Что такое концепция «снижения вреда» и каким образом она (не) работает
Концепция «снижения вреда» в отношении людей, подверженных различным формам аддикции, в той или иной форме существует уже более тридцати лет. Почему она работает лучше, чем прямые запреты, но пока не вступила в действие повсеместно? Почему ею руководствуется даже полиция? При чем тут ремни безопасности в машинах? N + 1 рассказывает о практических и моральных сторонах борьбы за качество жизни аддиктов — и о том, как она будет развиваться в дальнейшем.
Этой статьей N + 1 продолжает проект «Когда рассеется дым», посвященный курильщикам, никотину, этическим, биохимическим и антропологическим аспектам практик курения, а также фундаментальной науке, которая связана с этим явлением — токсикологии, открытости данных и многому другому. Проект подготовлен при поддержке компании «Филип Моррис Интернэшнл» в России. Мнение авторов статей может не совпадать с позицией компании.
Концепция снижения вреда (harm reduction) возникла в конце 1980-х годов как попытка совместить заботу о здоровье конкретных индивидов и общества в целом с дестигматизацией наркопотребителей. Впоследствии этот термин распространился и на другие виды потенциально рискованного поведения — от сексуального поведения школьников до вождения в нетрезвом виде.
Позиционный документ общественной организации «Международная ассоциация снижения вреда», обладающей консультативным статусом при Экономическом и Социальном совете ООН, описывает суть концепции так: «Подход снижения вреда — это методы и программы, направленные на уменьшение негативных последствий, связанных с употреблением психоактивных веществ (включая контролируемые. — Прим. N + 1) для людей, не имеющих возможности, либо не желающих прекратить их употребление… Необходимо принять меры, чтобы предоставить возможности для сведения к минимуму рисков, связанных с употреблением психоактивных веществ, как для самих потребителей, так и для окружающих… Позволять людям умирать или страдать, когда есть возможность это предотвратить, недопустимо».
Основа принципов политики снижения вреда такова: люди не всегда могут или хотят прекратить потребление запрещенных веществ, но это не повод их стигматизировать. Ключевой задачей всегда остается презумпция заботы о незыблемости прав человека — права на наивысший достижимый уровень здоровья, на социальные услуги, труд, защиту от стигматизации и унижающего достоинство обращения. Любой вид дегуманизации наркопотребителей не защищает общественное благополучие, а только увеличивает социальное неравенство и провоцирует рост насилия.
Получилось ли массово ввести эти принципы? Пока нет: то, что для активистов выглядит как способ улучшить качество жизни людей, морализаторам кажется пропагандой асоциального поведения. Да и у самих евангелистов harm reduction есть внутренние противоречия, которые поддерживают конфликт между ними и сторонниками запретительных мер. Так как же развивалось обсуждение этого вопроса?
Еще в 70-х годах британский врач-психиатр Майкл Рассел предложил снижать вред от табакокурения. То есть не только стимулировать отказ от курения, но и заботиться о тех, кто уже курит. Например, разрабатывать методы никотин-заместительной терапии (НЗТ), развивать производство альтернативных средств доставки никотина (alternative nicotine delivery systems, ANDS).
Никотиновые пластыри, бездымный табак или электронные сигареты не могут считаться безвредными способами потребления никотина. Но еще с середины 1990-х годов в авторитетных научных журналах пишут, что НЗТ может выступать средством терапии никотиновой зависимости.
Такой рациональный подход воспроизводится во всех случаях применения концепции снижения вреда. Что он предполагает? Что надо информировать людей о всех эффектах употребления психоактивных веществ — от медицинских до экономических. Что нужно проводить профилактику, помогающую снизить риски во всех этих областях. Что надо устраивать благотворительные мероприятия, позволяющие гражданам ощутить, что они все делят ответственность за общественное благополучие. И это лишь несколько примеров.
Правда, широкой публике пока известны только такие меры, как никотин-заместительная терапия, поддерживающая терапия агонистами опиоидных рецепторов, программы обмена шприцев (она крайне важна для профилактики ряда заболеваний среди ПИНов — потребителей инъекционных наркотиков) и снижения риска передозировки опиатами.
