Успеть за 10 лет

Сегодня, 1 декабря, Всемирный день борьбы со СПИДом, учрежденный ВОЗ в 1988 году для повышения осведомленности об эпидемии и как день памяти ее жертв. Впервые болезнь была диагностирована больше 30 лет назад — в 1982 году, но до сих пор ни вакцины, ни метода полного излечения от ВИЧ-инфекции не существует. Каждый год новые люди заражаются вирусом, и хотя благодаря усилиям ученых, врачей и организаций по борьбе с ВИЧ в среднем в мире темпы эпидемии в последние годы идут на убыль, в России они нарастают. Генассамблея ООН в июне 2016 года приняла резолюцию, в которой поставлена цель — к 2030 году положить конец эпидемии, а к 2020 году поставить распространение инфекции под контроль. Для этого была сформулирована программа «90-90-90»: это означает, что к 2020 году как минимум 90 процентов инфицированных должны будут знать о своем диагнозе, как минимум 90 процентов из них — получать антиретровирусную терапию и как минимум 90 процентов из них — иметь недетектируемую вирусную нагрузку. Редакция N + 1 попыталась разобраться, насколько эти цели близки сегодня и что ученые делают для того, чтобы остановить эпидемию.

Согласно данным ВОЗ на 2016 год, около 36,7 миллиона людей были ВИЧ-инфицированы и из них 1,8 миллиона заболели в этот год. В статье, опубликованной в специальном выпуске журнала PLOS Medicine, посвященном теме ВИЧ и СПИД, ученые отмечают, что за прошедшее десятилетие был достигнут значительный прогресс в борьбе с эпидемией. В частности, около 19,5 миллиона ВИЧ-инфицированных получают антиретровирусную терапию, что позволило существенно снизить смертность от этой инфекции. Однако до сих пор от СПИДа в среднем умирает около миллиона людей в год.

Появится ли вакцина?

Тема вакцины от ВИЧ-инфекций всегда вызывала массу споров. Одни ученые считали, что разработка вакцины от ВИЧ в принципе невозможна, так как он, с одной стороны, слишком похож на привычные организму эндогенные ретротранспозоны, которые в большом количестве содержатся в геноме, а с другой стороны, наоборот, весьма разнообразен и имеет множество штаммов, поэтому попытки вызова иммунного ответа лишь ослабили бы организм, усилив в итоге инфекцию. Другие ученые были не согласны с этой теорией и полагали, что разработка вакцины возможна.

В 1999 году в журнале The New England Journal of Medicine впервые был описан случай излечения от ВИЧ пациента, оставшегося анонимным (его называют «берлинский пациент»). В 1996 году ему поставили диагноз острой ВИЧ-инфекции, и лечащий врач Хайко Йессен сразу же назначил ему необычную комбинированную терапию — диданозин, индинавир и гидроксимочевину (не одобренную FDA, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, для лечения ВИЧ). После нескольких перерывов в лечении пациент прекратил предписанную терапию полностью. Количество вирусов в крови у него снизилось до неопределяемого уровня и выше не поднималось. В 2014 году в том же журнале, однако, было высказано предположение, что пациент был нон-прогрессором и ранняя терапия не была настоящей причиной его «излечения».

Второй описанный случай (традиционно этого пациента тоже называют «берлинским») — история болезни Тимоти Брауна, который считается первым человеком, по-настоящему излечившимся от ВИЧ. ВИЧ-инфекция у него была обнаружена в 1995 году в возрасте 29 лет. Он лечился от лейкоза, и в ходе очередной пересадки донорских стволовых клеток было принято решение подыскать клетки с мутацией в гене рецептора CCR5, которые невосприимчивы к ВИЧ. Из 13 миллионов потенциальных доноров были отобраны 232, которые подходили по типу ткани, и 61-ый из протестированных вариантов оказался несущим нужную мутацию в гене CCR5. В результате, хотя пациент и прекратил прием антиретровирусных препаратов, количество вирусов в крови у него оставалось неопределяемым, а иммунный статус — относительно высоким. В газете Wall Street Journal тогда вышла статья под заголовком «Большое спасибо, номер 61». Пациент до сих пор живет в Сан-Франциско.

