Откуда в Москве малярия и где в России можно заболеть лихорадкой Западного Нила? Как глобальное потепление влияет на распространение боррелиоза? Ландшафтный эпидемиолог Варвара Миронова рассказывает о природно-очаговых болезнях, вспышках инфекционных заболеваний и связи изменений климата и очагов болезней. Это подкаст Terra Cognita, который делается при поддержке Русского географического общества.
Медицинская география — она же ландшафтная эпидемиология — изучает очаги и распространение инфекционных, паразитарных болезней. Представление о очагах болезней возникло еще в начале XX века, когда эпидемиолог Даниил Заболотный изучал монгольских сусликов и сделал предположение, что чума циркулирует в природных ландшафтах. Потом открыли энцефалит, другие природно-очаговые заболевания, а академик Евгений Павловский сформулировал теорию, что природный очаг — это ландшафт, в котором сосуществуют популяции возбудителя, хозяина (носителя болезни) и переносчика. Может летать сколько угодно малярийных комаров, но если рядом нет человека с малярийным плазмодием в крови, очага не будет.
Сейчас мы знаем, что может быть по-другому, и переносчик нужен не всегда. Например, у геморрагической лихорадки с почечным синдромом есть только носитель. Есть сапронозы — например, столбняк, тоже природно-очаговая болезнь, но резервуар у него — почва. То есть природный очаг это широкое понятие, для каждой болезни это своя экосистема, в которой существует возбудитель болезни.
Есть болезни, которыми можно заразиться только в очаге — например, клещевой энцефалит. Вспышка энцефалита возможна лишь в редких случаях — если сырое молоко от зараженной козы выпьет сразу много людей. Похожая история с трихинеллёзом: если зараженного кабана или медведя ели все гости на свадьбе, то вспышка будет, но обычно это точечные истории. Другие болезни легко выплескиваются за пределы очага. Например, грипп. Его природный очаг расположен в Восточном Китае, но он передается от человека к человеку. После выхода из очага природный носитель больше не нужен, и грипп легко распространяется. Аналогичная история произошла с коронавирусом.
Причины, почему одни вспышки становятся пандемией, а другие остаются локальными, могут быть как естественными (механизмы передачи, летальность и так далее), так и социальными. В 2014-2015 годах в Африке была серьезная вспышка лихорадки Эбола. Болезнь хорошо исследовали, нашли нулевого пациента — им оказался маленький мальчик, который играл с дохлой летучей мышью, нашли гнездо этих мышей, обследовали всю деревню, описали механизм перехода (эту историю мы упоминали в материале «Дары любви»). Эбола очень контагиозная, но не передается воздушно-капельным путем, как коронавирус. Причины вспышки были социальными: недоверие медицине, вера в шаманов и знахарей, обычай целовать покойника. Но тогда очень быстро спохватились, привлекли западных специалистов, приняли жесткие эпидемиологические меры, все контакты очень хорошо отслеживались. Все случаи за пределами Африки сразу купировались.
Сейчас малярия человека — это не одна болезнь, а четыре: трехдневная, тропическая, овале и четырехдневная. Сейчас еще говорят про пятый вид, обезьянью малярию из юго-восточной Азии, но она очень редко поражает человека — за всю историю может быть несколько сотен случаев, а открыта она почти сто лет назад.
Возбудители малярии это облигатные паразиты, в основном кровепаразиты, и они очень видоспецифичны: у мышей свои, у обезьян свои, у человека свои. У овале ареал разорван — довольно много в Африке, есть в Новой Гвинее, но она редко выходит за пределы очагов, в такие дебри мало кто заезжает. Четырехдневная малярия стала очень редкой, обычно два-три случая в год. Остальные два вида действительно важны для здравоохранения. В мире 240-250 миллионов случаев заражения малярией в год, смертность — 200-300 тысяч в год.
Малярия климатозависима. Для того чтобы в комаре развился паразит, нужна определенная сумма температур, сумма тепла, которую паразит накапливает. Для тропической малярии пороговая температура, ниже которой паразит развиваться в комаре не может — 18 градусов Цельсия, для трехдневной 17. Общая сумма тепла выше порога, которая должна накопиться для тропической малярии, составляет 111 градусов, для трехдневной — 105.
