Пятитомная «История частной жизни» — всеобъемлющее исследование, созданное в 1980-е годы группой французских, британских и американских ученых под руководством прославленных историков из Школы «Анналов» — Филиппа Арьеса и Жоржа Дюби. Выходящий в издательстве Новое литературное обозрение пятый и заключительный том серии «От I Мировой войны до конца XX века» описывает радикальные перемены в устройстве частной жизни: дегуманизацию человека, сексуальную революцию, трансформацию религии, появление интернета — и многое другое. N + 1 публикует фрагмент одной из глав, рассказывающий о переменах в медицинской практике и появлении врачей-специалистов во Франции, а также о дилеммах психиатрии.
Болезни вчерашнего дня
Французы не только хорошеют, но и становятся все более здоровыми. Зельдин [британский историк и философ Теодор Зельдин — прим. N + 1] утверждает, что в межвоенный период каждый десятый — то есть примерно 4 миллиона человек — болел сифилисом и каждый год 140 000 от него умирали. По этой причине рождалось по 40 000 мертвых младенцев в год. Гонорея наступала, и созданная в 1924 году Национальная лига против опасности венерических заболеваний не смогла сдержать ее натиска из-за отсутствия эффективного лечения. Туберкулез достиг такого размаха, что государство, вмешиваясь в частную жизнь, потребовало сообщать о выявленных случаях заболевания, умножило количество диспансеров, сформировало отряды санинструкторов и открыло школы патронажных медсестер. Социальный контроль больных облегчался урбанизацией. Десятки тысяч людей ежегодно умирали от того, что называли не совсем понятными терминами «инфекционные болезни» или «тяжелый грипп». Действия властей были небесполезными: после 1929 года не было больше заболеваний тифом; эпидемия кори 1930–1931 годов была локализована; множество вновь открытых санаториев в значительной степени сократили количество заболевших туберкулезом, однако полностью искоренен он не был. Чем большее распространение имели болезни, тем более они скрывались: сифилис и гонорея держались в секрете, а о том, что у соседа туберкулез, часто узнавали по тому, что он уезжал в санаторий. Физическая боль считалась делом житейским, к ней не относились как к провалу медицины. В те годы принимали гораздо меньше обезболивающих таблеток, чем в наши дни, и как-то приспосабливались к бессоннице, не прибегая к снотворному. I Мировая война была бы другой, если бы не привычка солдат к боли.
От семейного доктора к врачу общей практики
В начале века во Франции было около 18 000 врачей, а к началу II Мировой войны их количество удвоилось. Наравне с душеприказчиком, горничной и нотариусом — и иногда ревниво конкурируя с ними, — семейный доктор был посвящен «в тайну». Воспоминания и мемуары врачей, натуралистические романы, претендующие на то, что были написаны «с натуры», дают нам понять со всей очевидностью, что в начале века «врач, лечащий тело, являлся также и врачевателем душ, соединяющим нити семейной истории в неделимое социальное и эмоциональное целое». В XIX веке врачи обслуживали не столько больного, сколько всю семью. Редко принимая у себя в кабинете (только в самых бедных кварталах больные приходят «на консультацию»), они ходят к пациенту на дом, в точности как парикмахер, педикюрша, портниха. «Врачи знали дома и жизнь своих пациентов изнутри, знали их тайны, проблемы, чувства», — пишет Франсин Мюель-Дрейфюс. И далее: «Врач видит все сразу, он восприимчив к происходящему, потому что знает все: место семьи в обществе, ее невзгоды и амбиции, ее „ситуацию“, как говорится, а также ее интимные