К сожалению, подобных случаев исцеления с помощью пересадки стволовых клеток зарегистрировано больше не было. В ходе недавней очередной попытки подавления ВИЧ подобным образом у пациента удалось добиться ремиссии на 288 дней, после чего количество вирусной РНК в его крови вновь возросло. Помимо пересадки чужих клеток, ученые также разрабатывают методы генного редактирования, позволяющие избавлять геном от вирусных генов (прочесть об этом вы можете в нашем материале, а здесь можно узнать о соответствующих экспериментах с грызунами). Кроме того, постоянно идут разработки новых антител против ВИЧ, тоже приносящие определенные успехи.

В 2009 году в Таиланде на 16 тысячах добровольцев была испытана разработанная американскими иммунологами вакцина RV144, которая позволяла в некоторых случаях предотвращать ВИЧ-инфекцию. Для этого ученые использовали птичий вирус Сanarypox, который способен проникать в лимфоциты, но не убивает их. В него были встроены фрагменты ВИЧ. Такие вирусы стимулируют выработку специфических антител IgG, которые связываются с ними и активируют иммунный ответ. В Таиланде уровень ВИЧ-инфицированных среди населения высок, и инфекция в основном передается половым путем (а не за счет, например, повторного использования шприцов), поэтому уровень сопутствующих заболеваний у заразившихся ВИЧ в среднем ниже, чем в других странах. В итоге из половины участников, получивших плацебо, в течение года заболели 74 человека, а из другой половины участников, получивших вакцину — 51. Показатель снизился всего на 31,2 процента, но и такой успех считался значимым.

Как не бросить терапию

Антиретровирусная терапия, вовремя начатая и впоследствии не брошенная пациентом, работает очень эффективно. Если без лечения после заражения ВИЧ пациенты в среднем проживают 9-11 лет, то вовремя проведенная и поддерживаемая терапия продлевает срок жизни ВИЧ-инфицированных людей до 70-80 лет. Несмотря на все социальные, финансовые и юридические трудности, к 2020 году планируется охватить терапией 30 миллионов нуждающихся в ней пациентов. Ученые говорят, что несмотря на огромные масштабы предстоящей работы, у них есть основания полагать, что их цель достижима.

В одном из исследований, опубликованном в PLOS Medicine, биологи из Йельского университета рассказывают об африканском проекте, в ходе которого они исследовали историю лечения 40 тысяч пациентов. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, проживают более двух третей всех ВИЧ-инфицированных людей в мире. На 2015 год более 11 миллионов из них получали антиретровирусную терапию. При этом многие люди, сначала появлявшиеся в клинике, позже бросали терапию, хотя она требуется пациенту в течение всей жизни. Задачей ученых было проследить, изменилась ли картина на данный момент, с расширением программы по борьбе с ВИЧ в этом регионе. Выяснилось, что за те два года, что проводилось исследование, около 25,1 процента пациентов выбыли из программы лечения. Чаще всего уходили мужчины, люди до 30 лет и беременные женщины, а также те, чей уровень CD4+ лимфоцитов в крови составлял менее 350 клеток на миллилитр (напомним, что норма составляет 1200, а СПИД возникает при уровне ниже 200). Три процента пациентов умерли вскоре после этого. Однако хорошей новостью является то, что около трети пациентов, которые считались «окончательно прервавшими лечение», на самом деле потом возвращались к лечению, зачастую в других клиниках или анонимно, поэтому оценки количества отказавшихся от терапии людей оказались завышены.

