18 июня 2010 года комиссия Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration) единогласно проголосовала против сертификации препарата флибансерин. Спустя пять лет – 6 июня 2015 года та же комиссия одобрила его в качестве нового лекарства (голоса разделились – 18 за и 6 против). А 18 августа 2015 года флибансерин под коммерческим название Addyi был официально допущен на американский рынок. Во всех мировых СМИ тут же началось бурное обсуждение препарата, и с легкой руки прессы (возможно, не без влияния маркетологов фармацевтической компании Sprout Pharmaceuticals) «чудодейственное» средство окрестили «виагрой для женщин».
Addyi позиционируется своими производителями как средство для усиления полового влечения у женщин в доклимактерический период. История выхода этого препарата на рынок интересна по трем причинам: во-первых, до сих пор в полной мере неизвестно, оказывает ли флибансерин какой-либо физиологический эффект на сексуальное возбуждение женщин. Наиболее подробный обзор всех проведенных исследований, содержащий общую схему действия препарата, был опубликован Стивеном Сталем (Stephen Stahl) в 2011 году в The Journal of Sexual Medicine, уже после первых слушаний в USFDA. В целом, механизм действия Addyi не отличается от некоторых известных антидепрессантов (подробнее см. ниже), например, агомелатина («Вальдоксана»).
Вторая причина – флибансерин является одним из немногих препаратов (а возможно и единственным), который был рекомендован FDA исключительно на основании самоотчетов испытуемых об их сексуальном желании и субъективной самооценке уровня сексуального удовлетворения. При этом преимущество над контрольной группой, принимавшей плацебо, составило всего лишь около 10 процентов!
Третья причина – Addyi стал не просто одним из многих лекарственных средств, он превратился в символ и инструмент борьбы феминисток за свои права. Наибольшую поддержку при лоббировании препарата фармацевтической компании Sprout Pharmaceuticals оказало феминистское движение за равенство женщин в области лечения сексуальных дисфункций Even The Score («Сравнять счет»). Активисты движения выступили с критикой FDA, заявив, что последние одобрили уже немало средств для лечения эректильной дисфункции у мужчин и ни одного подобного препарата для женщин.
Но давайте по порядку. Впервые флибансерин был синтезирован в 1995 году фармакологом Франко Борсини (Franco Borsini) в исследовательском подразделении фармацевтической кампании «Бёрингер Ингельхайм» (Boehringer Ingelheim) в Милане (Италия) как экспериментальный антидепрессант. Тем не менее, клинические испытания показали, что хотя препарат действительно способен регулировать выработку нейромедиаторов – значимых результатов в терапии депрессии он не приносит. Однако он улучшал настроение, особенно у женщин. Дополнительно, в одном из исследований было обнаружено предположительное влияние флибансерина на сексуальное поведение. Женщины–испытуемые среди множества других тестов также заполняли опросник «Аризонская шкала сексуальной функции» (Arizona Sexual Experience Scale). Выяснилось, что употреблявшие флибансерин имеют по нему более высокие баллы и гораздо чаще испытывают сексуальное желание, получают сексуальное удовлетворение и выше оценивают его интенсивность.
Эти результаты привели к широкой программе исследований флибансерина как стимулятора либидо. Она стартовала в 2008 году, однако использовала противоречивую методологию – женщины, принимавшие препарат, вели подробные дневники, где субъективно оценивали свой уровень сексуального влечения. Итоги этой работы были дважды отклонены FDA, так как они не были признаны статистически достоверными.
Разочаровавшись после очередного отказа FDA в перспективе нового лекарства Boehringer Ingelheim продала права на него в 2011 году Sprout Pharmaceuticals, которая, сейчас, после долгожданного одобрения Addyi, тут же получила предложение от крупнейшего фармацевтического концерна Valeant Pharmaceuticals International, Inc. о поглощении. Сделка оценивается в 1 миллиард долларов.
Что же предприняла Sprout Pharmaceuticals? Для начала они изменили методологию исследований. Их ученые, в отличие от представителей Boehringer Ingelheim отказались от попыток подвести нейрофизиологическое основание под наблюдаемые эффекты препарата, а сконцентрировались на доказательстве их как таковых. Женщины из экспериментальной (принимавшей Addyi) и контрольной (получавшей плацебо) групп каждые 28 дней заполняли опросник «Индекс женской сексуальной функции» (Female Sexual Function Index), где отвечали на вопросы об испытанном за прошедшее время сексуальном опыте и оценивали свое сексуальное желание по пятибалльной шкале. Дополнительно они отмечали количество принесших удовлетворение половых актов и уровень негативного стресса (дистресса) от низкого либидо.
Результаты получились довольно неоднозначные. Так, перед началом исследования у женщин в среднем было 2,7 доставивших удовлетворение половых актов за 28 дней. У принимавших плацебо этот уровень возрос до 3,7, а у употреблявших Addyi до 4,5. Увеличение сексуального желания и уменьшение дистресса от низкого либидо отметили только чуть больше 10 процентов женщин из экспериментальной группы. Однако, по непонятным причинам, эти новые данные убедили большинство экспертов в комиссии. Возможно, не последнюю роль в смене их позиции сыграла поддержка препарата феминистским движением.
Важно отметить, что женская сексуальность (как, впрочем, и мужская) – это довольно сложный многоуровневый феномен. Он включает в себя психологические, физиологические и средовые факторы. Известно, что депрессивные реакции (в данном случае мы не говорим о депрессии как психическом заболевании), подавленное настроение, сильный стресс, перегрузки и прочее – ведут к снижению, а то и полной утрате сексуального влечения. Ранее врачи боролись с этими проблемами путем купирования стресса, повышения общего тонуса организма и приемом отдельных психотропных препаратов.
В то же время, такие препараты как виагра, направлены на преодоление дисфункций, связанных с невозможностью сексуального акта как такового. А у женщин эректильной дисфункции просто нет. Ее аналогом может считаться недостаточность генитальной реакции, связанная со слабым увлажнением (проблема давно решается при помощи лубрикантов) и женский вагинизм (может быть обусловлен как физиологическими, так и психологическими причинами). Однако новый препарат не предполагает лечение такого рода дисфункций, поэтому называть его при продвижении «женской виагрой» - это оксюморон.
Что касается воздействия на химию мозга, то Addyi является полным агонистом 5-НТ1А серотонинового рецептора и антагонистом 5-HT2A серотонинового рецептора. Как показали опыты на крысах, флибансерин активирует рецепторы в префронтальной коре головного мозга, уменьшая уровень серотонина и увеличивая количество нейромедиаторов дофамина и норадреналина. Похожий механизм действия и у антидепрессанта агомелатина, клинический эффект которого у большинства психиатров сомнений не вызывает. Так нужно ли продвигать более слабый препарат такого же рода, но под видом усилителя либидо, прикрываясь знаменами равенства мужчин и женщин в области лечения сексуальных патологий? Может быть дело не в равенстве, а скорее в миллиардной сумме сделки с Valeant?
Корреспондент Forbes метко отметила, что, возможно, женщинам «предлагают слабый афродизиак с сильными и опасными побочными эффектами» (напомним, что Addyi нередко вызывал головокружение, сонливость, тошноту и обмороки). А ряд ученых считает, что одобрение флибансерина создает опасный прецедент сертифицирования бесполезных лекарств, тем более что FDA имеет репутацию очень консервативного ведомства, которое мало что одобряет. Появление Addyi имеет и важные социальные последствия, так как конструирует новые представления о норме в области сексуального влечения у женщин, причем занимаются этим не сами женщины, а представители фарминдустрии.