проблемы, разочарования, заботы, любовь, художественный вкус и отвращение к жизни. Шепоты и крики… Участие изнутри в жизни семьи, знание тел членов семьи (именно он принимает роды, делает мелкие операции, лечит заболевших на дому и присутствует у смертного одра), отслеживание жизни семьи от поколения к поколению — все это составляет основную тему мемуаров врачей XIX века». Больной тогда назывался пациентом (от латинского patior — страждущий), а не клиентом, который платит за услуги. Раз в год семейный доктор получал «гонорар» — у этого слова положительная коннотация, в нем звучит «отрицание финансового, коммерческого аспекта деятельности врача». В отдельных регионах, по-видимому, обычай требовал, чтобы врач не получал того, что ему причитается, до смерти пациента, как будто это была его доля наследства. Когда же появляются врачи-специалисты, они считаются коммерсантами, потому что требуют немедленной оплаты. В своих воспоминаниях доктор Ш.-Ф. Перрон возмущается подобной торговой практикой. «Врач, — пишет он, — принадлежит семье <…>. Специалист не видит ничего вокруг. Он как знаменитый торговец антиквариатом, которого пригласили оценить золотой или серебряный семейный реликварий и которому нет дела до пепла, который в нем хранится, или до воспоминаний, с ним связанных» («О профессиональной честности»). Семейный доктор исчез, его заменил врач общей практики, который признает, что часто сталкивается с функциональными психосоматическими расстройствами, лечение которых требует знания, в какой среде живет больной. Если больной вызывает ночью неотложку, дежурный врач, который, возможно, будет всю ночь разъезжать по вызовам, либо назначает лечение, если исход кажется ему благоприятным, либо же звонит собрату-специалисту или вызывает сантранспорт и отправляет его в больницу. «Это платная консультация. Врач имеет дело с индивидом, а не с семьей <…>. Лечение при этом начинается с нуля, с рассказа больного о симптомах» (Ф. Мюель-Дрейфюс).
Врач-специалист
Эра врачей-специалистов начинается в 1920-е годы, которые до этого времени «представляли собой лишь оттенки на палитре общей медицины». Стали появляться новые разновидности медицинской практики: быстрый рост количества специалистов; технизация методов диагностики и контроля, что вызывает необходимость обращаться в лабораторию или госпитализировать больного, вести исследования и развивать фармацевтическую промышленность, проводить больничные реформы, вводить новые виды охраны здоровья и т. п. По последним данным, в 1980 году был 201 врач на 100 000 населения против 128 в 1970-м; за эти десять лет ежегодный рост количества специалистов составил 5,7%; 20,8% из них — психиатры, 11,1% — анестезиологи-реаниматологи, 9,1% — акушеры-гинекологи, 9% — дерматовенерологи, 8,2% — кардиологи. В то же десятилетие (1970–1980) в больницах общего профиля продолжительность пребывания увеличивалась на 12,3% в год. Разве не рискованно ставить диагноз только на основании симптомов и не принимать во внимание условия жизни больного, которые могут дать немаловажную информацию? Доктор Норбер Бенсаид утверждает, что некоторые специалисты отказываются выслушивать пациента, «поскольку больной не является специалистом в медицине, и поэтому его слова не имеют значения». И о чем думает врач — специалист или терапевт, врач общего профиля, подсчитывая по вечерам количество проведенных «процедур» и полученных за них денег? Пациент стал клиентом. Не рискует ли врач превратиться в коммерсанта, которого больше волнуют собственные доходы, чем то, что стесняется рассказать о себе больной?