В рамках другого исследования ученые проанализировали выборки цисгендерных мужчин (то есть людей, родившихся мужчинами и не менявших пол), вступающих в половую связь с другими мужчинами, и трансгендерных женщин из восьми африканских стран. Выяснилось, что трансгендерные женщины существенно чаще подвергаются насилию, имеют депрессивные симптомы и прерывают отношения со своей семьей, а также имеют незащищенные половые связи. ВИЧ-инфицированными оказались 25 процентов из них, тогда как для мужчин этот показатель составил 14 процентов. Модель, учитывающая возраст, депрессивное состояние, социальную и юридическую стигматизацию, склонность к незащищенным половым связям и подверженность насилию, показала, что в среднем риск заражения ВИЧ у трансгендерных женщин в 2,2 раза выше, чем у мужчин, практикующих однополые связи. Ученые подчеркивают необходимость учитывать гендерные аспекты и связанные с ними социальные факторы в программах по борьбе с ВИЧ.

Ученые из Колумбийского университета проанализировали данные из клиник Свазиленда и выяснили, что комбинированная стратегия, включавшая в себя такие методы взаимодействия с пациентами, как тестирование уровня CD4+ клеток в крови при приеме пациентов, ускоренная антиретровирусная терапия, напоминание о необходимости посещения клиники через мобильные телефоны, программа просвещения населения и материальные (не денежные) средства поощрения для участников программ по борьбе с ВИЧ, повышают общую эффективность терапии в полтора раза по сравнению со стандартными методиками. Во многом это оказалось связано с тем, что при подобном комбинированном подходе пациенты реже прерывают лечение.

ВИЧ-инфекция, как мы уже говорили, часто способствует развитию сопутствующих заболеваний. Уэльские и австралийские ученые провели широкомасштабное исследование ВИЧ-инфицированных больных разных национальностей и подтвердили теорию о повышении у них риска одновременного развития разных сопутствующих заболеваний. В частности, выяснилось, что люди с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний почти в шесть раз более подвержены хроническим почечным заболеваниям. Ученые считают, что данные риски в дальнейших исследованиях нужно оценивать совместно.

В Калифорнийском университете в Сан-Франциско были описаны два случая, когда ВИЧ-инфицированные люди принимали профилактический антиретровирусный препарат спустя 10-12 дней после инфекции (которая не была выявлена на тот момент), то есть невольно начали делать это намного раньше, чем обычные пациенты. После определения инфекции оба пациента проходили антиретровирусную терапию с применением четырех разных стандартных препаратов. Избавить пациентов от вируса полностью не удалось, однако ученые получили новые данные об эффективности подобной сверхранней терапии. В частности, они отметили, что в ходе терапии вирусная РНК у одного из пациентов не детектировалось вообще, а у второго пациента содержалась на очень низком уровне.

При заражении клетками первого пациента у одной из 10 лабораторных мышей появлялись вирусные частицы в крови, но в крайне незначительных количествах; в случае со вторым пациентом заразились три из восьми мышей. Второй пациент через некоторое время отказался от антиретровирусной терапии, и спустя семь месяцев количество вирусной РНК в его крови увеличилось с 36 копий на миллилитр до 60 тысяч копий. Ученые рассчитали, что подобная сверхранняя терапия теоретически может избавить от необходимости проходить дальнейшее лечение около одного процента пациентов (продлив ремиссию на всю жизнь), но остальные по-прежнему будут нуждаться в лечении. Однако крайне низкие уровни зараженных клеток в крови пациентов позволяют надеяться, что периоды ремиссии между курсами терапии у большинства таких пациентов будут гораздо более длительными, чем у пациентов, начавших терапию позже.

В Уганде было проведен интересный социальный эксперимент, в ходе которого ученые сравнивали, насколько часто работницы секс-индустрии сами приходят в клинику, чтобы пройти тест на ВИЧ, по сравнению со схемой, в ходе которой им либо выдавались индивидуальные тесты для самостоятельного анализа, либо купоны, которые можно было обменять на подобный же тест в клинике. Выяснилось, что такая схема работает гораздо лучше, и за счет нее значительно большее число человек проходили тесты. Ученые отмечают, что возможность самостоятельно провести тест может оказать существенное влияние на взгляды населения на сами эти тесты как таковые.

