до семи с половиной процентов. При пищевой аллергии иммунная система организма начинает реагировать на некоторые компоненты пищи, как на что-то чужеродное. Такое происходит, когда из-за высокой проницаемости слизистых барьеров желудочно-кишечного тракта в кровоток попадают не полностью расщепленные вещества, на которые иммунокомпетентные клетки реагируют неадекватно: нарушаются процессы образования и соотношение различных медиаторов иммунного ответа, изменяется баланс иммуноглобулинов, нарушается фагоцитоз. Все это ведет к иммунопатологическим реакциям разных типов, которые могут проявляться по-разному: начиная от легкого зуда и отека в области рта, заканчивая тяжелой, жизнеугрожающей реакцией — анафилактическим шоком.
Белки коровьего молока возглавляют «большую восьмерку» пищевых аллергенов, которые наиболее часто вызывают у детей иммунопатологические реакции. Есть данные, что у детей, которые кормились смесями в первые три дня после рождения, впоследствии развивалась аллергия на белки коровьего молока.
В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» говорится, что клинически значимая аллергия может развиться и у детей на грудном вскармливании — за счет проникновения других пищевых белков в грудное молоко. Однако мета-анализ 13 исследований с общей выборкой более 30 тысяч детей не показал связи между грудным вскармливанием и развитием пищевой аллергии (хотя авторы и отмечают, что к этим данным следует относится с осторожностью из-за разных методологий рассмотренных исследований). Другая работа говорит о том, что концентрация пищевых белков в грудном молоке чрезвычайно мала и их уровень недостаточен для того, чтобы вызвать реакцию у большинства малышей. В общем, вопрос развития пищевой аллергии при грудном вскармливании остается открытым.
Несмотря на широкий спектр гипоаллергенных и лечебных смесей, у них есть свои недостатки: они, как правило, имеют неприятный вкус и запах и детям они не нравятся. Смеси на соевой основе, популярные в начале века при аллергии на белки коровьего молока, на сегодняшний день не применяются, потому как они также могут вызывать аллергические реакции.
ВОЗ в этом контексте предпочитает придерживаться простой позиции, утверждая, что материнское молоко — это оптимальное питание для детей первого года жизни. Оно имеет все необходимые ребенку нутриенты, которые легко усваиваются благодаря наличию в молоке ферментов и транспортных белков.
Изобретение детских молочных смесей позволило сохранить жизни не одному миллиону детей. Для матерей с а- и гипогалактией это порой единственная возможность накормить своего ребенка пищей, которая удовлетворит его потребности и будет адекватна его возможностям. У смесей есть недостатки, которые никак не позволяют назвать их полноценными заменителями грудного молока. Возможно, научный и технологический прогресс однажды поставят детскую смесь на одну ступень с грудным молоком, и тогда ВОЗ поменяет свой взгляд на детское вскармливание.