Если все меры концепции построены на едином взгляде на проблематику, то о каком внутреннем конфликте идет речь? Ответ прост: то, что выглядит как забота о гражданах, может восприниматься в качестве политически удобного акта дисциплинирования общественного поведения.
В 2008 году философ Джон Клейниг решил суммировать и систематизировать признаки непоследовательности концепции и/или внедрения конкретных мероприятий. Его небольшая работа продемонстрировала основные «за» и «против», которыми оперировали политики, правозащитники, ученые в публичных спорах. Он отмечал, что любые дискуссии о снижении вреда, в том числе далекие от наркополитики, развиваются похожим образом и с использованием похожей риторики. Внедрение рационально обоснованных мер, повышающих безопасность людей, порождает панические ожидания.
В 1960-80-х годах повсеместно распространилось требование обязательно использовать ремни безопасности в автомобилях. Как пишет Клейниг, некоторые критики тогда всерьез полагали, что из-за этого водители начнут вести себя на дорогах более рискованно, так как будут считать, что ремень делает их неуязвимыми. Сегодня критики программ обмена шприцев точно так же опасаются, что эта мера в большей степени поощряет употребление наркотических веществ.
Автор ставит и другой диагноз: если продвигать программы harm reduction только как нравственно необходимую деятельность, это не сработает, потому что нет четкого ответа на вопрос, кто субъект, а кто объект воздействия. Чьи проблемы надо решать: тех, чье поведение общество считает «асоциальным», — или остальных, которых нужно беречь от опасностей, исходящих от первой группы? О ком должно заботиться общество в первую очередь: о курильщиках, наркопотребителей и алкоголиках — или о «нормальных» и «здоровых» индивидах?
Согласно наблюдениям Клейнига, представления о социально «спорном» поведении постоянно умножаются: разговоры о практиках, опасных для здоровья членов общества, постепенно превращаются в дискуссии о поведении, нежелательном для общественного благополучия.
В результате в разряд тех, чьи привычки должны контролироваться методами «снижения вреда», нередко попадают не только вышеперечисленные группы, но и игроманы, и бездомные. В итоге забота о безопасности оборачивается тотальной дискриминацией. А попытки деления по принципу «все равны, но некоторые равнее» утверждают в качестве основы сосуществования не столько толерантную категорию «safe space», сколько идею существования какой-то суверенной «нормы», минимальное отклонение от которой представляет угрозу для окружающих.
Попытки обнаружить более глубокие корни противоречивости концепции приводят к анализу того, как сторонники программ снижения вреда говорят об их пользе. Как выясняется, одни считают «правильным» то, что дает рационально постигаемый «хороший» результат, а для других важно делать то, что соответствует их «хорошим» намерениям, выраженным в «правильных» ценностях.
Некоторые исследователи, например социолог Хелен Кин, настаивают, что любые высказывания в поддержку программ должны быть лишены апелляции к моральным нормам. Как утверждает Кин по результатам наблюдения за достижениями программ «harm reduction/harm minimization» в Австралии, адвокаты этих мер только проигрывают, если начинают рассуждать в духе «аддикты — тоже люди, они все — чьи-то отцы и матери, сыновья и дочери».
В ответ на это можно услышать абсолютно дегуманизирующие высказывания в адрес аддиктов. Или наткнуться на адептов абстиненции, настаивающих: «единственный способ уменьшить риски курения для здоровья — это отказ от курения». А еще существует опасность столкнуться с последователями «political romanticism» — теми, кто, сравнивая идеалы абсолютной свободы и реальные достижения программ, видит в последних лишь ограничение воли граждан. И у них есть сильные аргументы.
Национальные системы здравоохранения могут использовать разные меры, чтобы снизить вред от курения, но зачастую предпочитают ограничиваться экономическим давлением на курильщиков, лишать их репрезентации (вспомним о запрете демонстрации курения в фильмах), в конечном счете патологизировать и маргинализировать их. Так что в итоге романтики могут оказаться бóльшими защитниками автономии граждан, чем прагматично настроенные борцы против социальной несправедливости.