ВИЧ в России

В России с внедрением превентивных мер по борьбе с ВИЧ, по мнению ученых, все обстоит пока что не слишком хорошо. В особенности это касается людей, употребляющих наркотики, и мужчин, вступающих в половые связи с другими мужчинами, — для сокращения рисков в этих группах не проводится практически никаких кампаний. Авторы исследования под руководством Криса Байрера отмечают, что в России очень плохо поставлено просвещение населения по поводу рисков заражения ВИЧ, и именно это обусловливает постоянный рост неутешительных показателей. При этом Россия — лидер среди стран Европы по относительному количеству ВИЧ-инфицированных. В 2017 году, по оценкам ученых, их число достигло 1,16 миллиона, причем прирост за год составил 5 процентов, а в некоторые периоды между 2011 и 2016 годами этот прирост достигал 10 процентов. Наиболее часто заболевание встречается у российских мужчин в возрасте 30–39 лет.

Руководитель Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский на пресс-конференции в «Интерфаксе» сообщил, что среди россиян, у которых в 2017 году впервые был выявлен ВИЧ, половина заразились при гетеросексуальных контактах, 2,3 процента — при гомосексуальных, и 46,1 процента — при употреблении наркотиков. Еще почти полтора процента инфицированных — дети, рожденные от матерей с ВИЧ.
За 10 месяцев текущего года зарегистрировано 12 случаев с подозрением на заражение ВИЧ при оказании медицинской помощи. Кроме того, было зарегистрировано 12 случаев заражения ВИЧ в местах лишения свободы при использовании нестерильного инструментария в немедицинских целях. Антиретровирусную терапию получали 328138 пациентов (включая больных, находящихся в местах лишениях свободы), из них в 2017 году терапию прервали 21903 пациента.
В 2017 году охват лечением в Российской Федерации составил 35,5 процента от числа живущих с диагнозом «ВИЧ-инфекция». Среди состоящих на диспансерном наблюдении (709 тысяч человек) антиретровирусной терапией было охвачено 46,3 процента больных. Больше всего новых случаев ВИЧ-инфекции выявлено в Кемеровской области (174,5 новых случая на 100 тысяч человек), Иркутской (134,0) и Свердловской областях (128,1). Затем следуют Владимирская область (124,6) и Пермский край (115,3), в Новосибирской области этот показатель составляет 115,1 случая на 100 тысяч человек. Наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионами в настоящее время являются Иркутская область, где зарегистрировано 1738,2 жителя с ВИЧ на 100 тысяч населения (то есть 1,738 процента населения области живут с ВИЧ), Свердловская область (1704,3) и Кемеровская область (1630,7), затем следуют Самарская, Тюменская и Оренбургская области.
Ранее региональный директор по Восточной Европе и Азии Объединенной программы ООН по ВИЧ и СПИД Виней Салдана заявил, что в России зафиксирован беспрецедентно высокий уровень распространения ВИЧ среди самого трудоспособного населения — около 2 процентов среди 30–39-летних жителей России являются носителями вируса.
Салдана отметил, что это «очень важная подсказка всем нам о том, что в реальности количество людей с ВИЧ-инфекцией еще больше, потому что не все прошли тест на ВИЧ-инфекцию и не все инфицированные, к сожалению, уже знают, что живут с ВИЧ-инфекцией. Второй момент, который очень настораживает, — это доступ к лечению». По его словам, предстоит еще огромная работа по моделированию и внедрению технологий ВИЧ-тестирования и лечения ВИЧ-инфекции в России. В ООН рассчитывают, что правительство Российской Федерации выполнит взятые на себя обязательства.

Анна Казнадзей