Основной ареал тропической малярии находится в Африке, но есть очаги и в Индии, Индокитае, восточном и юго-восточном Китае, в Южной Америке. Была она и в России: в начале ХХ века она встречалась до юга Архангельской области и была на первом месте среди всех инфекционных болезней (на втором месте был сифилис, на третьем — туберкулез). У нее было много народных названий: лихорадка, лихоманка, трясца и другие. Заразиться ей можно было в центре Москвы. Чудовищная вспышка была в 30-х годах прошлого века на лесоповале Сольвычегодска и окрестностей. Сюда свозили раскулаченных людей с Кубани, с Украины, северного Казахстана. Это продолжалось несколько теплых лет, малярией тогда заразились десятки тысяч переселенцев.
После Второй мировой появилось два мощных средства борьбы с болезнью — ДДТ и новое синтезированное лекарство хлорохин. Из умеренных широт малярию выбили почти полностью, в Южной Америке сильно сократили. В Индии благодаря этому «освобождению» начался демографический бум. В Африке ничего сделать не смогли — она оттуда происходит и сильно интегрирована в природные системы.
Тропическая малярия из Африки не воспринимается нашими комарами. Поэтому даже когда человек завозит ее сюда, он не может стать причиной заражения других людей. А вот трехдневная малярия прекрасно приспособлена для передачи у нас, поэтому каждый случай завоза потенциально опасен. Серьезная вспышка была в Московском регионе в начале 2000-х годов: малярию завезли иммигранты из Таджикистана, а паразиты созрели в комарах за несколько жарких летних недель в Москве. Это говорит о том, что всегда важно быть наготове.
Сейчас малярия — тяжелая, потенциально смертельная, но на 100 процентов излечиваемая болезнь. В России с ней две проблемы — поздняя диагностика и отсутствие зарегистрированных препаратов для лечения тропической малярии. В Африке в любой бакалейной лавке вы всегда найдете современный препарат от малярии, а у нас есть старый лариам, который не всем показан и есть побочные эффекты. В России каждый год четыре-пять смертей от тропической малярии. В 2020 году было несколько таких случаев, завезенных из Танзании. Это не так много, но их вообще не должно быть.
Избежать заражения малярией и другими тропическими болезнями можно, если во время путешествий использовать репелленты, строго соблюдать правила гигиены. Перед поездкой очень важно прочитать рекомендации эпидемиологов по конкретной стране, узнать, с какими возбудителями вы можете встретиться, какие прививки нужно делать.
Глобальные изменения климата неизбежно меняют условия распространения природно-очаговых болезней. Во-первых, рост температур создает все более благоприятные условия для развития паразитов. Это справедливо и для малярии, и для многих других болезней. Например, в России есть природные очаги лихорадки Западного Нила — они испокон веков существовали на Нижней Волге и нижнем Дону, сейчас болезнь пошла на север, описаны случаи передачи даже в Липецкой области.
Второй сюжет, связанный с изменениями климата, это расширение ареалов носителей. Например, сейчас на север продвигаются иксодовые клещи, а мы можем ожидать, что вмести с ними двигаются энцефалит и боррелиоз. Меняются условия зимовок многих резервуарных животных, они более активно размножаются. В Америке есть белоногий хомячок, самый главный резервуар болезни Лайма. Его численность выросла, он далеко продвинулся на север, появился в южной Канаде, вместе с ним двинулись клещи и болезнь.
Третий сюжет связан с выходом некоторых видов за границы своего ареала. Самый яркий пример - азиатский тигровый комар. Он жил в юго-восточной Азии и был вторичным переносчиком лихорадки Денге. Он очень легко размножается, делает это в кружке с водой или брошенной консервной банке. С некоторых пор он приспособился к удобной экологической нише — старым отработанным покрышкам, где собирается вода. Эти покрышки утилизируют далеко не везде, а потому часто перевозят по миру к местам переработки. С ними комар распространился по всему миру, а изменения климата обеспечили ему условия для выживания. Сначала он появился на Гавайях, потом в Европе, добрался до Индонезии, встречается у нас в Краснодарском крае. Оказалось, что в новых местах он легко включается в перенос вирусов, которых на родине не было. В их числе энефаломиелит в Америке, африканские лихорадки Зика и Чикунгунья.