Джон Клейниг, напротив, полагает, что любая риторика должна быть обращена к моральному обязательству каждого человека нести ответственность за коллективное благополучие. Конечно, можно строить программы снижения вреда вокруг подсчетов выгод от их применения. Но тогда окажется, что программы внедряются не из гуманизма, а после анализа экономических издержек и потерь в результате того или иного общественного поведения.
Так, спонсировать программы обмена шприцев или регулярные медицинские обследования секс-работников дешевле, чем сдерживать эпидемию СПИДа или гепатита C. А отстаивать производство никотиновых жвачек, пластырей и вовсе выгодно — некоторые из них внесены в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ.
Такой подход может быть успешен на макроуровне государства, но на микроуровне скорее работают меры, объединяющие институциональную поддержку с низовыми инициативами, проявлением моральной ответственности перед другими. Например, с деятельностью аутрич-работников, способных оказывать помощь закрытым социальным группам. В ситуации, когда наркополитика построена не на гуманном отношении к гражданам, а государство предпочитает применять запретительные меры, именно уличные «социальные работники» могут оказаться основными проводниками политики снижения вреда.
Сегодня «harm reduction» программы часто построены на совмещении принципов моральной поддержки и признаваемой в качестве нормы защиты прав человека. Как писали авторы профильного журнала «Harm Reduction Journal» в 2017 году, американская полиция уже несколько лет работает над тем, чтобы внедрить такие меры исправления нарушителей из числа наркопотребителей, которые не связаны с уголовным преследованием (программа LEAD, Law Enforcement Assisted Diversion).
Если даже в пределах силовых структур возникает требование толерантного отношения к людям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, значит, и концепция снижения вреда меняется. Она перестает отделять «опасных аддиктов» от «нормальных» людей, а вместо этого становится системой чуткого реагирования на потребности тех, кто не всегда может побеспокоиться о собственном безопасном существовании.
Пожалуй, самой большой проблемой существующих «harm reduction» политик служит удаленность конкретных кампаний от опыта членов стигматизированных групп, которым общество хочет «помогать». Для того чтобы с этим справиться, эксперты анализируют мнение тех, на кого эта помощь направлена. Таким образом можно оценить не только эффективность принятых мер, но и вернуть представителям «затронутых сообществ» право голоса и включить их в борьбу за соблюдение прав человека.
Фэй Деннис, социолог из колледжа Голдсмитс (Лондонский университет), опубликовала несколько статей по материалам своих бесед с наркопотребителями. В одной из них ее респонденты свидетельствовали: употребление психоактивных веществ позволяет им чувствовать себя «нормальными». В другой они обращали внимание на то, что манипуляции, считающиеся ключевыми для наркопотребления, на самом деле оказываются способом выжить. Так что бороться стоит в том числе и с причинами, по которым людям нужно прибегать к таким методам.
Как скептично замечает Хелен Кин, это означает бороться с самой современной биополитикой. Именно властные агенты называют какие-то действия «опасными» и «запретными», а каких-то людей — «аддиктами» и «больными». Именно они создают схемы «лечений» и «протоколы», унижающие индивидов. И они же определяют, где заканчивает «(суб)культурная специфика» и начинается «общественный вред».
Так что те, кто планирует развивать концепцию снижения вреда, должны искать решения, позволяющие меньшинствам не только снять с себя стигму, но и сохранить доступ к собственной субъектности.
Возможно, медикализация и социализация как прагматические меры способны подогнать человека под контекстуальное понимание «нормального». Но о коллективной безопасности можно будет говорить только тогда, когда снижение вреда не будет сводиться к одному лекалу и не будет сопровождаться моральной катастрофой, из-за которой субъект не сможет жить в согласии со своими практиками получения удовольствия от жизни. Пластмассовый мир не должен победить.
Данная статья не является рекламной и преследует социально значимые цели предупреждения потенциальных потребителей табачных изделий о вреде, наносимом потреблением табака, и просвещения населения и информирования его о вреде потребления табака и вредном воздействии табачного дыма на окружающих (в соответствии со ст. 15 ФЗ РФ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»).