Онтологическая или социогенетическая этиология
Мы не будем здесь рассматривать историю описания психических заболеваний. Ограничимся напоминанием, что она знакомит не только с фрагментом истории науки, но и с ее подоплекой. В этиологии душевных болезней с начала XIX века нарастает доля социальных причин (в убыток онтологическим); дело доходит до антипсихиатрии, которая в 1960-е годы становится «доминирующей идеологией», сегодня оспаривающейся. О болезнях начинают говорить тогда, когда для них появляется лечение: о туберкулезе — с 1940-х годов, с момента открытия ауреомицина, о раке — в настоящее время. Возможно потому, что в психотерапии не наблюдается почти никаких изменений, душевные болезни всегда скрываются. С тех пор как христианство придало «смысл истории» — направление и значение, по словам блаженного Августина, — объявление второго пришествия означает, что жизнь прожита не впустую. К этой драматической концепции истории (что-то происходит, в то время как, согласно Фукидиду, Пелопоннесская война будет длиться вечно) современный человек приспосабливается очень легко. Какой бы ни была система мышления, антропоморфной или иной, главенство цикличности невыносимо для современников технического прогресса, усвоивших кумулятивный взгляд на историю. В нынешних условиях медицина не в состоянии лечить психические болезни, и это напоминает человеку о его неспособности контролировать свой дух. Кроме того, лечение соматических заболеваний базируется на доказательствах: рентген, эхография, сканирование, МРТ позволяют обнаружить злокачественную опухоль, увидеть ее, оценить перспективы ее развития. Психотерапия основана на сомнительных свидетельствах — словах больного. Как известно, Антуан Бейль нашел «свое» доказательство, установив в 1822 году, что общий паралич возникает из-за патологических изменений в коре головного мозга и подкорке, вызванных сифилисом. Но что произошло с тех пор? Эмиль Крепелин посвятил свою жизнь поиску анатомических причин раннего слабоумия, психоза, на эндогенной природе которого он не переставал настаивать. Он ничего не нашел… но настаивать продолжал.
Сомнения психиатра
В отсутствие клинических доказательств психиатр балансирует между наследственностью и средой, вечными антагонистами. Имеют ли самоубийства, происходящие в каждом поколении в семьях из группы риска, генетическую природу или же миметическую, подражательную? Учет всех возможных причин невроза требует того, чтобы знания психиатра выходили далеко за пределы его «специализации». Кто может этим похвастаться? Следует ли давать больному полную картину его шизофрении, показывать ему будущее, ритм которого будет отмеряться периодическими госпитализациями? Или назвать его болезнь всего лишь «депрессией» — словом, не имеющим точного клинического смысла, однако социально приемлемым, допустимым? Сравнивая варианты лечения, касающиеся не только больного, но и его семьи, врач может соблазниться наиболее простым выбором лечения — медикаментозным, что позволит держать больного дома. Но это ставит вопросы этического характера, сравнимые с теми, что поднимает эвтаназия. Каковы риски заражения, особенно если в семье есть еще кто-то «уязвимый»? Это предстоит оценить именно психиатру. Однако сможет ли семья смириться с этим, не распадется ли она, не будет ли для нее непосильным грузом присутствие человека в депрессии или страдающего какой-либо манией? А если будет выбрана госпитализация, не будут ли близкие испытывать чувство вины, додумывать, что на самом деле за желанием помочь страждущему скрывается стремление к собственному спокойствию? Упрятанный в психушку или нет, именно душевнобольной нарушает правила и в конечном счете оказывается в гиперрегламентированном мире тюремного типа. Мы начинаем беспокоиться за собственную идентичность: не оказывается ли душевнобольной человек «иногда» прав и что является порогом нормальности? Не способный к общению, он демонстрирует нам нашу собственную неспособность к общению, потому что мы не можем ни понять его, ни ответить. Его продолжающийся психоз доказывает несостоятельность науки, если только ученые не решают заняться более «раскрученными» в средствах массовой информации направлениями — например, проблемой СПИДа. И надо же — какая наглость! — сумасшедший не умирает от своего безумия. Его отношения с нормой вписываются в метафору поэта Жюля Сюпервьеля: «Человек в море тянет руку вверх и кричит: „На помощь!“ И эхо отвечает: „Что вы имеете в виду?“» Однако сумасшедший не тонет, и нимфа Эхо, как мы знаем, может лишь повторять.
Полностью читайте:
История частной жизни: под общ. ред. Ф. Арьеса и Ж. Дюби. Т. 5: От I Мировой войны до конца XX века; под ред. А. Про и Ж. Венсана / Софи Боди-Жандро, Реми Лево, Кристина Орфали, Антуан Про, Доминик Шнаппер, Перрин Симон-Наум, Жерар Венсан; пер. с фр. О. Панайотти. — М.: Новое литературное обозрение, 2019. — 688 с.